皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯合經靜脈自控鎮痛用于術后鎮痛的安全性及效果分析

陳素蘭

?

·臨床醫學· ·論著·

皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯合經靜脈自控鎮痛用于術后鎮痛的安全性及效果分析

陳素蘭

目的 觀察鹽酸氫嗎啡酮聯合術后經靜脈自控鎮痛(PCIA)用于術后鎮痛的安全性及效果。方法 收集廣西醫科大學第四附屬醫院2016年4月1日至5月1日行全身麻醉術后要求鎮痛患者80例，經知情同意后，采用數字表法隨機分為A組(氫嗎啡酮聯合PCIA組)與B組(滅菌注射用水聯合PCIA組)，各40例。采取雙盲法進行臨床研究，記錄麻醉復蘇時間及麻醉復蘇評分，麻醉復蘇期間生命體征變化、拔管時間及術后2、4、6、8、24、48 h術后鎮痛回訪，記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮靜評分、舒芬太尼用量及不良反應如惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、瘙癢、術后躁動、肌肉顫觸、呼吸抑制等。結果 與B組比較， A組麻醉復蘇安靜、鎮痛效果滿意，舒芬太尼用量為0 μg，而B組65.6%的病例主訴有不同程度的疼痛，舒芬太尼用量(4.42±2.54)μg。A組術后2、4 h VAS評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組病例24 h內發生惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、瘙癢、術后躁動、肌肉顫搐、呼吸抑制等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，2組均無呼吸抑制。結論 皮下注射鹽酸氫嗎啡酮在有效作用時間內，可顯著減輕麻醉復蘇期間的疼痛，增加術后PCIA的鎮痛效果，并且不增加術后PCIA的惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、瘙癢、躁動、肌肉顫搐、呼吸抑制及其他術后鎮痛的不良反應發生率，安全性良好。

鹽酸氫嗎啡酮；PCIA；麻醉復蘇；全身麻醉術后鎮痛

臨床上全身麻醉術后鎮痛多采用經靜脈自控鎮痛(PCIA)[1]，可選用藥物較為多樣。盡管存在PCIA模式，但根據患者年齡、手術方式、手術時間的不同，對術后鎮痛的要求均不同[2]。在全身麻醉結束、PCIA起效前，有一鎮痛空白期[3]。根據氫嗎啡酮的藥代動力學特點，采取手術結束前15 min行皮下注射[4]，本臨床試驗研究旨在探討鹽酸氫嗎啡酮聯合PCIA對術后鎮痛的安全性及術后鎮痛效果的情況。

1 資料與方法

1.1 資料 選取本院2016年4月1日至5月1日，經本院倫理委員會批準及患者本人同意的全身麻醉術后要求PCIA患者80例，其中男42例，女38例，年齡20～55歲，體質量指數(BMI)18～24 kg/m2，ASA I～II級，患者能接受并理解術后鎮痛及評分，術前心電圖、胸部X線、血常規、凝血功能、肝腎功能正常者，排除慢性疼痛病史、酒精濫用史、阿片類藥物依賴史、嚴重心肺疾病、藥物過敏史者。

1.2 研究方法 研究計劃30 d內完成，采用隨機數字表法，將患者隨機分為A組(氫嗎啡酮聯合PCIA組)與B組(滅菌注射用水聯合PCIA組)各40例。A組使用鹽酸氫嗎啡酮進行術后鎮痛，鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone hydrochloride)，(商品名：銳寧，宜昌人福藥業有限責任公司，規格為2 ml∶2 mg，批準文號：國藥準字H20120100)，B組為注射用水聯合PCIA組，嚴格執行雙盲法，由護士用同樣注射器抽取40支滅菌注射用水(2 ml/支)及40支鹽酸氫嗎啡酮(2 ml/支)，兩者在性狀、顏色外觀上無差異，將注射器編號后交由麻醉師，所有病例均于手術結束前15 min，患者仍處于麻醉無知曉情況下，皮下注射試驗藥物，觀察并記錄生命體征變化、拔管時間。拔管后連接PCIA泵送往麻醉復蘇室繼續復蘇，在痛感明顯時給予每次5 ml的舒芬太尼，在術后訪視表上注明所用藥物的編號，由麻醉師進行術后鎮痛回訪，待研究結束后公開病例登記表。2組患者性別、年齡、BMI、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(x±s)

