單側鎖定鋼板與雙側鎖定鋼板在脛骨平臺骨折中治療效果的比較

何嘉 王照平 么紅英 韓立民 馮志永 劉丹 楊亞軍

單側鎖定鋼板與雙側鎖定鋼板在脛骨平臺骨折中治療效果的比較

何嘉 王照平 么紅英 韓立民 馮志永 劉丹 楊亞軍

目的 對比和分析研究單側解剖鎖定加壓鋼板與雙側鎖定鋼板內固定治療在脛骨平臺骨折中的運用價值及對脛骨平臺后傾角、內翻角的影響。方法 病例來源于2010年5月至2013年7月收治確診的脛骨平臺骨折患者98例，應用隨機數字表法分組，對照組和觀察組，每組49例。對照組患者應用方案單側解剖鎖定加壓鋼板進行治療，觀察組患者則給予雙側鋼板內固定進行治療，圍手術期觀察指標包括手術操作時間、出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間及住院時間等項目，膝關節功能的HSS評分和術后兩年關節活動度及術后并發癥發生情況。結果 觀察組術后負重時間、骨折愈合時間及術后住院時間均顯著優于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組術中出血量與手術實施時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后及術后1年脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角分別與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者HSS評分顯著優于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組病患術后2年關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后發生切口感染2例，關節強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染2例，皮膚壞死1例。對照組術后發生切口感染2例，關節強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染1例。觀察組術后并發癥發生7例(14.29%)與對照組發生5例(10.20%)比較差異無統計學意義(χ2=0.38，P>0.05)。結論 雙側鎖定鋼板內固定較單側解剖鎖定鋼板在病患健康恢復方面療效更佳，為脛骨平臺骨折提供了方便的復位和穩定的內固定，允許膝關節早期活動，因而具有顯著的臨床應用價值。

雙側鎖定鋼板內固定；脛骨平臺骨折；后傾角；內翻角；并發癥

脛骨平臺骨折為一種損傷嚴重以及復雜的關節內骨折，其在臨床為多發病例。根據Schatzker分型原則，脛骨平臺骨折分為6型，SchatzkerⅤ型和SchatzkerⅥ型是2種復雜的類型，其因損傷較重、傷情復雜、高并發癥等，往往骨折復位以及固定后維持穩定困難，膝關節功能恢復滿意率低，臨床處理起來比較棘手，因而成為目前臨床治療脛骨平臺骨折中的重點和難題之一[1,2]。如何選擇一種創傷小、復位滿意、固定牢固的治療方法以提高患者膝關節功能和避免致殘給臨床骨科醫生發出了嚴格的挑戰。目前在臨床中，針對脛骨平臺骨折的適宜治療方法長期以來尚存爭議，多數學者同意手術是其治療的首選方法。但由于骨折合并有血管神經損傷及內外側、前后交叉韌帶損傷，致使手術難度較大的同時還增加了術后并發癥，其中單側解剖鎖定加壓鋼板的臨床療效尚可，但臨床應用相對卻較為局限[3]。鑒于此，本次研究通過探討單側解剖鎖定加壓鋼板與雙側鎖定鋼板內固定治療在脛骨平臺骨折中的運用價值及對脛骨平臺后傾角、內翻角的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于我院2010年5月至2013年7月收治確診的98例脛骨平臺骨折患者，病例納入標準：(1)所有患者入院后進行膝關節正、側位X線片及膝關節三維CT檢查，歸類于Schatzker分型[4]中的Ⅴ型或者Ⅵ型骨折；(2)所有患者具有明確的外傷史，骨折類型屬于閉合性骨折，致傷后到手術間隔小于2周；(3)除外重要的血管和神經損傷；(4)心肺功能正常，能耐受手術；(5)本次研究獲得了患者及其家屬的知情同意，并簽署相應同意書；排除標準：(1)存在有骨腫瘤、骨纖維瘤等病理性骨折的患者；(2)骨折為陳舊性或開放性患者；(3)軟組織損傷嚴重且合并重要血管、神經損傷或者骨筋膜綜合征的患者；(4)存在精神疾病患者；(5)有其他器官性疾病不適合手術的患者。按照隨機數字表法將全部患者分成對照組和觀察組，每組49例。其中觀察組男27例，女22例；年齡23～59歲，平均年齡(37.21±5.26)歲；Schatzker分型：Ⅴ型20例，Ⅵ型29例，前、后交叉韌帶損傷者各5例，合并外側副韌帶損傷3例，合并半月板損傷2例；發生于右膝26例，發生于左膝21例，發生于雙側2例，車禍致傷28例，高空墜落傷14例，重物砸傷7例，初中以上文化30例，初中以下文化19例；對照組男24例，女25例；年齡24～61歲，平均年齡(37.83±5.69)歲；Schatzker分型：Ⅴ型21例，Ⅵ型28例，合并有前交叉韌帶損傷3例，合并有外側副韌帶損傷3例，合并有后交叉韌帶損傷2例，合并有半月板損傷3例；發生于右膝24例，發生于左膝21例，發生于雙側4例，車禍致傷26例，高空墜落傷16例，重物砸傷7例，初中以上文化33例，初中以下文化16例。2組患者年齡、分型、合并損傷、發生部位、致傷原因以及文化程度等一般臨床資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療：2組患者入院后第1天安排CT檢查，實施石膏外固定和跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，靜脈點滴甘露醇、七葉皂苷納等消腫治療7～10 d。受傷24 h后明確無出血傾向，再對患者注射低分子肝素，防止深靜脈血栓的形成。手術時機選擇為患肢腫脹基本消退，皮膚出現皮紋，軟組織炎性反應減輕后，手術前24 h停止注射低分子肝素，嚴密觀察患者的患肢，警惕筋膜間隙綜合征的發生，患肢血運不佳者行下肢血管造影先對患者的動靜脈損傷狀況進行詳細了解，同時于術前行三維CT重建等檢查，并通過下肢血管彩超對患者有無下肢血栓形成進行排查。

