腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體凝血功能的影響

孔繁堯

腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體凝血功能的影響

孔繁堯

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體凝血功能的影響。方法選取2015年1—8月大連市甘井子區(qū)辛寨子地區(qū)醫(yī)院收治的115例膽囊炎患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，腔鏡組55例患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對照組60例患者行傳統(tǒng)開腹切除術(shù)。比較兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況以及凝血指標(biāo)。結(jié)果腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后腸粘連和膽管損傷發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；腔鏡組術(shù)后2 h的PT較入組時顯著降低（P＜0.05）；腔鏡組術(shù)后24 h的PT、TT、Fg較入組時改善顯著（P＜0.05）；術(shù)后72 h的Fg較入組時改善顯著（P＜0.05）；對照組在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時的Fg水平較入組時改善明顯；腔鏡組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.5041，P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有出血少、排氣快、損傷小的優(yōu)點，但術(shù)后患者血液易處于高凝狀態(tài)。

膽囊炎；腹腔鏡切除術(shù)；凝血指標(biāo)；影響

膽囊炎是臨床上一種較為常見的疾病，近年來發(fā)病率不斷上升。臨床治療膽囊較為有效的措施為外科手術(shù)，有助于快速緩解病情[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)較緩慢，且存在較高腸道感染、腸粘連風(fēng)險。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展、完善，由于其具備出血少、康復(fù)快等一系列優(yōu)勢，在臨床中廣受醫(yī)師、患者好評[2]。但腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，這對患者凝血、呼吸等系統(tǒng)均有一定影響，術(shù)后深靜脈血栓更是受到了廣泛關(guān)注[3]。本研究就腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機體凝血功能的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1—8月我院收治的115例膽囊炎患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為腔鏡組（55例）與對照組（60例）。對照組患者中，男29例，女31例，年齡35～58歲，平均（50±3）歲；膽囊炎類型：慢性28例，急性32例。腔鏡組患者中，男27例，女28例，年齡37～60歲，平均（50±3）歲；膽囊炎類型：慢性25例，急性30例。兩組患者性別、年齡和疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均由我院門診收進科室，既往無劇烈腹痛史，入院后均經(jīng)B型超聲檢查確診，排除高血脂、肥胖、血液疾病。

1.2 治療方法 對照組患者行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，常規(guī)鋪巾麻醉，取右肋斜下10.0 cm處切口進入腹腔內(nèi)，依次結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，剝離及切除膽囊，觀察出血量，對創(chuàng)面進行止血處理，放置引流管并縫合切口。腔鏡組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，標(biāo)準(zhǔn)4孔操作法。患者取臥位，插入氣管行靜脈復(fù)合全身麻醉，在臍下緣1.0 cm處作切口，利用氣腹針刺入腹腔建立人工CO2氣腹，壓力保持為10.0～12.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別放置10.0 cm、5.0 cm Trocar于劍突右下、臍下緣與腋前線、右側(cè)肋緣下鎖骨中線。手術(shù)進行時，檢查全腹情況，包括病灶及其周圍組織情況，剝離患者組織器官，切開前后膽囊壁漿膜，鈍性分離膽囊動脈、膽囊管、膽囊三角區(qū)，將膽囊切除并取出，利用電凝止血，放置引流管，并縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，均未輸血、不曾使用止血藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間，統(tǒng)計術(shù)后腸粘連、膽管損傷及深靜脈血栓發(fā)生情況。②在患者入組時、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時，分別抽取肘靜脈血采用凝固法檢測其血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fg）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。采用深圳市庫貝爾生物科技生產(chǎn)的全自動血細胞分析儀（型號為μs-2200）及其配套試劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后腸粘連和膽管損傷發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況比較

2.2 凝血指標(biāo)分析比較 腔鏡組患者術(shù)后2 h時PT較入組時顯著降低（P＜0.05）；腔鏡組術(shù)后24 h的PT、TT、Fg較入組時改善顯著（P＜0.05）；術(shù)后72 h的Fg較入組時改善顯著（P＜0.05）。對照組在術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時的Fg水平較入組時改善明顯。腔鏡組在術(shù)后24 h時的TT水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)時間 PT(s) APTT(s) TT(s) Fg(g/L)PLT(109/L)對照組60入組時11.6±0.629±4 17.4±2.0 3.7±1.4 168±56術(shù)后2 h12.1±0.428±5 17.5±2.3 4.0±1.0 176±67術(shù)后24 h 11.5±0.728±3 17.5±2.3 4.6±1.0 184±34腔鏡組55術(shù)后72 h 11.4±0.830±3 17.1±2.5 6.2±1.1 189±55入組時12.2±0.532±4 17.3±1.4 3.7±1.3 171±46術(shù)后2 h11.6±0.630±4 17.2±1.8 3.7±1.0 173±56術(shù)后24 h 11.3±0.629±4 17.0±2.0 4.4±1.2 178±59術(shù)后72 h 11.7±0.630±4 17.0±2.2 6.2±1.1 185±38

