3種方案治療A族β溶血性鏈球菌致急性上呼吸道感染的最小成本分析Δ

鄭佳昳，李 娟，馮 立（1.西南大學醫院藥劑科，重慶 400715；.西南大學醫院眼耳鼻喉科，重慶400715；3.重慶市第六人民醫院藥劑科，重慶 400060）

3種方案治療A族β溶血性鏈球菌致急性上呼吸道感染的最小成本分析Δ

鄭佳昳1＊，李 娟2，馮 立3#（1.西南大學醫院藥劑科，重慶 400715；2.西南大學醫院眼耳鼻喉科，重慶400715；3.重慶市第六人民醫院藥劑科，重慶 400060）

目的：對治療A族β溶血性鏈球菌（GAS）致急性上呼吸道感染的3種方案的經濟性進行評價。方法：采用回顧性研究方法，選擇我院2014年3月－2016年3月臨床表現為急性上呼吸道感染且用咽拭子試驗分離出GAS呈陽性的患者71例，按用藥方法不同分為A組（16例）、B組（30例）和C組（25例）。A、B、C組患者分別采用一次性肌內注射芐星青霉素（120萬U）、口服青霉素V鉀（約0.5 g，q8 h，療程10 d）、口服阿莫西林舒巴坦匹酯（1.0 g，bid，療程10 d）3種治療方案，觀察臨床療效及細菌清除情況，并對3種方案進行經濟學評價。結果：3組患者的治愈率分別為87.50%、90.00%、92.00%，細菌清除率分別為88.24%、87.88%、92.59%，差異均無統計學意義（P＞0.05），故采用最小成本分析法進行藥物經濟學評價。3種方案的成本分別為237.79、279.49、400.40元，其中C方案的治愈率和細菌清除率最高，但成本也最高。敏感度分析結果與最小成本分析結果一致。結論：對于明確病原性細菌為GAS所致的反復發作的上呼吸道感染且有誘發風濕熱風險的患者，肌內注射芐星青霉素可作為首選治療方案；對于不愿接受注射用青霉素治療且能保證用藥時間的患者，可選擇口服青霉素V鉀；對于普通青霉素治療效果不佳的患者，可選擇口服阿莫西林舒巴坦匹酯。

A族β溶血性鏈球菌；急性上呼吸道感染；青霉素類抗菌藥物；最小成本分析；藥物經濟學

A族β溶血性鏈球菌（Group A β-hemolytic streptococcus，GAS）是致病性最強的一種鏈球菌，廣泛存在于自然界、人及動物糞便和健康人的鼻咽部，是急性呼吸道感染尤其是上呼吸道感染的主要致病菌，可引發急性咽炎和扁桃體炎，也可引起嚴重的侵襲性感染、風濕熱、風濕性心臟病和急性腎小球腎炎等[1]。因此，對GAS感染的早期診斷和對癥治療具有重要意義。近年來，西南大學醫院（以下簡稱“我院”）門、急診收治的患者中罹患上呼吸道感染的病例數均居于首位，抗菌藥物的使用比例和費用支出較高[2]。本研究以實驗室檢查確診的GAS所致的急性上呼吸道感染為模型，對3種給藥方案的成本-效果進行分析，為GAS的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 （1）臨床表現為咽痛（急性發作）、伴/不伴滲出的咽部紅斑、扁桃體腫大、軟腭瘀點、懸雍垂充血水腫、不同程度的發熱（38～40℃）。（2）采用A群溶血性鏈球菌抗原檢測試劑盒進行初篩，陽性者取雙扁桃體或后咽部分泌物進行實驗室培養呈GAS陽性；（3）患者外周靜脈血血清中抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）的滴度＞300 U/mL[3]。

1.1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準者；（2）年齡為5～65歲；（3）近期未接受過醫院治療且未自行服用抗菌藥物。

