臨床路徑在B族鏈球菌感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦中的應(yīng)用研究

張 晨，陳淑芳，邱 駿，周 蒨

·論著·

臨床路徑在B族鏈球菌感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦中的應(yīng)用研究

張 晨，陳淑芳，邱 駿，周 蒨*

目的 評價臨床路徑在B族鏈球菌(GBS)感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果。方法 回顧性選擇2011年6月—2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院診斷為GBS感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦311例。2011年6月—2014年6月為臨床路徑試點階段，產(chǎn)婦知情后未選擇臨床路徑管理(對照組)；2014年7月—2015年12月為臨床路徑實施階段，產(chǎn)婦知情后選擇臨床路徑管理(路徑組)。比較兩組年齡、產(chǎn)次、胎膜早破到分娩時間、陰指檢查次數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩情況、抗生素使用情況、引產(chǎn)情況、住院費用、住院天數(shù)以及產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率。結(jié)果 對照組和路徑組年齡、產(chǎn)次、胎膜早破到分娩時間、陰指檢查次數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩率、抗生素使用率和引產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組住院費用中位數(shù)為4 964.7元，高于路徑組的4 336.7元(u=-3.100，P=0.002)；兩組住院天數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=-0.960，P=0.336)。對照組產(chǎn)婦感染發(fā)生率為7.7%，高于路徑組的2.4%(χ2=4.104，P=0.043)；兩組新生兒感染、新生兒高膽紅素血癥、Apgar評分<7分發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.143、0.041、0.164，P=0.708、0.840、0.694)。結(jié)論 GBS感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦通過臨床路徑管理后，對降低住院費用、產(chǎn)婦感染率均有積極作用。

胎膜早破；臨床路徑；B族溶血性鏈球菌

張晨，陳淑芳，邱駿，等.臨床路徑在B族鏈球菌感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(21)：2609-2612.[www.chinagp.net]

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臨床路徑是由醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)及指南為基礎(chǔ)針對某個病種或手術(shù)建立的一套標準化的診療模式，以期規(guī)范診療行為、減少變異、降低成本和提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。國外胎膜早破的發(fā)生率為5.0%～15.0%，國內(nèi)為2.7%～7.0%，是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥[2]。B族鏈球菌(GBS)是圍生期感染的首要致病菌之一，帶菌率高達20.0%～26.0%[3]。GBS一方面通過感染胎膜，使胎膜局部張力下降；另一方面可以引起絨毛膜羊膜炎，使胎膜水腫變性，加之細菌代謝產(chǎn)物協(xié)同作用，進而促進胎膜早破的發(fā)生[4]。為規(guī)范GBS感染合并足月胎膜早破治療流程，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合自身診療經(jīng)驗，制訂出一套適合GBS感染合并足月胎膜早破的臨床路徑，以規(guī)范其診療行為、提高診療質(zhì)量并降低診療成本。本研究通過比較臨床路徑實施前后GBS感染合并足月胎膜早破的治療效果，探索臨床路徑的應(yīng)用價值，并進一步細化和完善臨床路徑工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 利用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院信息系統(tǒng)，根據(jù)納入標準和排除標準(見圖1)，回顧性選擇2011年6月—2015年12月診斷為 GBS感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦311例。2011年6月—2014年6月為臨床路徑試點階段，產(chǎn)婦知情后未選擇臨床路徑管理(對照組)；2014年7月—2015年12月為臨床路徑實施階段，產(chǎn)婦知情后選擇臨床路徑管理(路徑組)。

路徑組納入標準：(1)第一診斷必須符合國際疾病分類編碼第10版(ICD-10)：伴Z37胎膜早破疾病編碼[5]；(2)無陰道分娩禁忌證；(3)確診感染GBS；(4)產(chǎn)婦同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施。對照組納入標準：(1)符合路徑組納入標準；(2)產(chǎn)婦自愿選擇傳統(tǒng)治療流程。

1.2 研究方法 所有產(chǎn)婦孕早期均在本院建卡并接受產(chǎn)檢，孕35～37周時行GBS檢測，診斷為GBS感染合并足月胎膜早破后立即收住院治療。對照組按照傳統(tǒng)的胎膜早破醫(yī)療模式進行常規(guī)治療，醫(yī)生醫(yī)囑及護理計劃、時間、步驟等不做統(tǒng)一規(guī)范，根據(jù)產(chǎn)婦病情決定。路徑組按照標準住院流程和妊娠足月胎膜早破行陰道分娩臨床路徑表單完成診治，標準住院天數(shù)為4～6 d，孕38周后給予標準化抗感染治療，對青霉素?zé)o過敏史的產(chǎn)婦給予首劑500萬 U青霉素G靜脈注射，然后250萬U/4～6 h，直至分娩。對青霉素過敏產(chǎn)婦，給予克林霉素靜脈注射900 mg/8 h直至分娩。醫(yī)生根據(jù)診療服務(wù)完成情況填寫好臨床路徑表和變異記錄表；護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成日常護理工作。以上工作完成后，醫(yī)生及相關(guān)護理人員簽名，臨床路徑管理人員定期上報匯總數(shù)據(jù)，住院期間和出院時充分告知產(chǎn)婦診療流程和評估診療效果。