1.2.2 手術方法：手術操作由同一組醫生負責完成。手術觀察組采取內(小切口)、外側切口手術入路，對照組采取外側切口入路。手術時采取仰臥位持續給予硬膜外麻醉的方式，麻醉成功后，自患者患肢大腿根部開始應用止血帶逐一纏繞驅血，控制壓力在79.8 kPa左右。內側小切口設計：患肢外旋，選擇與脛骨近端平行的后內側緣皮膚切開，分離皮下組織，解剖至鵝足顯露，將鵝足牽開暴露內側干骺端骨折。前外側切口設計：屈曲并墊高膝關節，定位于膝關節的外側中軸線，沿Gerdy結節縱行切口，切口距脛骨前外側緣約1 cm，顯露半月板并將其下方深筋膜打開，將關節面骨折端和外側脛骨平臺顯露出來。給予對照組單側解剖鎖定加壓鋼板，觀察組則給予雙側鎖定鋼板內固定治療。直視狀態下進行脛骨平臺骨折的復位(牽拉、擠壓等方法)，將關節面恢復平整，采用克氏針進行固定維持塑型，術中X線影像學檢查以確認骨折力線滿意，最后應用自身髂骨填充骨缺損區。手術過程中半月板爭取Ⅰ期修復，如果存在交叉韌帶損傷，可以待骨折愈合之后Ⅱ期修復重建。術后常規使用抗生素7 d，低分子肝素7～14 d，防止深靜脈血栓的形成，并進行股四頭肌鍛煉和局部理療等術后康復訓練方法。同時，指導患者術后每月進行1次X線片復查，共進行3個月；3個月后則可延長至3～6個月復查1次。

1.3 評價標準 (1)膝關節功能的HSS評分(評分參考美國紐約特種外科醫院即HSS膝關節臨床功能的評分標準[5])：評判膝關節的活動度，通過X線判斷骨折的愈合情況。HSS評分標準共有7個項目：疼痛(30分)，功能(22分)，活動度(18分)，肌力(10分)，屈曲畸形(10分)，穩定性(10分)。滿分100分，分值越高提示膝關節功能越好。(2)術后隨訪，半年內每個月進行1次隨訪，之后間隔3個月隨訪1次，為期2年。

1.4 評價指標 圍手術期觀察指標包括手術操作時間、出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間及住院時間等；后期觀察比較2組患者手術治療后及術后1年后傾角、內翻角的變化；比較2組患者術后并發癥發生情況、HSS評分以及術后2年關節活動等術后關節功能評估相關指標。膝關節功能HSS評分的評定標準：100分為滿分，大于或等于80分為優，70～79分為良，60～69分為可，小于60分為差。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 觀察組術后負重時間、骨折愈合時間及術后住院時間均顯著優于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組術中出血量與手術實施時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病患手術相關指標比較 ±s

