我院2013－2015年門急診處方不合理因素的帕累托圖分析

董志強，趙劍鋒，羅燕梅，張國龍，楊 旸（.南京市江寧醫院藥學部，南京 00；.南京市江寧醫院醫務處，南京00）

我院2013－2015年門急診處方不合理因素的帕累托圖分析

董志強1＊，趙劍鋒1，羅燕梅1，張國龍1，楊 旸2（1.南京市江寧醫院藥學部，南京 211100；2.南京市江寧醫院醫務處，南京211100）

目的：了解我院門急診不合理處方的總體現狀，為臨床合理用藥提供參考。方法：匯總分析我院2013－2015年門急診處方點評結果，將不合理處方歸納為3類，共涉及19個項目，應用帕累托圖分析造成不合理處方的主要、次要及一般因素。結果：19項不合理處方類型中，遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、未按抗菌藥物管理規定開具處方和處方診斷不全為主要因素；無適應證用藥和處方用藥量超“急三慢七”規定為次要因素；其余12項為一般因素。結論：臨床藥師根據主要、次要不合理用藥類型有針對性地進行干預和藥學服務，可提高合理用藥水平，保障臨床用藥安全。

處方點評；不合理處方；帕累托圖；門診；急診

原衛生部于2010年在《處方管理辦法》的基礎上制定并下發了《醫院處方點評管理規范（試行）》，以規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全[1]。按照相關精神，結合醫院實際，我院成立了處方點評組和專家組，制定了點評規則及相關工作制度，建立了相對完善的處方點評體系并予以實施，經過多年的實踐取得了一定效果。筆者對我院2013－2015年處方點評結果，尤其是不合理處方進行回顧性分析，利用帕累托圖分析產生不合理處方的主要因素和次要因素，以了解我院門急診不合理處方的總體現狀，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取我院2013－2015年的處方點評資料，對點評結果為不合理的門急診處方予以分類統計，并針對不合理項目予以分析。

1.2 帕累托圖繪制

參照《醫院處方點評管理規范（試行）》標準，處方點評結果分為不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方共3類28項。本研究共涉及其中19項，據此將2013－2015年所有不合理處方按不同項目分類并按構成比降序排列。以處方點評不合理項目為橫坐標、不合理處方數量為縱坐標作直方圖，以累計構成比為縱坐標作折線圖，再以橫坐標為基準將直方圖和折線圖兩者結合繪制帕累托圖。

2 結果

2.1 處方點評總體情況

我院2013－2015年門急診處方點評結果見表1。由表1可知，我院點評處方數逐年增加，點評處方合理率在較高基礎上逐年提升。我院2013－2015年不合理處方類型見表2。由表2可知，不合理處方仍然在一定范圍內存在，其中用藥不適宜處方為主要不合理處方類型，不規范處方和超常處方趨于減少。

表1 我院2013－2015年門急診處方點評結果Tab 1 Results of outpatient and emergency prescription comments in our hospital during 2013-2015

表2 我院2013－2015年不合理處方類型（張）Tab 2 Types of irrational prescriptions in our hospital during 2013-2015（case）

2.2 不合理處方因素分類

我院2013－2015年不合理處方因素分類見表3。我院2013－2015年處方不合理項目帕累托圖見圖1。由表3和圖1可知，不合理處方項目2-2、2-5、2-6、1-14、1-10累計構成比在20%～80%區間，為主要因素，記為A類；項目3-1、1-12累計構成比在80%～90%區間，為次要因素，記為B類；項目2-1、2-8、2-7等12個項目累計構成比在90%～100%區間，為一般因素，記為C類。

表3 我院2013－2015年不合理處方因素分類Tab 3 Factor classification of irrational prescriptions in our hospital during 2013-2015

2.3 不合理處方項目內容分析

圖1 我院2013－2015年處方不合理項目帕累托圖Fig 1 Pareto chart of prescription unreasonable items in our hospital during 2013-2015

2.3.1 遴選藥品不適宜 如診斷“皮膚癤、癰”，處方開具頭孢地尼分散片。皮膚感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌等，而頭孢地尼為第三代頭孢菌素，對革蘭氏陰性（G－）菌作用強，而對革蘭氏陽性（G+）球菌作用較弱，應針對致病菌選用第一、二代頭孢菌素即可。又如處方診斷“腦梗死、慢性支氣管炎”，予蘇黃止咳膠囊。該中成藥主要成分為麻黃、紫蘇葉、地龍等，而麻黃所含麻黃堿激動β受體會加快心率、增加收縮力，激動α受體能收縮動脈、升高血壓、增加心輸出量[2]，可增加包括急性心肌梗死在內的心腦血管疾病發生風險，因此不建議該患者使用含麻黃堿類止咳藥品。