1.3 觀察指標 兩組產(chǎn)婦的觀察起點均為診斷為GBS感染合并足月胎膜早破，終點為分娩后產(chǎn)婦及新生兒體溫正常，無感染臨床表現(xiàn)。對比分析兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、胎膜早破到分娩時間、陰指檢查次數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩情況、抗生素使用情況、引產(chǎn)情況、住院費用、住院天數(shù)以及產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦納入流程及一般資料比較 本研究共選擇418例GBS感染合并胎膜早破產(chǎn)婦，排除未足月(<37周)分娩產(chǎn)婦20例、羊水Ⅱ度或Ⅲ度污染產(chǎn)婦10例、破膜時可疑宮腔感染產(chǎn)婦3例、血性羊水(胎盤邊緣血竇破裂)產(chǎn)婦2例，存在其他引產(chǎn)禁忌證產(chǎn)婦72例，最終納入對照組183例、路徑組128例(見圖1)。對照組和路徑組年齡、產(chǎn)次、胎膜早破到分娩時間、陰指檢查次數(shù)、鎮(zhèn)痛分娩率、抗生素使用率和引產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2 住院費用和住院天數(shù)比較 對照組住院費用高于路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院天數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局比較 路徑組產(chǎn)婦感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、新生兒感染、新生兒高膽紅素血癥、Apgar評分<7分發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

GBS感染合并足月胎膜早破會增加產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染風(fēng)險并影響新生兒出生結(jié)局[6]。目前國內(nèi)對GBS感染合并足月胎膜早破診治沒有統(tǒng)一標準，而美國疾病預(yù)防和控制中心指南(2010)指出，對孕35～37周的產(chǎn)婦進行篩查，GBS感染者盡早使用抗生素進行預(yù)防性治療，能夠降低胎膜早破發(fā)生風(fēng)險和新生兒疾病負擔(dān)[7]。因此通過臨床路徑合理規(guī)范診療方案，及早預(yù)防與治療對降低GBS感染合并胎膜早破產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

3.1 對住院費用的影響 臨床路徑是針對醫(yī)療費用及診療規(guī)范遵循循證醫(yī)學(xué)推出的標準化的治療方案及護理流程，實施臨床路徑干預(yù)對加強胎膜早破產(chǎn)婦健康教育及治療干預(yù)有非常重要的意義[8]。相關(guān)研究表明，實施臨床路徑可以有效控制住院費用的增長，降低檢查費、均次藥費，減少平均住院天數(shù)、醫(yī)囑和治療用藥遺漏現(xiàn)象，用藥更加規(guī)范[9-10]。但目前國內(nèi)尚未形成完整的臨床路徑醫(yī)療管理理論體系，且進入臨床路徑的病種多以國家發(fā)布的臨床路徑表單為主，病種單一。本研究依據(jù)本院制定的GBS感染合并足月胎膜早破臨床路徑標準開展診療，結(jié)果顯示路徑組較對照組住院費用降低，分析原因為路徑組產(chǎn)婦醫(yī)囑和診療流程均統(tǒng)一規(guī)范，特別是抗生素使用方面，避免了不必要的使用，而對照組可能由于醫(yī)生診療方式不同，醫(yī)囑有所差異，同時受到床位使用率、周轉(zhuǎn)率等因素變動的影響，費用有所升高。

3.2 對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響 本研究路徑組產(chǎn)婦感染發(fā)生率低于對照組，分析這一結(jié)果與本院臨床路徑采取的一系列措施有關(guān)，首先，路徑組的產(chǎn)婦由醫(yī)務(wù)人員告知相關(guān)事項，使其了解進入臨床路徑的意義和臨床路徑的治療計劃，提高知情率；加強GBS感染的危害告知，使產(chǎn)婦對自身疾病有充分認識，因此醫(yī)囑的遵從性及自身的防范意識也相應(yīng)提高，有助于降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率；其次臨床路徑是標準化的診療和護理方案，由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性增強，減少了治療過程中的人為誤差。

注：GBS=B族鏈球菌

圖1 本研究流程圖

Figure 1 The flow diagram of this study

表2 對照組與路徑組住院費用和住院天數(shù)比較〔M(Q25，Q75)〕

Table 2 Comparison of hospitalization expenses and days between the two groups

組別例數(shù)住院費用(元)住院天數(shù)(d)對照組1834964.7(3420.4,7129.9)4.8(4.0,5.6)路徑組1284336.7(3085.7,5817.0)4.3(3.9,5.4)u值-3.100-0.960P值0.0020.336