1.1.3 排除標準 （1）已接受過抗菌藥物治療者；（2）β-內酰胺類藥物過敏者；（3）妊娠或哺乳期婦女。

1.1.4 分組 采用回顧性研究方法，選擇我院2014年3月－2016年3月符合上述納排標準的急性上呼吸道感染患者71例，按用藥方法不同分為A組（16例）、B組（30例）和C組（25例）。3組患者的性別、年齡、身高、體質量、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among 3 groups

1.2 治療方法

治療方案參考美國心臟病協會風濕熱的預防與急性鏈球菌咽炎的診治意見[3]和《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]進行。A組患者一次性肌內注射注射用芐星青霉素（華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20044727，規格：120萬U/支，單價：4.79元/支）120萬U；B組患者口服青霉素V鉀片（東藥集團沈陽施德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H21023896，規格：0.236 g/片，單價：0.84元/片）約0.5 g（2片），q8 h，療程10 d；C組患者口服阿莫西林舒巴坦匹酯片[珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，批準文號：國藥準字H20010663，規格：0.5 g（阿莫西林0.25 g+舒巴坦匹酯0.25 g/片），單價：4.285元/片]1.0 g，bid，療程10 d。

1.3 療效評價方法

參考美國心臟病協會風濕熱的預防與急性鏈球菌咽炎的診治意見[3]進行療效評價——治愈：治療后癥狀、體征、實驗室檢查指標均恢復正常；好轉：治療后病情有好轉，癥狀、體征、實驗室檢查指標部分恢復正常；無效：用藥治療72 h以上病情無改善或加重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以s表示，采用方差分析；計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成本計算

在藥物經濟學中，成本是指某一特定非藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本和隱性成本，以貨幣表示具有較高的參考意義[5-6]。為避免計算數據偏差，本研究只統計直接醫療成本，未統計直接非醫療成本（如交通費、營養費、陪護費等）、間接成本（如誤工費等）和隱性成本（如忍受疾病所致的生理和精神痛苦等）[5]。本研究中的直接醫療成本包括單例患者所涉及的掛號費、材料費、檢驗費、藥費和治療費。其中，掛號費因為同一疾病相差不大，3組費用一致。3組檢驗費也相同，包括A群溶血性鏈球菌抗原檢測試劑盒109元+咽拭子采集培養費118元。A組患者涉及治療費4元（皮試、注射費各2元），B、C組患者不涉及治療費。故本研究所計算的成本為C＝C掛+C材+ C檢+C藥+C治。所有費用均以2014年3月我院收費價格計算，結果見表2。本研究時間跨度為2年，成本計算應考慮貼現問題[6]，故取8%的貼現率[7]進行計算。

表2 3組患者（單例）的成本統計結果（元）Tab 2 Cost statistics of 3 groups（single case）（yuan）

2.2 效果評價

效果是指所關注的特定藥物治療方案的臨床結果，用某種特定的治療目標或用非貨幣單位表示[6]。本研究選用臨床治愈率和細菌清除率作為效果指標。3組患者的臨床療效比較見表3。由表3可知，3組患者的治愈率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表33 組患者的臨床療效比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of clinical efficacies among 3 groups[case（%%）]

此外，多數GAS致上呼吸道感染患者經抗菌藥物治療后都有明顯的效果，GAS能被清除，只有少數患者在療程結束后仍有癥狀或癥狀復發[8]。本研究將全部患者在完成療程后再進行一次咽拭子培養，觀察用藥前后細菌清除情況。按清除、未清除、替代（培養原致病菌消失但又分離出新致病菌）3種情況進行評定，并計算細菌清除率。結果可得，3組患者的細菌清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 3組患者的細菌清除率比較Tab 4 Comparison of bacterial clearance rate among 3 groups