2.3 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況比較 腔鏡組患者中，出現(xiàn)深靜脈血栓8例，占14.5%；對照組發(fā)生2例，占3.3%。腔鏡組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.5041，P＜0.05）。

3 討論

膽囊炎按臨床表現(xiàn)可分為急性、慢性兩類。常見病因有細菌感染、化學(xué)刺激、結(jié)石嵌頓等，隨著病程進展疼痛不斷加重并呈放射性，影響肩部、肩胛骨等處，可對患者日常生活造成嚴(yán)重影響。目前，臨床治療采用保守治療、外科手術(shù)等措施。保守治療主要有補液、靜脈應(yīng)用抗生素等措施，但這僅對早期患者有一定療效，對大部分患者而言仍需外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹切除膽囊技術(shù)較成熟，但缺點是創(chuàng)傷較大、出血較多；腹腔鏡作為新型技術(shù)，在臨床實際操作中具有的特點為創(chuàng)傷小，出血便于控制，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好、住院時間更短，其生命質(zhì)量也能得到一定改善[4]。但是，反復(fù)多次進行腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致膽管損傷、血管損傷等[5]，術(shù)后鈦夾脫落還可能導(dǎo)致膽漏和再出血等風(fēng)險，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較大，尤其深靜脈血栓與腹腔鏡技術(shù)之間的關(guān)聯(lián)已引起臨床高度重視。

PT激活物是組織凝血活酶，作為外源性凝血途徑，在血栓性疾病、高凝狀態(tài)時縮短[6]。APTT激活物則作為內(nèi)源性凝血途徑，在血栓性病變、高凝狀態(tài)時縮短[7]。TT則在血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）水平增高時延長[8]。Fg作為纖維蛋白前體，已被當(dāng)作急性期反應(yīng)物，應(yīng)激狀態(tài)時釋放。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后2 h PT較入組時顯著降低；腔鏡組患者術(shù)后24 h時PT、TT、Fg較入組時改善顯著，術(shù)后72 h時Fg較入組時改善顯著；對照組患者術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時Fg水平較入組時改善明顯；觀察組患者術(shù)后24 h時TT水平低于對照組。提示PT、APTT、TT水平在術(shù)后均處于一個較高水平，但與傳統(tǒng)開腹術(shù)水平相當(dāng)。本研究中腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后腸粘連和膽管損傷發(fā)生率均明顯低于對照組。提示該術(shù)式較傳統(tǒng)開腹術(shù)具有較多優(yōu)勢。張建國等[9]學(xué)者研究認為，非氣腹腹腔膽囊切除術(shù)可避免二氧化碳氣腹不良影響，降低深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率，對于高齡、凝血纖溶障礙患者而言優(yōu)勢明顯。本研究中腔鏡組患者深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于對照組。表明腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率偏高，患者凝血系統(tǒng)具有一定影響。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有出血少、排氣快、損傷小的優(yōu)點，但術(shù)后患者血液易處于高凝狀態(tài)。

[1] 柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):260-263.

[2] 王公明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機及中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(23):104-105.

[3] 楊尚風(fēng),黎穎.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(6):68-69.

[4] Lo HC,Wang YC,Su LT,et al.Can early laparoscopic cholecystectomy be the optimal management of cholecystitis with gallbladder perforation?A single institute experience of 74 cases[J].Surgical Endoscopy,2012,26(11):3301-3306.

[5] 張宗明,魏文平,劉卓,等.老年急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機的探討[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(5):606-609.

[6] 朱任飛,盧潮德,吳建軍,等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎效果評價[J].國際外科學(xué)雜志,2016,43(7):454-457.

[7] 魏峰,武永東,尹文利,等.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):215-218.

[8] 李元君,陳治強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(19):1938-1939.

[9] 張建國,劉濤,趙威威,等.有無氣腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對機體凝血及纖溶影響的對比觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2013,45(11):1290-1293.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.046

大連市甘井子區(qū)辛寨子地區(qū)醫(yī)院，遼寧大連 116039