我國2006－2015年腸外營養處方中維生素使用的文獻分析Δ

陳蓮珍，王雨瀟，楊謹成，李素敏，劉 杰，楊 梅，李國輝，于健春（.國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院藥劑科，北京 000；.北京京衛信康藥物研究所，北京 00089；3.北京協和醫院基本外科，北京 0003）

·用藥分析與評價·

我國2006－2015年腸外營養處方中維生素使用的文獻分析Δ

陳蓮珍1＊，王雨瀟2，楊謹成1，李素敏2，劉 杰2，楊 梅1，李國輝1，于健春3#（1.國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院藥劑科，北京 100021；2.北京京衛信康藥物研究所，北京 100089；3.北京協和醫院基本外科，北京 100032）

目的：了解我國腸外營養處方中維生素的使用情況，為我國腸外營養中維生素的合理使用提供參考。方法：以“腸外營養”或“靜脈營養”和“處方分析”或“合理用藥”或“醫囑分析”為關鍵詞，檢索中國知網和萬方數據庫中2006－2015年報道的有關腸外營養處方合理性分析文獻，對納入文獻中維生素的使用情況進行分析和總結。結果：共納入34篇文獻，涉及的總處方數為158 874份，其中145 400份（91.52%）處方使用了維生素；有73 508份（46.27%）處方使用了12或13種維生素，53 388份（33.60%）處方被文獻作者認為超量使用維生素，18 504份（11.65%）處方維生素添加不完全，1 663份（1.05%）處方未添加維生素。我國北部地區添加12或13種維生素的比例最高（52.00%）。“三甲”醫院添加12或13種維生素、文獻作者認為超量使用維生素和水溶性維生素、脂溶性維生素均未完全添加的比例均低于“三甲”以下醫院。使用12或13種必需維生素比例由高到低的處方科室依次為腫瘤科（97.72%）、內科（86.62%）、重癥監護病房（77.99%）和外科（52.83%）。結論：我國腸外營養處方中維生素規范使用的比例偏低，腸外營養中應添加符合推薦的多種維生素的觀念仍需加強。

營養支持治療；腸外營養；維生素；合理用藥；處方分析

腸外營養（Parenteral nutrition，PN）是將機體所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素等營養素按一定比例混合配制于營養袋中，形成全合一營養液，經靜脈輸注以供應患者所需要的營養物質。胃腸道功能部分或完全喪失、不能耐受腸內營養制劑的患者需應用PN支持，因而PN的配方成分不僅要考慮患者能量、營養要素，還要考慮到維生素、微量元素、電解質等的需求[1]。維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內不能合成或合成極微，必須由外源供給。疾病會導致復雜的營養素代謝改變造成營養不良，維生素不同程度的缺乏可能會影響疾病進程，因此維生素的補充是營養支持的重要組成。我國市場上注射用復合維生素制劑劑量均參考美國食品與藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）推薦：維生素A（視黃醇）3 300 U、維生素D（D2或D3）200 U、維生素E（α-生育酚）10 U、維生素C（抗壞血酸）100 mg、葉酸400 μg、煙酸40 mg、維生素B2（核黃素）3.6 mg、維生素B13 mg、維生素B6（吡哆醇）4 mg、維生素B12（鈷胺素）5 μg、泛酸15 mg和生物素60 μg[2]。為指導臨床營養中維生素制劑的合理使用，推廣國際上臨床營養支持的新進展新理念，中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）和北京醫學會腸外腸內營養學分會共同制定了《維生素制劑臨床應用專家共識》（以下簡稱“《共識》”），并已在2015年7月的《中華外科雜志》上發表。為了解我國PN處方中維生素的使用情況，推動PN中維生素的合理使用，本文調研了2006－2015年中國知網和萬方數據庫中PN處方分析文獻，對報道醫院PN處方中維生素的使用情況進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“腸外營養”或“靜脈營養”和“處方分析“或“合理用藥”或“醫囑分析”為關鍵詞，檢索中國知網和萬方數據庫2006－2015年發表的文獻。

1.2 數據分類方法

為了解全國范圍內各地區、各級別醫院的PN維生素使用情況，按照地理位置分為4個地區，對每個地區醫院進行分級歸類，統計的內容包括：檢索文獻的發表地區、發表醫院級別、PN應用科室、處方數、維生素使用情況等。