2.3.2 用法用量不適宜 集中表現為時間依賴型抗菌藥物全日劑量單次給予。如處方診斷“急性細菌性咽炎”，予靜脈輸注五水頭孢唑啉3 g，qd。急性細菌性上呼吸道感染病原菌主要為溶血性鏈球菌，可使用青霉素類與第一、二代頭孢菌素等抗感染治療。五水頭孢唑啉為頭孢唑啉鈉含五水分子螯合物，為時間依賴型抗菌藥物，抗菌效果評價參數為t＞MIC和AUC＞MIC[3]。根據其t1/2約為2 h，應每日多次給藥，當血藥濃度達到一定程度后，再升高血藥濃度并不會明顯增強抗菌作用，因此全日劑量一次給予并不能提高療效，反而易引起細菌耐藥。再如，診斷“高血壓”，予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，也存在用藥頻次不適宜。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，屬長效降壓藥，其t1/2約為30 h，每天1次給藥即可平穩降壓。若血壓控制不達標，分次給予長效降壓藥物并不適宜，建議改用另一類藥物，或按聯合用藥原則采用2種或多種不同作用機制的降壓藥物聯合治療[4]。

2.3.3 聯合用藥不適宜 如處方診斷“2型糖尿病、高脂血癥”，予格列喹酮片、瑞格列奈片聯合口服降糖。雖然兩者按照化學結構分屬磺脲類、噻唑烷二酮類，但作用機制均是通過與胰島B細胞膜上的特異性受體結合而促進胰島素分泌。《中國2型糖尿病防治指南》明確提示，非磺酰脲類胰島素促泌劑可單獨使用或與其他降糖藥物聯合使用（磺脲類除外）[5]。

2.3.4 未按抗菌藥物管理規定開具處方 《抗菌藥物臨床應用指導原則》規范了圍術期抗菌藥物的預防性使用。如門診疣激光切除術后處方予口服頭孢克洛。疣是由人類乳頭瘤病毒所引起，非細菌感染性疾病，無抗感染指征；而疣激光切除術屬于皮膚淺表操作，局部皮膚消毒處理即可，無需使用抗菌藥物預防感染。

2.3.5 處方診斷不全 如診斷為“發熱”“感染性發熱”“腹痛待查”等處方的診斷多為疾病狀態描述，無法判定是否由于細菌感染因素引起，因此處方使用抗菌藥物的指征并不明確，應予進一步完善。

2.3.6 無適應證用藥 此類處方多數涉及診斷書寫不全，如“2型糖尿病”處方開具降壓藥纈沙坦片，經查患者歷史用藥記錄，實際診斷應為“2型糖尿病伴高血壓”。對于該類型超常處方，處方點評中應予充分甄別，同時也提示臨床醫師應重視處方診斷書寫的完整性。

2.3.7 適應證不適宜 如診斷為“前列腺增生、尿不盡”，選用曲司氯銨片。該藥為膽堿受體阻滯藥，因可產生膀胱平滑肌的松弛效應故用于膀胱過度活動癥（OAB），主要適應證為伴有急迫性尿失禁的OAB，但前列腺增生伴尿不盡并非其適應證范圍，且患者用藥后由于M受體阻滯作用易進一步導致尿潴留發生[6]。

2.3.8 存在不良相互作用 如診斷“急性會厭炎”，處方予輸注頭孢唑啉鈉、氫化潑尼松注射液。氫化潑尼松因難溶于水故以50%乙醇作為溶劑，當注射液與頭孢菌素合用時，會不可逆地抑制肝臟中乙醛脫氫酶，使乙醇在人體內氧化為乙醛后不能繼續氧化分解，導致乙醛在體內蓄積，從而易發生雙硫侖樣反應[7]。

2.3.9 重復給藥 如診斷“支氣管炎”，予喜炎平注射液、注射用炎琥寧連續輸注。喜炎平注射液是以穿心蓮內酯磺化物為主要成分的中藥注射劑，而注射用炎琥寧系穿心蓮提取物經酯化、脫水、成鹽精制而成的化學藥品，雖兩者分類不同，但其組方藥味重復、功效雷同，直接帶來中藥組分的超劑量使用風險[8]。

2.3.10 超說明書適應證用藥 如對包皮環切術后患者予以口服戊酸雌二醇片。該藥為雌激素類，通過與孕激素聯合用于建立人工月經周期或人工絕經中補充相關的雌激素缺乏。雖然臨床存在使用雌激素用于男科術后抑制勃起、預防傷口愈合不佳的現象[9]，但相關研究并不充分，屬于超說明書適應證用藥。超說明書用藥必須基于科學、合理的解釋，有循證醫學證據支持，確保其有效和安全[10]。

3 討論

利用帕累托圖對我院處方點評結果予以分析，可以直觀地發現造成不合理處方的A類主要因素、B類次要因素累計構成比達87.41%，其中A類因素中居前列的遴選藥品不適宜、用法用量不適宜及聯合用藥不適宜等，均為用藥不適宜處方類型，與其他醫療機構結果略有差異[11]，提示處方點評人員、臨床藥師應根據分析結果及主要因素，針對性開展相關工作。