麻醉方法：術前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1.0 mg，入手術室后監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，開通經脈通路，麻醉誘導采用咪達唑侖0.1 mg/kg，并同時給予肌松藥維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，5 min后再予芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg/h，60～90 s后氣管插管，術中持續吸入1.5%的異氟醚，瑞芬太尼12 g/kg/h及丙泊酚2 mg/kg/h持續泵入，根據肌松需要靜推維庫溴銨。估計手術結束前15 min，患者仍處于麻醉狀態未清醒時，于臀部肌肉注射點行皮下注射2 ml藥物，手術結束前適時停止異氟醚吸入，停止丙泊酚、瑞芬太尼泵入，待縫皮完畢后再靜推舒芬太尼5 μg，達到氣管拔管指征后拔除氣管插管，連接PCIA泵送麻醉復蘇室繼續復蘇。PCIA泵：舒芬太尼150 μg、 咪達唑侖10 mg、胃復安20 mg，加生理鹽水至100 ml，PCIA持續泵入為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min，鎮痛時間為48 h。麻醉復蘇室繼續麻醉復蘇，當患者主訴痛感明顯時靜推舒芬太尼5 μg，觀察10 min后按需給予，達到出室指征后送往病房，由麻醉師于術后2、4、6、8、24、48 h進行術后鎮痛回訪。

1.3 觀察指標 記錄麻醉藥物停止注入后患者蘇醒拔管時間；觀察麻醉復蘇期間生命征的變化；復蘇期間舒芬太尼的用量；記錄術后VAS評分和Ramsay評分；記錄術后48 h內的不良反應。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析法，計數資料采用例數(%)表示，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒拔管時間與鎮痛效果比較 麻醉復蘇期間A組蘇醒拔管時間為(12.78±3.59)h，B組為(9.67±3.71)h，與B組相比，拔管時間延長。麻醉復蘇期間，A組患者無一例主訴疼痛，舒芬太尼用量為0 μg，而B組65.6%病例有不同程度的痛感，記錄舒芬太尼用量(4.42±2.54)μg。

2.2 VAS評分比較 A組術后2、4 h VAS評分低于B組(P<0.05)，8 h后2組的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 2組患者術后不同時間靜止時的VAS評分比較(x±s)

注：與B組比較aP<0.05

注：與B組比較aP<0.05

2.3 Ramsay鎮靜評分 A組術后2、4 h Ramsay評分高于B組(P<0.05)，2組8 h后2組的Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后不同時間的Ramsay鎮靜評分比較(x±s)

注：與B組比較aP<0.05

2.4 運動功能比較 A組術后2、4 h運動功能恢復良好，高于B組(P<0.05)，2組8 h后的運動功能恢復差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者運動功能比較(例，x±s，每組n=40)

注：與B組比較aP<0.05；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ為運動功能級別

2.5 并發癥 A組惡心嘔吐4例、眩暈2例；B組惡心嘔吐3例、眩暈2例；2組嗜睡、瘙癢、術后躁動、呼吸抑制等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

