血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效觀察

尹思懿

血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效觀察

尹思懿

目的探討血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床效果。方法選取2014年6月至2016年6月大連市第四人民醫(yī)院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者90例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組采用血液灌流治療，對(duì)照組采用常規(guī)機(jī)械通氣治療。比較兩組患者不同時(shí)間段血清乙酰膽堿變化情況及乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、通氣改善時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間等，記錄兩組患者死亡病例。結(jié)果治療前，兩組患者血清乙酰膽堿水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 h、48 h，觀察組患者血清乙酰膽堿水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、通氣改善時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組無(wú)1例患者死亡，對(duì)照組死亡率為8.9%，兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者的治療過(guò)程中，實(shí)施血液灌流治療效果顯著，能恢復(fù)乙酰膽堿活力，促使患者盡快康復(fù)，并能降低死亡率。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中間綜合征；血液灌流；機(jī)械通氣

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種常見(jiàn)急癥，其患病率較高，會(huì)降低機(jī)體膽堿酯酶活性，引起一系列嚴(yán)重癥狀[1-2]。既往臨床上多采用常規(guī)方法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，包括催吐、清潔洗胃、早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品藥物治療等[3]。然而，多數(shù)重癥患者經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，且部分患者還會(huì)出現(xiàn)中間綜合征[4]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者一旦出現(xiàn)中間綜合征，會(huì)發(fā)生呼吸肌、肢體近端肌群、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支配的肌肉麻痹或無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)蚝粑÷楸砸l(fā)呼吸衰竭，危及患者生命。因此，臨床上需采取積極措施，尋找有效的治療方法，提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者的治療效果，改善預(yù)后。既往研究顯示，血液灌流能經(jīng)由活性炭或樹(shù)脂等吸附劑，對(duì)血液中分子質(zhì)量為113～4000 U的物質(zhì)進(jìn)行吸附，治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征效果顯著[5]。本研究就血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月大連市第四人民醫(yī)院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者90例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者中，男19例，女26例，年齡18～70歲，平均（35.6±2.0）歲；26例為敵敵畏中毒，13例為樂(lè)果中毒，2例為敵百蟲(chóng)中毒，4例為其他。對(duì)照組患者中，男21例，女24例，年齡19～71歲，平均（35.4±2.2）歲；25例為敵敵畏中毒，12例為樂(lè)果中毒，3例為敵百蟲(chóng)中毒，5例為其他。兩組患者年齡、性別、中毒藥物類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②自愿參與本研究，對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署了知情同意書(shū)；③無(wú)心、肺、肝等重要器官疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)，經(jīng)檢查確診為醫(yī)學(xué)死亡；②合并惡性心律失常、消化道疾病、活動(dòng)性感染、惡性腫瘤等疾病者；③合并肝、腎等器官功能不全者；④肝炎病毒攜帶者；⑤不愿參與本研究，治療依從性差，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均實(shí)施常規(guī)內(nèi)科治療，包括催吐、洗胃、利尿、抗休克、糾正水電解質(zhì)失衡等，并實(shí)施常規(guī)氣管插管機(jī)械通氣，選用有效的抗生素進(jìn)行抗感染治療，對(duì)重要器官功能進(jìn)行保護(hù)。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用血液灌流治療：采用德國(guó)費(fèi)森4008 s血液透析機(jī)，珠海健帆HA 230血液灌流器，將血管通道創(chuàng)建在鎖骨下靜脈雙腔管處，用低分子肝素鈣抗凝，進(jìn)行2 h血液灌流治療，血流量為每分鐘200 ml。治療次數(shù)按照患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前、治療24 h、48 h血清乙酰膽堿變化情況；②觀察兩組患者乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、通氣改善時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間；③記錄兩組患者死亡情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間血清乙酰膽堿水平比較 治療前，兩組患者血清乙酰膽堿水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 h、48 h，觀察組患者血清乙酰膽堿水平明顯均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間血清乙酰膽堿水平比較(kU/L,±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間血清乙酰膽堿水平比較(kU/L,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h 治療48 h對(duì)照組45 2.6±0.4 3.2±0.8 3.5±1.1觀察組45 2.5±0.3 2.1±0.8 2.7±1.3 t值 1.265 6.149 2.971 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、通氣改善時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)通氣改善時(shí)間(d)意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(h)對(duì)照組45 9.7±2.3 16±5 10±4 14±7觀察組45 6.0±0.8 13±3 4±4 11±5 t值 9.610 3.003 7.432 2.347 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.3 死亡情況比較 觀察組無(wú)1例患者死亡，對(duì)照組4例患者死亡，死亡率為8.9%。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.19，P＜0.05）。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在臨床上較為常見(jiàn)，主要指有機(jī)磷農(nóng)藥毒物通過(guò)液態(tài)、氣態(tài)、氣溶膠態(tài)、蒸汽態(tài)等狀態(tài)，經(jīng)由皮膚、消化道、呼吸道、黏膜等途徑，被吸收到生物體內(nèi)，并結(jié)合生物體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶，形成磷酰化膽堿酯酶[7]。而磷?；憠A酯酶無(wú)分解乙酰膽堿的能力，形態(tài)較為穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，引發(fā)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重者甚至危及生命。一旦急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)中間綜合征，會(huì)引發(fā)呼吸衰竭，增加臨床治療的難度，是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要因素[8]。既往臨床上多采用綜合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施氣管插管、輔助通氣等方法進(jìn)行治療，但部分患者治療效果仍不理想，病死率高。

