西藏地區農村醫務工作者職業滿意度影響因素的結構方程模型分析*

西藏大學醫學院(850000)

董 海 陳紅梅△ 楊麗君 康 敏 鮮恩英

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西藏地區農村醫務工作者職業滿意度影響因素的結構方程模型分析*

西藏大學醫學院(850000)

董 海 陳紅梅△楊麗君 康 敏 鮮恩英

目的 探討影響西藏地區農村醫務工作者職業滿意度的因素。方法 對西藏拉薩周邊農村地區醫療機構醫務人員進行抽樣調查,就職業滿意度、薪酬待遇、職業認同、職業規劃等相關方面進行問卷。對以上因素構建結構方程模型并分析影響職業滿意度的相關因素。結果 結構方程模型以職業規劃作為中介變量，職業認同度、薪酬待遇滿意度為外生潛變量影響，職業滿意度為內生潛變量。模型配適度指標符合要求，擬合度較好(CMIN/DF=2.509，RMSEA=0.076,CFI=0.78)。模型構建的回歸路徑系數均具有統計學意義(P<0.05)。其中職業認同度的標準化回歸系數為0.629，占職業滿意度可解釋方差的40%。結論 職業認同度不僅對職業滿意度產生直接效應，并通過職業規劃對職業滿意度產生間接影響。

西藏 農村醫務工作者 職業滿意度 結構方程模型

西藏地區地域遼闊，人口分布較廣，其中農村人口占絕大多數。據第六次人口普查，西藏農村人口達232萬人，占總人口比例約77.39%[1]。由于歷史、地理等諸多因素，西藏農村地區醫療服務的可及性、有效性較差，這與醫務人員缺乏、整體技術水平及服務能力不足有關[2]，農村地區醫務工作者隊伍建設對于完善農村醫療衛生和社會保障服務體系，提升農村衛生人力資源質量有著重要作用[3-4]。在當前國家大力發展農村衛生事業的形勢下，如何穩定并擴大西藏農村醫療衛生隊伍，對于農村衛生事業的發展至關重要。本文通過對拉薩農村地區醫療工作者的調查，從職業認同度、職業滿意度及職業規劃性著手，分析其相關影響因素，為制定西藏農村醫療人力資源政策、更好地加強基層醫療衛生人才隊伍建設提供依據。

資料與方法

本研究通過分層隨機整群抽樣，抽取拉薩周邊三個郊縣農村的縣、鄉、村醫療機構的醫務工作者進行問卷調查，在縣醫院、疾控中心、鄉鎮衛生院、防疫站、村衛生室發放問卷，調查對象以醫、技、護人員為主，經被調查者獨自匿名填寫完成后收回，共收集有效問卷465份，回收有效率為91.5%。

通過問卷調查就工作滿意情況，職業認同情況、職業規劃發展意向進行調查，調查問卷采用統一編制的問卷，包括一般人口學特征，如性別、年齡、民族、學歷、職稱等。職業滿意度，如職業環境、工作報酬、提升機會、能力發揮等；職業規劃方面包括職業發展、目標規劃、提升空間與機會認識等因素。職業認同方面的問卷條目主要有單位認同、管理認同、榮譽感、患者信任感、被尊重感與自信心等。同時還調查有關薪酬待遇滿意度因素包括對績效考核、薪酬制度、激勵機制公平性等因素。問卷采用Likert 5點評分法，分值越高，則滿意度越高。

采用EpiData 2.0軟件雙錄入后，應用SPSS 19.0軟件預處理數據，并通過AMOS 21.0 軟件構建結構方程模型，并對擬合模型進行評價。

結 果

1.調查對象一般情況

本次共調查465人，其中醫生305人，護士104，醫技人員30人，其他26人。縣級醫療機構當雄、達孜縣分別調查醫院、衛生疾控中心。貢嘎縣則合并為衛生服務中心。其基本分類情況見表1。

