肝膽管結石合并膽管狹窄手術治療效果分析

金 義

肝膽管結石合并膽管狹窄手術治療效果分析

金 義

目的探討肝膽管結石合并膽管狹窄的手術治療效果。方法選取2011年1月至2013年6月沈陽市第一人民醫院收治的124例膽管結石合并膽管狹窄患者為研究對象，將其按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。對兩組患者均進行手術治療，對照組患者不進行肝方葉切除，行膽腸肝腸吻合術、肝段切除術、規則性肝葉切除術，對觀察組患者進行肝方葉切除。比較兩組患者臨床治療效果、并發癥發生率、復發率、治療前后肝功能變化、術后殘石率。對兩組患者術前和術后的肝功能酶學指標改善程度進行對比。結果觀察組患者術后3年內復發率、術后并發癥發生率及殘石率均明顯低于對照組，治療的總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后，觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論對肝膽管結石合并膽管狹窄患者進行肝方葉切除術能夠使手術療效提高，降低術后殘石率，有效改善患者肝功能。

手術治療；膽管狹窄；肝膽管結石；肝葉切除術；肝功能

肝內膽管結石具有較高發病率，往往合并感染，易反復發作，且30％～40％肝內膽管結石患者還存在著膽管狹窄情況，而膽管狹窄會加重肝內膽結石病情，會對患者肝臟功能造成嚴重影響，不利于結石手術的開展[1]。在對肝膽管結石合并膽管狹窄的患者進行手術時，應該對膽道狹窄進行控制，避免患者出現膽管炎和結石復發。本研究就肝膽管結石合并膽管狹窄的手術治療效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年6月我院收治的 124例膽管結石合并膽管狹窄患者為研究對象，將其按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。所有患者均進行超聲檢查和腹部X線片，符合《臨床膽石病學》相關診斷標準[2]，均存在畏寒發熱、右上腹反復疼痛等癥狀，術前肝功能Child-Pugh分級最低級別為B級；排除心肺等重要臟器功能受損、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、血液系統疾病及腹部惡性腫瘤。本研究已獲得沈陽市第一人民醫院倫理委員會批準，在知情同意書上所有患者和家屬均簽字同意，且自愿參與本研究。對照組患者中，男34例，女28例，年齡42～67歲，平均（47±7）歲，病程6個月至15年，平均（6± 3）年；單發性結石41例，多發性結石21例；結石位置：左肝31例，右肝31例，左右肝均存在13例；膽管狹窄位置：29例右肝管狹窄，33例左肝管狹窄，其中4例幾乎完全閉鎖，7例有兩處或以上部位狹窄。觀察組患者中，男36例，女26例，年齡43～68歲，平均（47±6）歲，病程5個月至15年5個月，平均（6±3）年；單發性結石40例，多發性結石22例；結石位置：左肝32例，右肝30例，左右肝均存在14例；膽管狹窄位置：27例右肝管狹窄，35例左肝管狹窄，其中3例幾乎完全閉鎖，9例有兩處或以上部位狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、結石種類、結石位置及膽管狹窄位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均進行手術治療，對照組患者中有共有42例患者行膽腸肝腸吻合術、肝段切除術、規則性肝葉切除術，其中行膽管空腸Roux-en-Y吻合術18例，行Longmire 術17例，行Roux-en-Y吻合術7例；10例患者行T管引流術+膽總管切取石術；10例患者行膽腸吻合術、膽總管切開取石術。觀察組對患者進行全身麻醉，選擇合適體位，于患者右側肋骨下緣做一長度為15～20 cm切口，對皮下組織和腹壁組織進行依次解剖。將斑馬導絲置入肝膽管，使用乳頭切開刀進行高位短長吻合術，根據患者憩室位置、乳頭形態和結石大小沿乳頭做一1.5 cm左右切口，通過透視監視指引將結石取出[3]。如果患者膽管結石直徑不超過1.5 cm，可以進行網籃取石；如果患者為膽管泥沙樣結石，則進行氣囊取石；當膽管結石直徑達到或超過 1.5 cm時，需先碎石再取石。根據患者肝組織病變程度和膽管狹窄程度行外葉切除術。術后對兩組患者均進行1～3年隨訪。