良好平穩的麻醉鎮痛不僅能減輕患者的痛苦，還能減少術后不良反應的發生，降低術后的風險，也能促進術后機體功能的恢復，更有助于維持機體內環境的穩定[5]。PCIA已在臨床得到廣泛的應用，嗎啡阿片類的鎮痛藥仍是鎮痛領域的“金標準”[6]，但患者在全身麻醉后及麻醉復蘇期間常痛感明顯，術中維持鎮痛的瑞芬太尼更有可能產生術后急性疼痛及痛覺過敏[7]，麻醉復蘇期間的PCIA泵難以快速達到鎮痛所需的血藥濃度，因此在全身麻醉結束后、PCIA起效前，這一時期為麻醉鎮痛治療的空白期，也是麻醉手術與術后鎮痛的平穩過渡的關鍵時期， 若此階段的鎮痛效果不良，將影響麻醉復蘇的平穩，現可選用的藥物有芬太尼、舒芬太尼、曲馬多、氯胺酮、哌替啶、氯諾昔康[8]。鹽酸氫嗎啡酮是一種強效的半合成的中樞阿片類受體激動劑，有跟嗎啡相似的鎮痛優點，且其鎮痛效能為嗎啡的7～10倍，同時其不良反應如惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、瘙癢、尿潴留等較嗎啡輕。根據鹽酸氫嗎啡酮的藥代動力學特點，肝腎功能不全將影響氫嗎啡酮的代謝，故本研究剔除了肝腎功能不全的患者[9]。鹽酸氫嗎啡酮經皮下注射后，15 min起效，作用維持時間為5 h，根據其藥代動力學特點，預估手術即將結束前15 min皮下注射氫嗎啡酮[10]。本研究顯示氫嗎啡酮聯合PCIA組在麻醉復蘇期間無1例主訴疼痛，而滅菌注射用水聯合PCIA組鎮痛的有65.6%的患者有不同程度的痛感，且需加用舒芬太尼鎮痛，氫嗎啡酮聯合PCIA組在術后2、4 h的鎮痛效果顯著優于滅菌注射用水聯合PCIA組(P<0.05)，這與PCIA藥物的藥代動力學相關，PCIA泵達到鎮痛所需的血藥濃度時間相對較長[11]，而氫嗎啡酮達峰濃度快，起效時間可維持5 h，填補了全身麻醉結束后、PCIA起效前的空白。

氫嗎啡酮作為阿片類鎮痛藥，有和其他阿片類藥物一樣的不良反應如呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等[12]。為了防止以上不良反應，如預防呼吸抑制可加大氧流量，必要時加用納洛酮拮抗，在PCIA中加入昂丹司瓊，能有效預防氫嗎啡酮引起的胃腸道反應[13]，此外，鹽酸氫嗎啡酮與其他阿片類藥物相比，還具有因其代謝產物3-葡萄糖苷酸氫嗎啡酮所致中樞興奮，臨床表現為肌肉顫搐，此不良反應為氫嗎啡酮所特有[14]，但本次研究未出現此不良反應。皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯合PCIA鎮痛治療的不良反應與滅菌注射用水聯合PCIA組無顯著區別，全組病例無1例發生呼吸抑制，其臨床應用安全性高，皮下注射緩慢吸收，鎮痛效果好，且較早恢復術后運動功能，不良反應發生率低，可進一步臨床應用。

[1] 雷鐘，劉亞華，段慧潔.經靜脈與硬膜外兩種自控鎮痛方式效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2009,9(8)：880-886.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2531.2009.08.013.

[2] 夏峰軍，楊立華，李迎輝.麻醉復蘇及術后PCIA鎮痛中鹽酸氫嗎啡酮的應用分析[J].中國社區醫師，2016,32(17):71-73.DOI: 10.3969/j.issn.1007-614x.2016.17.44.

[3] 崔旭，唐晨，趙曉艷.硬膜外嗎啡復合靜脈鎮痛用于剖宮產術后鎮痛的臨床觀察[J].中國醫刊，2013，48(11)：38-39.DOI: 10.3969/j.issn.1008-1070.2013.11.017.

[4] 燕琳，張傳漢.氫嗎啡酮的藥理作用及臨床研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2015,21(9)：701-702.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2015.09.014.

[5] 宋先榮，艾艷秋.術后鎮痛研究的進展[J].醫學綜述，2009,15(5):778-779.DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2009.05.046.

[6] 冷希圣，韋軍民，劉連新，等. 普通外科圍手術期疼痛處理專家共識[J].中華普通外科雜志，2015,30(2)：166-173.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.02.028

[7] 王小慧，王俊.瑞芬太尼誘發痛覺過敏的定量感覺測定及右美托咪定的預防作用[J].實用藥物與臨床，2015,15(11)：701-703.DOI: 10.3969/j.issn.1673-0070.2012.11.004.