表1 醫務人員抽樣調查基本情況表

2.職業滿意度分析

由于問卷采用Likert 5點評分法，中值為3分，得分越高，滿意度越高。本次調查總平均值為3.38分，略高于中值。不同類別的醫務人員平均值見表2，不同學歷與不同級別的機構醫務人員，經方差檢驗，各組間差別有統計學意義，而性別、民族的滿意度得分的組間差異無統計學意義。其中，學歷越高，滿意度得分越低。縣、鄉、村級三級醫務人員得分呈增加趨勢。

表2 醫務人員職業滿意度調查結果比較

3.因子分析

通過對問卷項目采用因子分析，以主成分法提取特征值大于1的因子，并用方差最大化法旋轉，通過9 次迭代后收斂，分析結果共提取4個公因子，累計貢獻率為71.9%，因子載荷在0.51～0.89。從公分因子內容特征來看，成份1可代表職業認同度維度，可解釋方差成分32.5%，成分2可代表職業滿意度維度，可解釋方差成分14.3%，成分3代表薪酬待遇滿意度維度，解釋方差成分的13.6%，成分4為職業規劃維度，解釋方差成分11.5%，此結果與問卷設計的設想基本一致。進一步篩選指標條目時，按照問卷上每一個條目只能在其中一個因子成分上的載荷大于0.6，在其他所有因子上的載荷小于0.4的標準，篩選納入觀察變量指標條目，最終結果見表3。

表3 因子分析變量與相關指標條目表

4.信度與效度分析

信度分析是對問卷的一致性、可靠性與穩定性進行分析，對上述5個潛變量分別做內部一致分析，采用Cronbach′s α系數指標進行評價，根據有關標準α>0.7為高信度，α>0.85為信度良好[5]，從表4可以看出各分項系數均大于0.7，總量表系數為0.877具有良好的可靠性。

效度分析反映測量條目與所要測量變量的吻合程度，即準確度，在因子分析中采用KMO和Bartlett球形檢驗來評價，要求KMO統計量在0.7以上[6]，本問卷KMO值為0.89，Bartlett檢驗P<0.001，適合做因子分析。

表4 信度分析Cronbach′s α系數表

5.結構方程模型構建

以農村醫務工作者的職業滿意度為因變量，參考有關文獻[7-11]，設定有關影響因素作為自變量分析，包括其職業認同度、職業規劃情況、薪酬待遇滿意度等，而各因子下的相關條目作為觀察變量維度。進一步通過驗證性因子分析相關條目，通過對各因子的影響強度及關聯度分析，最終設定以農村醫務工作者的職業滿意度作為內生潛變量，以職業認同度、薪酬待遇滿意度為外生潛變量，而職業規劃作為職業認同度與職業滿意度的中介變量，其結構方程模型分析結果見圖1。

圖1 結構方程模型建構圖

從圖1分析結果可以看出，各潛變量因子的觀察條目因子載荷在0.66～0.96(驗證性因子分析要求大于0.6)，而SMC(多元相關方差，即R2)在0.43～0.92(要求大于0.36)，結合擬合度指標分析，此結構方程模型符合要求[12]。

構建出的結構方程的模型配適度指標見表5，可以看出，除GFI指標在適合范圍內，其余所有指標均達到良好標準[13]，說明該模型擬合程度良好。

表5 模型配適度指標表

根據此模型結果指標，各潛變量間關系見表6，除職業認同度與薪酬制度間為相關關系外，其余均為回歸關系，從標準化回歸系數等指標可以看出，模型構建出的回歸路徑均具有統計學意義(P<0.05)，回歸關系成立。職業規劃作為職業認同與職業滿意度的中介變量，間接效應標準化系數為0.159，其95%的CI為0.092～0.242，說明部分中介效應成立[14]。

表6 路徑關系分析表

6.模型結果解讀

結構方程模型圖及路徑分析表看出，對職業滿意度的影響因素有醫務人員的職業認同、薪酬制度、職業規劃等，而職業認同度除直接影響職業滿意度外，還通過職業規劃的作用間接影響職業滿意度，職業規劃的中介效應占總效應的28.4%。從標準化回歸系數來比較，職業認同度對工作滿意度影響最大。