1.3 觀察指標對兩組患者術前和術后堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶等肝功能指標變化情況進行比較，并統計患者 3年內復發率、術后并發癥發生率、術后殘石率。

1.4 療效判定標準顯效：患者術后癥狀完全消失，恢復正常生活；有效：患者偶有輕微膽道炎性癥狀，但癥狀能夠自行緩解；無效：患者術后癥狀未消失，一年內復發，需回院就醫[4]。總有效率（％）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100％。

1.5 統計學分析采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效比較觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術療效比較

2.2 術后復發率、殘石率及并發癥發生率比較觀察組患者術后 3年內復發率、術后并發癥發生率及殘石率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后復發率、殘石率、并發癥發生率比較[例(％)]

2.3 手術前后肝功能比較術前，兩組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶水平差異均無統計學意義（均 P＞0.05）；術后，觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后肝功能比較(IU/L,±s)

表3 兩組患者手術前后肝功能比較(IU/L,±s)

組別 例數 術前 術后 術前 術后 術前 術后堿性磷酸酶 天冬氨酸轉氨酶 丙氨酸轉氨酶對照組 62 104±55 60±13 125±32 79±10 126±14 60±10觀察組 62 103±55 40±21 125±35 54±8 128±13 41±24 t值 1.531 4.832 1.072 3.733 1.393 5.013 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，國內外研究者加大了對肝膽管結石合并膽管狹窄疾病的研究。肝膽結石起病具有一定隱匿性，膽汁淤積、膽道蛔蟲、膽道感染等因素均可能造成肝膽結石，而且30％～40％肝膽結石患者合并膽管狹窄[5]。如果不對肝膽結石患者進行有效治療或干預，患者肝臟往往會受到實質性不可逆損傷，對患者生命質量造成嚴重影響，甚至誘發膽管癌[6]。因此理想的手術不僅要將結石取出，對膽管狹窄問題進行解除，還要盡可能地保留患者健康肝組織，促進患者術后恢復。

盡管傳統膽管切開取石術也能夠清除結石，并緩解患者臨床癥狀，但其具有較高結石復發率和結石殘留率，而且會增加患者病痛。一般情況下傾向于使用肝葉（或肝段）手術切除方法對肝膽管結石合并膽管狹窄患者進行治療，解除膽管狹窄，切除病變肝臟，保障通暢引流，從而對病變繼續發展進行阻止[7]。

為了達到這一目的，本研究對觀察組患者使用了肝方葉切除術，能夠切除狹窄膽管，暴露各級膽管以及肝總管上緣，然后沿肝外膽管切口來切開病變膽管，很好地解決了狹窄問題，而且手術醫師能夠使用膽道鏡直視下進行取石，將病變肝臟切除。相關研究表明，受累肝臟組織和肝內膽管結石之間呈區域性分布特征[8]，因此可以使用肝部分切除術對肝內膽管結石合并膽管狹窄患者進行治療，即在手術中將患者病變肝組織和狹窄膽管去除，將膽管癌的病變誘因和結石復發誘因去除。

本研究結果顯示，術后觀察組患者堿性磷酸酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶水平均明顯低于對照組，說明肝方葉切除術確實能夠改善患者肝功能。觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，術后3年內復發率、術后并發癥發生率及殘石率均明顯低于對照組，與相關研究報道相似[9-10]。提示肝方葉切除術能夠有效解決肝膽管結石合并膽管狹窄術后易復發的特點，能夠進行比較徹底地取石，并解決患者膽管狹窄問題，有效提升了患者的術后生命質量。術后復發率和結石殘留率的降低也有利于減輕患者病痛，同時減少患者術后回醫院就診次數，減輕了肝膽管結石合并膽管狹窄患者的經濟負擔。由于本研究患者例數較少，對于肝方葉切除術潛在問題，尚未進行研究，還有待進一步研究論證。

綜上所述，使用肝方葉切除術治療肝膽管結石合并膽管狹窄患者，臨床效果顯著，可有效改善患者肝功能，降低復發率及殘石率，且術后并發癥發生率較低。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.043

沈陽市第一人民醫院，遼寧沈陽 110041

金義（1982.3-），本科學歷，主治醫師。研究方向：普外科臨床研究