椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病的安全性和有效性分析

李惠錫

（廣東江門市新會區人民醫院，廣東江門529100）

椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病的安全性和有效性分析

李惠錫

（廣東江門市新會區人民醫院，廣東江門529100）

目的研究椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病的安全性和有效性，為臨床合理選擇治療方案提供參考依據。方法連續選擇首次診斷并接受手術治療的多節段脊髓型頸椎病患者共40例，隨機分為對照組和觀察組各20例，對照組采用頸3～7后路單開門椎管擴大成形術，觀察組采用椎間盤鏡下經肌間隙入路，對比治療效果。結果兩組的手術時間無統計學差異，觀察組術中出血量、術后住院時間及術后引流量明顯減少，術后1 d、7 d和14 d VAS評分降低，JOA評分改善率中優良率增加，并發癥減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病有較好的安全性和有效性，值得臨床應用推廣。

椎間盤鏡；經肌間隙入路；后路單開門椎管擴大成形術；多節段脊髓型頸椎病

多節段脊髓型頸椎病約占頸椎病10%～25%，對神經功能嚴重障礙或進行性加重患者需行手術治療[1]。首要目的是減壓、擴大椎管容積，恢復脊髓形態、逆轉脊髓水腫、改善脊髓血供，促進神經功能恢復，防止脊髓進一步損傷而導致脊髓功能惡化[2]。研究結果表明[3]，前路或后路均能獲得滿意的脊髓功能恢復，各有利弊。但臨床中外科醫師多傾向于頸后路手術治療多節段脊髓型頸椎病，優越性在于手術風險相對較低，術后植骨不融合率較低，避免了術中氣管、食管、喉神經損傷發生率[4]。頸椎后路單開門手術已成為治療脊髓型頸椎病的經典術式[5]。但傳統頸椎后路手術需從棘突廣泛剝離肌肉，創傷大、恢復時間長、持久存在軸性癥狀、頸椎不穩、后凸畸形、頸5神經根麻痹等問題[6]。剝離肌肉原位縫合仍會出現明顯肌肉萎縮[7]。本研究旨在研究椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病的安全性和有效性，為臨床合理選擇治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年1月江門市新會區人民醫院骨科首次診斷為多節段脊髓型頸椎病，經保守治療無效需行頸3～7單開門椎管擴大成形手術治療患者共40例。均經MRI或CT檢查證實，有手術適應癥。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組各20例，其中對照組男12例，女8例，平均年齡（52.4±13.6）歲，平均病程（3.5±1.2）月；脊髓壓迫節段2～4個，平均（2.6±0.5）個；臨床表現以頸肩疼痛為主12例，上肢或下肢感覺異常4例，運動或反射異常2例，自主神經功能障礙2例。觀察組男13例，女7例，平均年齡（54.6±12.5）歲，平均病程（3.3±1.4）月；脊髓壓迫節段2～4個，平均（2.5±0.6）個；以頸肩疼痛為主10例，上肢或下肢感覺異常5例，運動或反射異常3例，自主神經功能障礙2例。兩組的基線資料具有可比性。

1.2 方法：對照組采用常規頸3～7后路單開門椎管擴大成形術，觀察組采用椎間盤鏡下經肌間隙入路。對照組主要手術步驟為氣管插管全身麻醉成功后，取俯臥位，頸后正中切口，長度約15 cm，依次暴露皮下組織至棘突尖端。定位棘突3～7節段，可借助C型臂透視定位。切斷棘突周圍韌帶組織，切除基底部棘突、棘間韌帶及黃韌帶。在兩側椎板的關節突內側緣，一側為鉸鏈側，作V形骨槽，另一側為開門側，行條狀椎板切開。用帶線錨釘固定黃韌帶，懸吊于鉸鏈側關節囊上，懸吊線與鉸鏈側不全骨折一起維持椎管擴大狀態。沖洗切口，充分止血，安置引流管，逐層縫合切口，頸圍領固定3個月。觀察組全麻滿意后，取俯臥位，L形克氏針置于體外病變棘突間隙，C臂透視定位，在頸后正中線相應椎間隙棘突旁0.5 cm作2 cm縱形切口。依次暴露皮下組織，按順序插入擴張管及工作通道，固定工作通道，安裝鏡頭，連接監視器及錄像系統。離中線旁頸深筋膜深層，顯露頸伸肌群，觀察肌纖維走行，精確辨認不同肌群平面。椎間盤鏡下經棘突間肌和上下相鄰的頸半棘肌之間平面顯露椎板、側塊后半部分，包括關節突關節。顯露后選擇癥狀較重側為開門側，于關節突內側用咬骨鉗（或客戶根據自己的實際情況選擇手術器械）于門軸側咬除外層椎板開槽，開門側咬除椎板全層，開門擴大椎管，棘突打孔，門軸側塊處用帶線錨釘固定，帶線一端固定在棘突上。

1.3 觀察指標和評價標準：比較兩組的手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后引流量，術后1 d、7 d和14 d的VAS評分，隨訪JOA評分改善率及并發癥發生率。兩組隨訪時間5～22個月，中位時間13.5個月。其中JOA評分包括上肢運動功能（4分）、下肢運動功能（4分）、感覺（6分）、膀胱功能（3分），JOA評分改善率=（隨訪評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%，≥75%為優，50～74%為良，25～49%為中，≤24%為差。

1.4 統計學方法：采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較重復測量數據的方差分析，計數資料以例數或率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較：兩組的手術時間比較無統計學差異，觀察組術中出血量、術后住院時間及術后引流量明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術指標比較（x±s）