血液凈化是臨床上治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用方法，能快速清除患者體內(nèi)毒物，從而凈化血液[9]。常用的血液凈化方法包括血液灌流、血液透析[10]，其中血液透析能有效清除體內(nèi)小分子，但對(duì)中分子及大分子的清除效果不理想。血液灌流在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的治療中具有較好的臨床效果，能經(jīng)由創(chuàng)建體外循環(huán)，在含活性炭或樹(shù)脂等吸附劑的灌流器內(nèi)引入血液，從而吸附血液中的游離有機(jī)磷、與蛋白質(zhì)或脂類(lèi)結(jié)合的有機(jī)磷，清除體內(nèi)毒物，有效凈化血液[11]。此外，血液灌流所用活性炭或樹(shù)脂等吸附劑具有較強(qiáng)的廣譜作用，能有效吸附小分子、中分子及大分子毒物，可迅速清除患者體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥及代謝藥物，有效控制其對(duì)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的影響，這是目前藥物治療不能實(shí)現(xiàn)的。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者血清乙酰膽堿水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療24 h、48 h，觀察組患者血清乙酰膽堿水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果相符。與采用常規(guī)治療的對(duì)照組相比，實(shí)施血液灌流治療的觀察組患者血液中乙酰膽堿水平明顯下降，提示其體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥濃度明顯降低，改善了膽堿酯酶的活力，能有效緩解患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者乙酰膽堿活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、通氣改善時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[13]結(jié)果相符。表明在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者的臨床治療過(guò)程中，實(shí)施血液灌流治療能獲得較常規(guī)治療更為顯著的效果，能促使患者盡快恢復(fù)意識(shí)，且能改善乙酰膽堿活力，縮短人工機(jī)械輔助呼吸時(shí)間和住院時(shí)間。兩組患者死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者首次血液灌流24 h后，部分患者血液中乙酰膽堿水平存在反彈現(xiàn)象，且臨床癥狀較治療前無(wú)變化，其原因可能是患者體內(nèi)脂肪組織或其他組織內(nèi)存在毒物，治療期間毒物再次釋放入血所致。針對(duì)此類(lèi)患者，需在全面評(píng)估基本病情的基礎(chǔ)上，考慮再次實(shí)施或多次實(shí)施血液灌流治療。

綜上所述，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者的臨床治療過(guò)程中，實(shí)施血液灌流治療效果顯著。

[1] 王鳳.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性期幾種救治方法的臨床分析[D].蘇州:蘇州大學(xué),2014:15-16.

[2] 朱桂華,葉樺.長(zhǎng)托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(1):32-33.

[3] 楊立朋.血液灌流對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征患者血中有機(jī)磷的清除作用及臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(26):54-55.

[4] 鄭清圈,李衛(wèi)芝,舒寶瑞,等.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期血液灌流治療療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(9):103-104,112.

[5] 李至兵,徐福興,丁美祥.活性炭洗胃配合炭腎血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征23例臨床分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,18(6):462-463.

[6] 李成.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(15):121.

[7] 林紹俠,韋思進(jìn),黃祖榮,等.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(28):27,29.

[8] 王小平.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征可行性研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(20):4703-4704.

[9] 邱立娟.灌流式洗胃聯(lián)合重復(fù)血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征臨床研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(6):60-61.

[10] 陳粵明,李志文,蘇耿.血液灌流在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并中間綜合征中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(24):450-451.

[11] 杜宇,牟奕,趙立強(qiáng).血液灌流治療次數(shù)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.

[12] 張憲軍,慕會(huì)杰.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征18例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(18):143-144.

[13] 李冬梅.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2014,34(10):57-59.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.052

大連市第四人民醫(yī)院，遼寧大連 116031