表3 對照組和路徑組產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the maternal and neonatal adverse outcomes rate between the two groups

組別例數(shù)產(chǎn)婦感染絨毛膜羊膜炎產(chǎn)褥感染新生兒感染新生兒高膽紅素血癥Apgar評分<7分對照組18314(7.7)a11(6.0)5(2.7)7(3.8)8(4.4)4(2.2)路徑組1283(2.4)2(1.6)1(0.8)6(4.7)5(3.9)2(1.6)χ2值4.1043.7210.6620.1430.0410.164P值0.0430.0540.4170.7080.8400.694

注：a對照組2例為絨毛膜羊膜炎合并產(chǎn)褥感染

3.3 對新生兒結(jié)局影響 國內(nèi)研究表明，圍生期GBS感染產(chǎn)婦相對于正常產(chǎn)婦會增加其新生兒肺炎和新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險，但新生兒胎窘、早產(chǎn)發(fā)生率無明顯差異[11]。本研究表明，對照組和路徑組新生兒感染發(fā)生率間無明顯差異，這可能是由于研究對象均為GBS感染產(chǎn)婦，常規(guī)使用抗生素進行預(yù)防性治療，因此新生兒整體感染發(fā)生率均較低。

總之，本研究通過制訂和實施臨床路徑，以標準化的診療方案為基礎(chǔ)，加強特定GBS感染產(chǎn)婦的監(jiān)測，將臨床診療內(nèi)容落實到產(chǎn)婦住院的每一時間段，對產(chǎn)婦進行動態(tài)監(jiān)測，及時掌握孕產(chǎn)婦的感染跡象并給予處理，降低了孕產(chǎn)婦的感染率；通過控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療用藥降低住院費用，從而提高醫(yī)療質(zhì)量及產(chǎn)婦滿意度。

作者貢獻：張晨進行文章撰寫和數(shù)據(jù)統(tǒng)計；陳淑芳進行課題質(zhì)量控制和設(shè)計；邱駿對研究進行質(zhì)控管理；周蒨對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Clinical Pathway Management Applied to the Vaginal Delivery for Puerperants with Group B Streptococcal Infection and Term Premature Rupture of Membranes

ZHANGChen,CHENShu-fang,QIUJun,ZHOUQian*

DepartmentofMedicalMatters,InternationalPeaceMaternity&ChildHealthHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200030,China

*Correspondingauthor:ZHOUQian,Attendingphysician;E-mail：13916681426@163.com

Objective To evaluate the effect of clinical pathway management applied to the vaginal delivery for puerperants with group B streptococcal(GBS) infection and term premature rupture of membranes(TPROM).Methods The enrolled participants were 311 hospitalized puerperants who were diagnosed with GBS and TPROM in International Peace Maternity & Child Health Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from June 2011 to December 2015.Among them,those who were admitted between June 2011 and June 2014(clinical pathway management was implemented initiatively in the hospital in this period) and did not choose clinical pathway management after having been informed were assigned to the control group,and those who were admitted between July 2014 and December 2015(clinical pathway management was formally implemented in the hospital in this period) and chosen clinical pathway management after having been informed were assigned to the clinical pathway group.Comparison age, parity,period between premature rupture of membranes and start of delivery, times of manual examination of the vaginal, analgesia delivery, the use of antibiotics, abortion, hospitalization expenses and length of stay, maternal and neonatal adverse outcomes incidence between the two groups.Results There were no significant differences between the two groups in terms of age,parity,period between premature rupture of membranes and start of delivery,times of manual examination of the vagina,rate of using analgesics for delivery,proportion of using antibiotics between the period of after 38 weeks of gestation and start of delivery,and induction rate(P>0.05).The median value of hospitalization expenses in the control group was much higher than that in the clinical pathway group(￥4 964.7 vs. ￥4 336.7,u=-3.100,P=0.002)，two groups had no differences in length of stay(u=-0.960，P=0.336).The control group had significantly higher maternal infection rate than the clinical pathway group(7.7% vs.2.4%，χ2=4.104,P=0.043).However,when it comes to the rate of neonatal infection,ratio of neonatal hyperbilirubinemia,and proportion of neonates with Apgar scores less than 7,no such differences were detected(χ2=0.143，0.041，0.164，P=0.708，0.840，0.694).Conclusion Clinical pathway management has active effect on the puerperants with GBS infection combined with TPROM in respect to decreasing the hospitalization expenses and reducing the maternal infection rate.

Fetal membranes,premature rupture；Critical pathways；Group B streptococcus

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生計生政策研究課題項目(自選類)(2016HP029)

R 714.433

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y03

2017-01-25；

2017-04-25)

200030 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院醫(yī)務(wù)科

*通信作者：周蒨，主治醫(yī)師；E-mail：13916681426@163.com