2.2 VAS評分比較：兩組VAS評分均隨時間延長逐漸降低，且觀察組各時間點均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 VAS評分比較（x±s）

2.3 隨訪JOA評分改善率比較：觀察組JOA評分改善率中優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 隨訪JOA評分改善率比較[n（%）]

2.4 并發癥發生率比較：觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

椎間盤鏡經肌間隙入路治療胸腰椎骨折、椎間盤突出中有較好的應用效果[8]。優點在于經肌間隙入路切除一側關節突，保留了棘突和椎板與椎旁肌的解剖關系，腰椎穩定性較好[9]。經肌間隙暴露，避免椎旁肌剝離范圍過大，減少損傷和出血，降低因腰神經離斷導致的術后腰痛及下肢功能障礙。經肌間隙暴露，使用鈍性分離，保留了肌肉的排列順序；經椎間孔入椎管，對椎管內組織影響小，減少牽拉硬脊膜和下位神經根幾率；減少死腔存在，術后引流量少，降低感染發生率，功能鍛煉早，恢復快。缺點是適應癥較窄，僅適用于單側神經放射痛或無神經壓迫癥狀的退行性腰椎疾病。當出現多節段（＞2個）、椎間孔內出現聯合神經根、雙側硬膜周圍纖維化、嚴重骨質疏松、椎間隙高度降低等慎用[10]。

本研究采用椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病，兩組手術時間無統計學差異，觀察組術中出血量、術后住院時間及術后引流量明顯減少，術后1d、7d和14dVAS評分降低，JOA評分改善率中優良率增加，并發癥減少，差異有統計學意義。提示經肌間隙顯露頸椎后路行頸3～7單開門椎管擴大成形手術，不僅保留了頸椎活動度和穩定性，減少了術后持久性頸肩痛，而且簡化了術后護理[11]。具有創傷小，出血少，術后恢復時間短，并能有效預防頸椎后路手術常見的頸背疼痛、頸椎不穩或活動受限、頸椎前凸減小或丟失等并發癥[12]。通過肌間平面進行顯露，保持了肌肉實質完好，為脊柱外科的微創治療開辟了新領域。

綜上所述，椎間盤鏡下經肌間隙入路治療多節段脊髓型頸椎病有較好的安全性和有效性，值得臨床應用推廣。研究不足是樣本量較少，隨訪時間較短，還需要進一步研究驗證。

［1］江帥，卜海富，隋聰，等.多節段脊髓型頸椎病兩種手術方式的療效比較［J］.臨床骨科雜志，2015，18（1）：18-22.

［2］Lin Q，Zhou X，Wang X，et al.A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine J，2012，21（3）：474-481.

［3］張鵬，申勇，曹俊明，等.頸前路減壓融合內固定治療雙節段脊髓型頸椎病術后軸性癥狀分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（7）：572-576.

［4］石發勇，申才良，董福龍，等.頸后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的療效分析［J］.臨床骨科雜志，2013，16（3）：250-252.

［5］袁文.多節段頸椎退變性疾病手術治療中應思考的幾個問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（7）：177-179.

［6］馬亮，許永濤，佘遠舉.單開門與全椎板切除治療多節段脊髓型頸椎病療效比較［J］.實用骨科雜志，2015，21（11）：975-978.

［7］Traynelis VC，Arnold PM，Fourney DR，et al.Alternative procedures for the treatment of cervical spondylotic myelopathy：arthroplasty，oblique corpectomy，skip laminectomy：evaluation of comparative effectiveness and safet［J］.Spine，2013，38（22 suppl 1）：210-231.

［8］顧仕榮，張明，陳斌輝，等.經肌間隙入路或后正中入路行腰椎融合術的效果及其對椎旁肌損傷的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（4）：320-324.

［9］Shunwu F，Xing Z，Fengdong Z，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases［J］.Spine，2010，35（17）：1615-1620.

［10］黎慶初，胡輝林，劉寶戈，等.多裂肌間隙入路微創手術治療腰椎滑脫癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（4）：303-307.

［11］Fan S，Hu Z，Zhao F，et al.Multifi dus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion：minimally invasive procedure versus conventional open approach［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：316-324.

［12］Karikari IO，Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：a review of techniques and outcomes［J］.Spine，2010，35（26Suppl）：294-301.

Safety and Effectiveness Analysis of Paraspinal Muscle Approach With Microendoscopy for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy

Li Huixi
（Jiangmen City Xinhui District People′s Hospital，Jiangmen 529100，China）

ObjectiveTo study the safety and effectiveness of paraspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy（MCSM）.MethodsA total of 40 consecutives were divided randomly into control and observation groups and each of 20 cases.The patients in control group

cervical 3～7 posterior single open door laminoplasty，and the others in observation group received paraspinal muscle approach with microendoscopy.Then to compare the difference.ResultsThe operation time in the two groups were no statistical difference，however，the blood bloss during operation，stay-in hospital time and drainage volume after operation in observation group were all significantly lower；the VAS value after 1day，7days and 14days were all less；excellent rate of JOA score improvement rate was higher；complications rate was lower（P＜0.05）.ConclusionParaspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy has better safety and effectiveness.

Microendoscopy；Paraspinal muscle approach；Posterior single open door laminoplasty；Multilevel cervical spondylotic myelopathy

R681.5+5

A學科分類代碼：32027

1001-8131（2017）03-0223-03

2016-11-07