PN處方中維生素使用情況分為：（1）添加維生素：①添加12種或13種維生素；②文獻作者認為超量使用維生素，即復合維生素制劑的使用大于1支，或水溶性維生素和脂溶性維生素的使用均大于1支；③僅添加水溶性維生素；④僅添加脂溶性維生素；⑤水溶性維生素、脂溶性維生素均未完全添加；⑥使用了維生素，但無法判斷添加情況。（2）未添加維生素。（3）無法判斷使用情況。

2 結果

2.1 PN處方中維生素的整體使用情況

共納入34篇文獻，涉及總處方數為158 874份，其中145 400份（91.52%）處方中使用了維生素[包括添加12或13種維生素73 508份，文獻作者認為超量使用維生素53 388份，維生素添加不完全18 504份（包括僅添加水溶性維生素15 690份，水溶性維生素、脂溶性維生素均未完全添加2 113份，無法判斷添加情況701份）。

2.2 不同地區PN處方中維生素的使用情況

文獻發表單位包括北部地區（山東、北京、遼寧、吉林、山西）9家醫院，其中8家“三甲”醫院、1家“三甲”以下醫院；東部地區[江蘇、河南（由于本研究未單獨劃分中部地區，因此將河南納入東部地區統計）、上海、浙江、江西）12家醫院，其中11家“三甲”醫院、1家“三甲”以下醫院；南部地區（廣東、廣西、福建、湖北）9家醫院，其中6家“三甲”醫院、3家“三甲”以下醫院；西部地區（四川、陜西、新疆、寧夏）4家醫院，其中3家“三甲”醫院、1家“三甲”以下醫院。各地區PN處方中維生素的使用情況見表1。

表1 各地區PN處方中維生素的使用情況[份/家（%%）]Tab 1 The use of vitamins in PN prescriptions in different areas[case/number（%%）]

2.3 不同級別醫院PN處方中維生素的使用情況

檢索發表單位有28家“三甲”醫院、6家“三甲”以下醫院。不同級別醫院PN處方中維生素的使用情況見表2。

2.4 不同科室PN處方中維生素的使用情況

除去無法考證科室明細的處方數65 813份，以及雖有科室明細但無對應科室的處方數10 255份，PN處方量最多的科室依次為腫瘤科59 611份、外科18 776份、重癥監護病房（ICU）1 995份、內科1 442份、其他科室（如婦科與兒科）共982份。不同科室PN處方中維生素的使用情況見表3。

3 討論

國際上臨床營養的觀念早在2009年就由“營養支持”上升到了“營養支持治療”的新高度[3]。維生素和微量元素同屬于微營養素，歐洲臨床營養與代謝學會/歐洲腸內腸外營養學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism/The European Society for Par-eateral and Eateral Nutrition，ESPEN）于2015年明確提出以微營養素為主的營養失調作為營養不良的重要組成部分[4]，也有學者提出不添加微營養素不能稱之為營養支持治療[5]。營養支持時忽略維生素的補充會影響患者的臨床結局，例如有報道短腸綜合征、長期全腸外營養患者未添加維生素而發生Wernicke腦病、乳酸酸中毒等疾病，經靜脈補充多種維生素后，精神狀態和神經功能恢復正常，臨床癥狀改善[6-9]。國際上臨床營養有關指南中均強調維生素的重要意義，如CSPEN指南指出，維生素是人體必需營養素，參與多項代謝與功能，但大多為人體無法自身合成，需要每天補充[10]；美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指出，若患者需要PN治療，PN組方中蛋白質、熱量、液體、電解質、維生素、微量元素的含量應該基于標準的營養素需要量，且確保平衡和完整[11]；澳大利亞腸外腸內營養學會（Australian Society for Parenteral and Enteral Nutrition，AuSPEN）指出，PN一開始就要靜脈補充復合維生素制劑[12]，成人靜脈維生素補充需滿足12種必需維生素[13]；美國醫學會（American Medical Association，AMA）認為，PN中使用單一或不完整的維生素制劑是不合理的，而需要添加全部維生素[2]；ESPEN指出，手術后需要實施PN的患者，應補充每日需要量的全部維生素，即使術后5 d恢復口服或腸內營養且營養良好的患者，仍有證據證明需要靜脈補充維生素[14]。

表2 不同級別醫院PN處方中維生素的使用情況[份/家（%%）]Tab 2 The use of vitamins in PN prescriptions in different levels of hospitals[case/number（%%）]