[8] 張麟臨，王新，舒瑞辰，等. 氟比洛芬酯復合地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J].中華麻醉學雜志，2016,36(4)：392-395.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2016.04.003.

[9] 簡文亭，簡道林，馬會改.氫嗎啡酮的臨床應用[J].醫藥導報， 2014,33(9)：1204-1206.DOI: 10.3870/cma.j.issn.1004-0781.2014.09.027.

[10] 李潔，歐冊華.氫嗎啡酮在圍手術期及治療急慢性疼痛方面的臨床應用[J].現代醫藥衛生，2015,31(19)：2940-2941.DOI: 10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.018.

[11] 徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展[J].安徽醫藥,2015,15(3):375-376.DOI: 10.3969/j.issn.1009-6469.2011.03.051.

[12] 李斌本，陳輝，許華. 比較曲馬朵與芬太尼在脊柱手術后自控鎮痛的效果與安全性[J]. 實用疼痛學雜志,2011,7(4):271-273.DOI: 10.3969/j.issn.1672-9633.2011.04.010.

[13] 謝海森，林曉剛，王曉麗.鹽酸氫嗎啡酮硬膜外單次注射聯合靜脈自控鎮痛在剖宮產術后的應用[J].現代醫院，2015,15(2):45-47.DOI: 10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.015.

[14] 劉汝，胡嘯玲，易漢. 氫嗎啡酮的藥理作用及臨床研究進展[J]. 中國疼痛醫學雜志,2015,21(9):701-703.DOI: 10.3969/j.issn.1006-9852.2015.09.014.

(本文編輯：張陣陣)

Efficacy and safety analysis of hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA on postoperative analgesia

ChenSulan

(DepartmentofRespiration,FourthHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou545005,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA on postoperative analgesia.Methods A total of 80 patients who were admitted into the hospital for treatment and required postoperative analgesia after general anesthesia were recruited for the study and were randomly divided into group A (the hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA group) and group B (the sterilizing injection combined with postoperative PCIA group), each consisting of 40 patients. Double blind method was applied in the clinical research. Anesthesia recovery time and anesthesia recovery scores, changes in vital signs during anesthesia recovery, tube extraction time, medial follow-ups 2, 4, 6, 8, 24 and 48 hours after postoperative analgesia, VAS scores, Ramsay sedation scores, sufentanil dosage and related adverse reactions (nausea, vomiting, dizziness, drowsiness, itching, muscle twitch, postoperative agitation, respiratory depression, etc.) were recorded and then comparisons were made with those of the controls.Results As compared with the patients of group B, the patients of group A were quiet during postoperative analgesia and were satisfied with the analgesic effect. Sufentanil dosage for the patients of group A was 0 ug, while 65.6% of the patients in group B with (4.42±2.54) ug dosage of sufentanil complained of different degrees of pain. Two and 4 hours after surgery, VAS scores of Group A were lower than those of group B, and statistical significance could be seen when comparisons were made between them (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of adverse reactions (nausea and vomiting, dizziness, drowsiness, itching, muscle twitch, postoperative agitation and respiratory depression) that occurred within 24 hours in the patients of the 2 groups and there were no cases of respiratory depression in the patients of the 2 groups (P>0.05).Conclusion Subcutaneous injection of hydromorphone hydrochloride within active reaction time could effectively reduce pain during anesthesia recovery and enhance analgesic effect of postoperative PCIA, and at the same time, did not increase the incidence of adverse reactions induced by postoperative analgesia, such as nausea and vomiting, dizziness, drowsiness, itching, postoperative agitation, muscle twitch and respiratory depression with good safety and reliability.

Hydromorphone hydrochloride; PCIA; Anesthesia recovery; Postoperative analgesia

545005 廣西 柳州，廣西醫科大學第四附屬醫院麻醉科

R971

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.018

2016-08-10)