2.2 2組病患術后關節功能評估的相關指標情況比較 觀察組術后及術后1年脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角分別與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者HSS評分及術后2年關節活動度比較 觀察組患者HSS評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后2年關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者術后關節功能評估相關指標情況比較 ±s

表3 2組患者HSS評分及術后2年關節活動度比較 ±s

2.4 2組術后并發癥發生情況 觀察組術后發生切口感染2例，關節強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染2例，皮膚壞死1例。對照組術后發生切口感染2例，關節強直1例，骨折愈合延遲1例，針道感染1例。觀察組術后并發癥發生7例(14.29%)與對照組發生5例(10.20%),差異無統計學意義(χ2=0.38，P>0.05)。

3 討論

脛骨平臺骨折是較為常見的一種關節內骨折，此類骨折的治療主要遵循關節內骨折解剖復位及加強內固定的治療原則，因而手術便也成為脛骨平臺骨折治療的主要方法[6]。但由于復雜性脛骨平臺骨折傷情重，常累及脛骨內側、雙側平臺或者伴隨干骺端與骨干分離，加之高能量造成的平臺塌陷、劈裂及軟組織的嚴重損傷，臨床治療相對比較困難[7,8]。以往簡單傳統的手術多不能及時處理骨折引起的缺血壞死和脂肪液化，反而極有可能會加重已有的軟組織損傷，因此極大地影響了膝關節的功能恢復。單側鎖定加壓鋼板雖然取得了一定療效，但其忽略了解剖復位脛骨平臺后髁，使得后半部的骨折向后側和遠端移位，而股骨內髁與內側平臺同時移動，導致膝關節發生內翻，顯著影響膝關節的功能[9,10]。同時，由于復雜脛骨平臺骨折位置較靠后，復位和固定都很困難，內固定治療后穩定性不佳，也使得并發癥隨之增高。

雙側鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折時在不需要廣泛剝離骨膜的基礎上便能貼合骨面，有效降低對骨折血供的影響[11]。此外，該方法能防止克氏針退釘，避免內固定失敗，固定更為牢固，同時避免了單側鋼板固定不穩定的缺點，更趨向于滿足骨折的生物力學需求，使內固定更為穩定[12]。雙側鋼板內固定治療不管是在骨折強度還是穩定性上都具有較好療效，從而能夠為骨折斷端的恢復提供穩定的環境，阻止膝關節發生內翻，改善脛骨平臺骨折引起的后傾角、內翻角，促進患者早日進行功能鍛煉，從而恢復關節功能，術后生活質量也相應改善。

本文數據統計結果顯示了應用鎖定鋼板的臨床優點，將手術操作帶來的骨膜刺激等副損傷降到最低，較好的維持了骨折區域的血供，為保障骨折良好愈合和快速康復提供了必要條件。同時，其手術設計的完善和良好的固定作用，保障了病患能夠早日開始康復治療，康復階段前移，骨折愈合臨床效果優良。2組術中出血量、手術實施時間、并發癥、術后兩年關節活動度、術后及術后1年脛骨平臺內翻角與后傾角比較差異無統計學意義(P>0.05)。這與彭輝煌等[13]及王芳等[14]的研究結果相似，表明在脛骨平臺骨折的臨床治療中，雙側鋼板內固定雖然在患肢關節一側增加了內固定鋼板的操作，但對病患的損傷能夠控制在一定范圍內，病患術中出血量及手術操作所需時間的增加并不明顯，術后并發癥發生情況能得到較好的控制，臨床效果肯定，安全可靠。

雙側鎖定鋼板內固定較單側解剖鎖定鋼板在病患健康恢復方面療效更佳，為脛骨平臺骨折提供了方便的復位和穩定的內固定，允許膝關節早期活動，因而具有顯著的臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.027

064000 河北省唐山市豐潤區人民醫院骨一科(何嘉、王照平、韓立民、馮志永、劉丹、楊亞軍)，神經內二科(么紅英)

R 683.423

A

1002-7386(2017)15-2336-03

2016-10-27)