討 論

西藏基層衛生事業建設近年來在國家政策的支持下有了重大的發展，在鄉鎮衛生院及村衛生室標準建設方面取得了長足的進步。但農村衛生人才缺乏，現有人員能力不足的情況卻未得到有效的緩解。這與人才培養與引進不足有關，也與現有衛生職業政策導致醫務人員職業滿意度、認同度不高有關。通過本次調查分析，樣本地區基層醫務人員總體滿意度不高，其中最不滿意的條目是工作報酬，其次是提升機會和能力發揮機會不足。通過調查走訪醫務人員發現，在疾病診治工作量較大的情況下，由于基層人手缺乏，基層衛生機構普遍承擔衛生防疫、保健、計劃生育、地方病防控、慢病監控、外來人口救治等方面工作，因而自覺報酬與付出明顯不匹配。從分類情況來看，在學歷層次與工作滿意度間有顯著差異，呈現學歷越高滿意度越低的現象。在現有政策下，基層衛生人員收入以財政工資收入為主，而學歷等級在工資方面體現不明顯，學歷層次較低者可能因工齡較長，薪資水平甚至高于相應同齡醫務人員。在縣、鄉、村級醫務人員中，條件及待遇較好的縣級醫務人員滿意度反而較低，可能與縣級機構中人員學歷、職稱等層次較高，因而對能力發揮、提升機會、自主性等方面要求較高有關。本次調查也發現在性別、民族等方面滿意度無顯著差異，說明在工作的相對適應性方面并無明顯的區分度。這與其他民族地區相關調查文獻有所不同[15]。

醫務人員對薪酬制度的滿意度較低，平均得分低于中值，尤其是績效考核和薪酬體系的科學性方面不滿意者占比最高。可能與基層現有福利待遇、分配制度與績效考核不能體現醫務人員工作量與工作能力有關，因而無法調動醫務人員積極性。本次調查走訪也發現，個別鄉鎮衛生院工作幾乎處于停滯狀態，這與人員缺乏、醫療風險、周圍群眾的不信任感等因素有關，同時，也和醫務人員工資待遇與患者的就診與服務量不掛鉤有明顯關系。

職業認同度在本次調查中得分較高，其5個觀察變量條目平均得分在3.76～3.90，得分最高的是工作忠誠度，其次是感到來自患者尊重及服務信任感，除了醫務工作者職業相對穩定外，相對其他省市，西藏醫務工作者社會地位相對較高，尤其在民風較淳樸的西藏農村地區被尊重感較強。平均認同度在學歷及機構分級比較中差異有統計學意義。其中，大學本科學歷者和鄉村醫務人員職業認同度最高，可能由于來自周圍群眾對較高學歷者尊重信任感較多，而在鄉村醫生中，由于日常接觸較多，為周圍群眾服務較頻繁，因而認同度較高。

從結構方程模型路徑分析來看，職業認同度、薪酬制度、職業規劃等因素均產生影響。通過分析與調節以上因素可預測并影響醫務工作者的滿意度水平，對現有模型中的兩個外生潛變量比較，以職業認同度的影響最明顯，而薪酬待遇影響所占比重約20%。由此可見，穩定農村衛生工作者隊伍，提高滿意度的政策措施中，在改善醫務人員的薪酬待遇的同時，更應重視提高其社會地位，獲得更多職業認同與社會尊重，而這在當今社會醫患關系緊張的背景下，顯得尤為重要。

職業規劃作為職業認同度與職業滿意度的中介變量，對于后者也產生影響，通過回歸關系分析，可以認為職業認同度高者更為積極制定職業規劃，并在職業生涯中更為積極努力去應對工作中各種困難，抓住甚至創造機遇，通過發揮能動性，來增加工作中的滿意度和滿足感。因而面向農村醫務工作者，應提供更多的機會，幫助其制定職業規劃并展現愿景，提高其認同度與工作滿意度[16]。

影響職業滿意度的原因是多方面的，從本模型數據可以看出，方程列舉的影響因素僅占職業滿意度可解釋方差的52%，可能與抽樣方法、樣本量、其他未調查的影響因素有關，有待于進一步的研究。

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(責任編輯：郭海強)

2016年西藏大學珠峰學者——杰出青年計劃

△通信作者：陳紅梅，E-mail:1210473597@qq.com