2.3 藥品不良反應

C組患者出現2例胃腸道不適，能耐受，故均未停藥，也未做任何處理，因而未增加其他治療費用。

2.4 最小成本分析

本研究中3種藥物治療方案的治愈率與細菌清除率均較高，且3組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明GAS對3種抗菌藥物均敏感。藥物經濟學研究中，在效果相同的情況下可采用最小成本分析法進行經濟學評價，成本較小的方案即為較佳方案[6]。從上述結果可知，A、B、C組方案的成本分別為237.79、279.49、400.40元，方案A的成本較低。

2.5 敏感度分析

在藥物經濟學研究中，由于選擇的數據具有不確定性和變化性等因素，對研究結果會造成影響，為此需進行敏感度分析，了解所分析的數據在一定范圍內變化是否會影響研究結論[6]。根據新一輪醫藥體制改革的要求，醫院藥品將取消加成，故本研究假設3組治療方案中的藥品費用下降15%；又根據本地區醫改方案中調整醫療服務費用的相關政策，將治療費用上漲50%，檢查費用中涉及人工操作的費用（如細菌培養費）增加20%，其他費用保持不變，重新計算成本（C總＝C掛+C材+C檢× 120%+C藥×85%+C治×150%），結果見表5。由表5可知，敏感度分析結果與最小成本分析結果一致，說明本研究結論可信。

表5 敏感度分析結果Tab 5 Results of sensitivity analysis

3 討論

引起上呼吸道感染的病原微生物非常多，如病毒類有流感及副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、合胞病毒、腸道病毒、皰疹病毒等；細菌類有鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血隱秘桿菌、淋病奈瑟菌等；其他還有肺炎支原體、肺炎衣原體等。其中，病原性細菌中，GAS的感染率最高（約90%）[8-9]，其并發癥風濕熱、風濕性心臟病、急性腎小球腎炎易造成嚴重后果，并使后期治療的醫療成本顯著增加。因此，早期準確診斷GAS感染是對癥治療的關鍵。

青霉素類抗菌藥物一直是抗GAS的首選藥物，國內報道GAS對青霉素類藥物的耐藥率不到10%[10]。本研究中3種藥物治療方案均選擇對GAS高度敏感的青霉素類抗菌藥物，從成本-效果分析結果來看，3種方案的治愈率和細菌清除率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且均較高，這也印證了青霉素類抗菌藥物對GAS的治療有效。但3種方案各有利弊：C方案的治愈率和細菌清除率最高，但是其治療成本也最高；A方案的治療成本最低，且其長效作用減少了用藥次數，但需注射給藥，對操作者注射技術有一定要求，且注射時局部疼痛感強，注射后需要對多數注射部位作熱敷處理以增強局部吸收，導致患者依從性不高；B、C方案屬于口服藥物治療方案，治療時間較長，即使臨床癥狀消失也還需繼續服藥一段時間以防復發，但患者的治療時間無法保證，增加了治療不徹底的風險。

綜上所述，本研究僅以我院臨床藥物治療方案為基礎，根據藥物經濟學方法擬定最佳給藥方案。結果可得，對于明確病原性細菌為GAS所致的反復發作的上呼吸道感染且有誘發風濕熱風險的患者，肌內注射芐星青霉素可作為首選治療方案；對于不愿接受注射用青霉素治療且能保證用藥時間的患者，可選擇口服青霉素V鉀片；對于普通青霉素治療效果不佳的患者，可選擇口服阿莫西林舒巴坦匹酯片。但由于涉及青霉素類抗菌藥物，故均需做好皮試。

[1] Versalovic J，Carroll KC，Funke G，et al.Manual of clinical microbiology[M].10th edition.Herndon：ASM Press，2011：2630-2632.

[2] 鄭佳昳，馮立，王慧容.某二級醫院住院患者2010－2012年抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房，2013，24（10）：882-884.

[3] Gerber MR，Eaton C，Gewitz M，et al.Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis：a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young，the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology，and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research：Endorsed by theAmericanAcademy of Pediatrics[J].Circulation，2009，119（11）：1541-1551.

[4] 國家衛生計生委，國家中醫藥管理局，解放軍總后勤部衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則：2015版[S].北京：人民衛生出版社，2015：48-55.