表3 不同科室PN處方中維生素的使用情況[份（%%）]Tab 3 The use of vitamins in PN prescriptions in different departments[case（%%）]

《共識》綜合了上述各指南指導意見以及相關研究文獻，并強調維生素是機體有效利用葡萄糖、脂肪進行蛋白質合成的基礎，PN支持方案中應常規添加多種維生素制劑。

3.1 不同地區PN處方中維生素的使用情況

根據現有處方分析發現，我國北部地區醫院添加12或13種維生素的比例最高，其次為南部地區，東部和西部地區的比例均較低。PN中未添加維生素的比例較低，但東部地區比例為7.82%，在4個地區中最高。東部地區為我國經濟較發達地區，其醫院營養支持治療觀念及規范性應為最強，西部地區反之，而兩地區出現偏差的原因可能是調研各地區的處方數量不等以及檢索文獻數量有限導致無法反映真實情況。另外，西部地區發表此類文獻較少，本研究只檢索到4篇相關文獻，可能對結果造成一定偏差。

3.2 不同級別醫院PN處方中維生素的使用情況

根據現有數據，“三甲”醫院添加12或13種維生素，文獻作者認為超量使用維生素和水溶性維生素、脂溶性維生素均未完全添加的比例均低于“三甲”以下醫院。盡管由于“三甲”醫院和“三甲”以下醫院的調研文獻數量懸殊，使得研究結果受限，但在“三甲”醫院處方量遠高于“三甲”以下醫院的情況下，仍可看出“三甲”醫院維生素綜合應用的合理率高于“三甲”以下醫院。

3.3 不同科室應用PN的處方占比及維生素的使用情況

3.3.1 不同科室應用PN的處方占比 綜合檢索文獻、報道PN具體科室明細的有27篇，其中有74%文獻報道外科應用PN，其次為腫瘤科（56%）、ICU（44%）、內科（37%）。依據處方數，應用PN最多的科室為腫瘤科，其次為外科、ICU、內科。由于所調研文獻中處方數量的限制，以及有些處方的科室不能確定，使得上述2項標準下PN使用最多的科室統計結果未出現一致性，但外科、腫瘤科、ICU仍是PN應用最多的科室。根據現有數據，腫瘤科應用維生素最為合理，其次依次為內科、ICU、外科。

3.3.2 超量使用維生素 根據現有數據，文獻作者認為ICU和外科處方中超量使用維生素的情況最多。例如報道普外科、ICU、胸外科、骨科、泌尿科等科室的PN處方中，56.67%的處方用2支脂溶性維生素和水溶性維生素，個別處方2種維生素各用3支，作者認為用量偏大[15]。另有報道指出對某直腸癌患者開具注射用多種維生素和注射用12種復合維生素各1支屬于重復用藥[16]。

國外流行病學數據顯示，腸瘺、老年、腫瘤、神經性厭食、重度營養不良的患者都是再喂養綜合征的高發人群[17-19]。《共識》中提出，我國再喂養綜合征人群主要集中在危重癥、腸瘺及老年患者；嚴重營養不良、燒傷、外科手術及膿毒血癥或嚴重創傷均會導致維生素需求增加；對高危人群，營養治療全程應按2倍膳食營養素參考攝入量（Dietary reference intake，DRI）補充多種維生素。

根據FDA意見，創傷及燒傷急性期的患者對維生素有更大的需求量，應給予2～4支復合維生素制劑[20]；危重患者維生素A、維生素C、維生素E、維生素K的補充參考ASPEN推薦[21]，在每日標準劑量的基礎上都需額外補充或加強補充。因此臨床上針對不同病情的患者，應個體化評估營養及代謝情況，針對以上再喂養綜合征的高危人群，按照《共識》及各指南意見需要補充全部必需維生素，而PN使用2或3支維生素制劑并不一定為不合理的超量使用。

3.3.3 僅添加水溶性維生素 調研結果顯示，2.80%的外科處方僅添加水溶性維生素，無僅添加脂溶性維生素的處方。有文獻報道，水溶性維生素使用比例為95.78%，無一例使用脂溶性維生素[22]；也有報道水溶性維生素占53%，未使用脂溶性維生素[23]。脂溶性維生素由于攝入減少，疾病代謝消耗也容易發生缺失（例如疾病高代謝及高氧化應激都會使脂溶性維生素缺乏），而對于危重癥患者脂溶性維生素D的缺乏是其死亡的獨立危險因素[24]。因此，AMA指出，不應使用單一維生素或不完整的維生素制劑，應添加其他維生素使PN制劑中各種營養素全面、完整[2]。