臨床藥師應根據處方點評發現問題的主要因素開展培訓，通過藥物抗菌譜與疾病常見致病菌合理選擇抗菌藥物，通過藥動學選擇合理的用藥頻次與劑量，通過藥物相互作用關系采用有效的聯合用藥方案等。對于處方診斷不全、處方用藥量超“急三慢七”規定等主要、次要因素，則可通過更新系統設置予以管控。

繼續健全處方點評體系，完善相關制度，充分利用醫院信息管理系統、合理用藥咨詢系統等信息化手段來約束醫師開具不合理處方的行為；同時，調劑藥師也應不斷提高自身的專業水平、職業素養，了解醫師藥物治療的臨床思路，加強事前處方審核能力，以進一步減少不合理處方，協助醫師合理用藥，保障患者用藥安全。

不合理處方帕累托圖分析出的主要因素、次要因素及一般因素通過有效干預后，也存在相互轉化可能[12]。因此，處方點評工作組不僅應及時對不合理處方進行有效干預，還應定期利用科學化管理手段分析新的不合理用藥趨勢并予以總結、反饋，為臨床藥師持續、有效地開展工作提供依據。

總之，通過帕累托圖分析可以有效地從諸多影響處方合理性的因素中找到主要因素、次要因素；臨床藥師等專業人員應充分利用分析結果，采取多種有效措施干預不合理用藥行為，提供持續的藥學服務，以提高合理用藥水平，進一步保障患者用藥與臨床醫療安全。

[1] 衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[S].2010-02-10.

[2] 邵振華，潘麗萍，宋宏.蘇黃止咳膠囊對老年患者動態血壓的影響[J].中國藥業，2014，23（2）：806-809.

[3] 王睿.抗菌藥物PK/PD參數對合理設計給藥方案的意義[J].中國藥師，2003，6（12）：806-809.

[4]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南：2014年修訂版[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：24-43.

[5] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南：2013年版[J].中華糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[6] 劉小榮，盧海儒.曲司氯銨片[J].中國新藥雜志，2006，15（24）：2175-2176.

[7] 張增珠，朱杰.氫化潑尼松注射液與頭孢菌素聯用致雙硫侖樣反應1例[J].中國藥師，2015，18（11）：1955.

[8] 金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點評的標準和尺度探索：二：重復用藥[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（7）：565-570.

[9] 黃學惠，朱遵偉，王武，等.酮康唑抑制小兒尿道下裂術后陰莖勃起的臨床觀察[J].實用臨床醫學，2007，8（10）：56-57.

[10] 菅凌燕，何曉靜，汪珊.國內外超說明書用藥的現狀及其啟示[J].中華醫院管理雜志，2015，31（1）：46-49.

[11] 唐慧芝，高穎，倪海.我院門診1 342份不合理處方分析[J].中國藥房，2016，27（32）：4586-4588.

[12] 劉亞婷，張淑蘭.中藥注射劑使用情況的帕累托圖分析[J].新疆醫科大學學報，2014，37（2）：166-171.

（編輯：晏 妮）

Pareto Chart Analysis of Unreasonable Factors of Prescription in Outpatient and Emergency Departments of Our Hospital during 2013-2015

DONG Zhiqiang1，ZHAO Jianfeng1，LUO Yanmei1，ZHANG Guolong1，YANG Yang2（1.Dept.of Pharmacy，Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China；2.Dept.of Medical office，Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China）

OBJECTIVE：To investigate the current situation of unreasonable prescriptions in outpatient and emergency departments of our hospital，and to provide reference for rational drug use in the clinic.METHODS：The evaluation of outpatient and emergency prescriptions in our hospital during 2013-2015 were summarized and analyzed.Irrational prescriptions were divided into 3 categories，involving 19 items.The main，secondary and general factors of irrational prescriptions were analyzed by Pareto chart. RESULTS：Among 19 types of irrational prescriptions，main factors included unsuitable drug selection，inappropriate usage and dosage，inappropriate drug combination，prescribing not in accordance with the antibiotics management regulations，incomplete diagnosis.No indications of medication，drug dosage beyond the regulations of“three urgent seven slow”were treated as the secondary factors.Other 12 items were general factors.CONCLUSIONS：According to the main and secondary irrational drug use types，clinical pharmacists should carry out effective intervention and pharmaceutical care to improve the level of rational drug use and ensure the safety of clinical drug use.

Prescription comment；Irrational prescription；Pareto chart；Outpatient；Emergency

R969.3

A

1001-0408（2017）17-2340-03

2016-12-27

2017-03-17）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：025-52281825。E-mail：zqdongjnyy@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.10