[5] 蒙光義，王冬曉，龐家蓮，等.利拉魯肽和甘精胰島素治療2型糖尿病的最小成本分析[J].中國藥房，2016，27（17）：2309-2313.

[6] 劉國恩，胡善聯，吳久鴻.中國藥物經濟學評價指南：2011版[J].中國藥物經濟學，2011，6（3）：46-47.

[7] 孫利華，宗欣.對我國藥物經濟學評價中貼現率選擇問題的思考[J].中國新藥雜志，2010，19（5）：737-739.

[8] 方輝，王厚芳，孫芾，等.A群溶血性鏈球菌快速檢測在上呼吸道感染診斷中的應用[J].江西醫學檢驗，2007，25（5）：419-422.

[9] 馮利娟，楊永弘，俞桑潔，等.兒童A族β溶血性鏈球菌分離株抗生素耐藥模式的研究[J].中國感染與化療雜志，2010，10（2）：127-130.

[10] 趙佳琛，彭曉旻，楊鵬，等.2013年北京市兒童A組鏈球菌藥敏結果分析[J].中國衛生檢驗雜志，2010，25（15）：2623-2625.

Cost-minimization Analysis of 3 Therapeutic Plans for Acute Upper Respiratory Tract Infection Caused by Group A β-hemolytic Streptococcus

ZHENG Jiayi1，LI Juan2，FENG Li3（1.Dept.of Pharmacy，Southwest University Hospital，Chongqing 400715，China；2.Dept.of Eye and ENT，Southwest University Hospital，Chongqing 400715，China；3.Dept.of Pharmacy，Chongqing Sixth People’s Hospital，Chongqing 400060，China）

OBJECTIVE：To evaluate the economical efficiency of 3 therapeutic plans for acute upper respiratory tract infection caused by group A β-hemolytic streptococcal（GAS）.METHODS：In retrospective study，71 GAS positive patients with acute upper respiratory tract infection in our hospital during Mar.2014-Mar.2016 were selected and divided into group A（16 cases），B（30 cases），C（25 cases）according to medication method.Group A，B，C were given intramuscular injection of benzathine benzylpenicillin（1 200 000 U），oral administration of penicillin V potassium（0.5 g，q8 h，10 d）or oral administration of amoxicillin sulbactam（0.5 g，bid，10 d），respectively.Clinical efficacy and bacterial clearance were observed，and economics of 3 therapeutic plans were evaluated.RESULTS：The cure rates of 3 groups were 87.50%，90.00%，and 92.00%；bacterial clearance rates were 88.24%，87.87%，and 92.59%，respectively；there was no statistical significance（P＞0.05）.Cost-minimization analysis was adopted for pharmacoeconomic evaluation.The costs of 3 groups were 237.79，279.49，400.40 yuan，respectively.The cure rate and bacterial clearance rate of therapeutic plan C were the highest，but its cost also was the highest.The results of sensitivity analysis were consistent with the results of cost-minimization analysis.CONCLUSIONS：The intramuscular injection of benzathine benzylpenicillin can be served as first choice therapeutic plan for recurrent upper respiratory tract infection caused by GAS and patients with rhenmatic fever risk.The patients who are reluctant to be treated with penicillin but guarantee medication time can take penicillin V potassium orally.The patients with poor efficacy of common penicillin can take amoxicillin sulbactam pivoxil.

Group A β-hemolytic streptococcus；Acute upper respiratory tract infection；Penicillin antibiotics；Cost-minimization analysis；Pharmacoeconomics

R956

A

1001-0408（2017）17-2322-04

2016-12-06

2017-04-27）

（編輯：胡曉霖）

西南大學基本科研業務費專項資金項目（No.XDJK 2014C084）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：023-68252265。E-mail：lesliezj921@tom.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：藥物制劑、臨床藥學、職業病藥物防治。電話：023-61929161。E-mail：40504585@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.05