3.3.4 水溶性維生素、脂溶性維生素均未完全添加 有醫院報道42.86%的患者未使用水溶性維生素，47.62%的患者未使用脂溶性維生素，說明脂溶性與水溶性維生素未同時添加[25]。4個PN重點應用的科室都涉及到水溶性、脂溶性維生素均未完全添加的情況，其中外科所占比例最高，其次為內科、ICU和腫瘤科。

3.3.5 未添加維生素 外科和ICU分別有8.65%和 3.06%的PN處方未添加維生素，但其本應是營養支持治療中維生素應用較多的科室。維生素是腸內營養或PN必不可少的一部分，尤其在PN適應證情況下，患者胃腸功能的減低或喪失標志著體內多種維生素吸收障礙，而疾病的因素也會增加維生素的需要量。因此，所有需要營養支持的患者在實施營養支持時即應開始補充推薦量的人體必需的12或13種維生素，以滿足機體對維生素的需求和預防再喂養綜合征的發生。

4 結語

根據《共識》及各國指南意見，PN方案中添加12或13種必需維生素更為合理；而補充單一維生素或單純補充脂溶性維生素或水溶性維生素均不能滿足患者代謝需求以及補充全方位營養素的需要，甚至在嚴重營養不良和高代謝狀態下，維生素的需要量會大大增加。調查發現，我國PN處方中維生素規范使用的比例偏低，PN中應添加符合推薦的多種維生素的觀念仍需加強。

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Literature Analysis of Vitamins Utilization in Parenteral Nutrition Prescription in China during 2006-2015

CHEN Lianzhen1，WANG Yuxiao2，YANG Jincheng1，LI Sumin2，LIU Jie2，YANG Mei1，LI Guohui1，YU Jianchun3（1.Dept.of Pharmacy，National Cancer Center/Cancer Hospital of Beijing Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021，China；2.Beijing Jingwei Xinkang Institute of Materia Medica，Beijing 100089，China；3.Dept.of General Surgery，Beijing Union Hospital，Beijing 100032，China）

OBJECTIVE：To investigate the application of vitamins in parenteral nutrition（PN）prescription，and to provide reference for rational use of vitamins in PN.METHODS：Using“parenteral nutrition”“intravenous nutrition”“prescription analysis”“rational drug use”“analysis of medical order”as keywords，the literatures about the rationality analysis of PN prescriptions were retrieved from CNKI and Wanfang database during 2006-2015，and the utilization of vitamin included in literatures were analyzed and summarized.RESULTS：A total of 34 literatures were included.There were 158 874 prescriptions，among which vitamin was used in 145 400 prescriptions（91.52%）.12 or 13 kinds of vitamin were used in 73 508 prescriptions（46.27%）；over-dose drug use was found in 53 388 prescriptions（33.60%），and vitamin was not completely added into 18 504 prescriptions（11.65%）；no vitamin was added into 1 663 prescriptions（1.05%）.The proportion of the prescriptions including 12 or 13 kinds of vitamin was the highest in northern China（52.00%）.12 or 13 kinds of vitamin were added into the prescriptions and the author believed that the proportion of excessive use of vitamin，incomplete addition of water-soluble vitamin and fat-soluble vitamin in class three grade A hospitals were all lower than hospitals below class three grade A.The prescriptions including 12 or 13 kinds of necessary vitamin were adopted in oncology department（97.72%），internal medicine department（86.62%），intensive care unit（77.99%）and surgery department（52.83%）.CONCLUSIONS：The standardized use of vitamin PN prescriptions occupies low proportion in China.It is necessary to enhance the conception that multiple recommended vitamins should be added into PN.

Nutritional support therapy；Parenteral nutrition；Vitamin；Rational drug use；Analysis of prescriptions

R977.2；R969.3

A

1001-0408（2017）17-2326-05

2016-11-11

2017-01-23）

（編輯：晏 妮）

國家重點研發計劃課題（No.2016YFA0201504）；衛生計生委行業基金資助項目（No.201502022）

＊主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：010-87788581。E-mail：yjkclz@163.com

#通信作者：主任醫師，博士。研究方向：胃腸外科、臨床營養。電話：010-69152213。E-mail：yu-jch@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.06