早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者臨床觀察*

王潤輝 ， 苑玉存 ，王 芳 ，李 濱 ，檀巨寧 ，雷 學(xué)△

1.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)外科(任丘 062552),2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院(任丘 062552)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者臨床觀察*

王潤輝1， 苑玉存1，王 芳2，李 濱1，檀巨寧1，雷 學(xué)1△

1.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)外科(任丘 062552),2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院(任丘 062552)

目的：對(duì)比神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的療效，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)。方法：選擇神經(jīng)外科住院的重癥患者180例，隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組各90例，分別給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，觀察兩組患者術(shù)后或入院后的第1、6、14、28天的氮平衡、血清總蛋白、血清白蛋白、GCS評(píng)分，并對(duì)比腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)將早期腸內(nèi)營養(yǎng)組隨機(jī)分為A組、B組、C組三個(gè)亞組，每組30例，檢測三組經(jīng)治療后第28天血清生化指標(biāo)變化、并發(fā)癥發(fā)生情況以及GCS評(píng)分。結(jié)果：①治療后第1天、第6天，兩組在血生化指標(biāo)及GCS評(píng)分上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第14天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組血清總蛋白與血清白蛋白水平明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第28天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組血清總蛋白、血清白蛋白、氮平衡及GCS評(píng)分均明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②相比腸外營養(yǎng)組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③相比A組和C組，B組患者氮平衡、血清總蛋白、血清白蛋白水平及GCS評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④相比A組和C組，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好的改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率低，是神經(jīng)外科重癥患者合理的營養(yǎng)支持方式，術(shù)后或入院后25～48h開始建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持，或?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)支持開始最佳時(shí)機(jī)。

神經(jīng)外科重癥患者多伴有意識(shí)障礙而不能自主進(jìn)食，發(fā)病后早期機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，機(jī)體消耗急劇增大，可出現(xiàn)明顯的應(yīng)激性高血糖及負(fù)氮平衡，大大影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，增加病殘率和病死率[1-2]。早期合理的營養(yǎng)支持可增強(qiáng)患者疾病抵抗力，改善胃腸功能，降低并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，保證其安全度過圍手術(shù)期，大量研究表明腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥患者營養(yǎng)改善均有一定的療效，但兩種方案各有利弊，目前學(xué)者間意見并未統(tǒng)一。故本研究對(duì)比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的療效，并對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年2月至2016年8月我院神經(jīng)外科住院的重癥患者共180例，所有患者均符合：①發(fā)病后12h入院，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，總住院時(shí)間≥14d；②入院前無重大軀體疾病，無糖尿病、甲狀腺疾病等其他影響代謝的基礎(chǔ)疾病；③不伴有上消化道出血及胃腸手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組各90例，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)組男56例，女34例，年齡42～68歲，平均年齡(54.3±6.7)歲；病因：高血壓腦出血術(shù)后48例，交通事故傷24例，墜落傷10例，其他8例。腸外營養(yǎng)組男54例，女36例，年齡43～67歲，平均年齡(52.1±6.4)歲；病因：高血壓腦出血術(shù)后50例，交通事故傷20例，墜落傷12例，其他8例。兩組患者在性別、年齡、病因構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 同時(shí)將腸內(nèi)營養(yǎng)組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三個(gè)亞組，每組30例，其中A組男18例，女12例，年齡43～68歲，平均(55.2±6.6)歲；病因：高血壓腦出血術(shù)后16例，交通事故傷8例，墜落傷3例，其他3例。B組男19例，女11例，年齡42～67歲，平均(54.7±6.9)歲；病因：高血壓腦出血術(shù)后17例，交通事故傷7例，墜落傷4例，其他2例。C組男19例，女11例，年齡42～68歲，平均(54.9±7.1)歲；病因：高血壓腦出血術(shù)后15例，交通事故傷9例，墜落傷3例，其他3例。三組患者在性別、年齡、病因構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 治療方法 采用Harris Benedict公式計(jì)算每位患者的基礎(chǔ)能量消耗，再根據(jù)患者的GCS評(píng)分、心率、術(shù)后時(shí)間等數(shù)據(jù)采用Clifton營養(yǎng)公式計(jì)算每天靜息能量消耗，最終根據(jù)患者的活動(dòng)狀態(tài)計(jì)算每日總能量消耗。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者入院后留置鼻胃管，A、B、C三組分別于術(shù)后或入院后24h、25～48h、49～72h開始建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液為能全力(國藥準(zhǔn)字H20010284)，每1000ml總熱量1000kCal，其中蛋白質(zhì)40g，碳水化合物123g，脂肪38.9g，分別占總能量的16%、49%、35%，第1、2天用量250ml，以20ml/h的速度輸注，觀察患者適應(yīng)情況，若無明顯不良反應(yīng)，于第3天開始增加腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液用量，并加快輸注速度，至第5天用量達(dá)到所需量(成人約1500ml/d)，輸注速度達(dá)到80～100ml/h為宜。腸外營養(yǎng)組于術(shù)后或入院后48h開始行腸外營養(yǎng)，結(jié)合每日總能量消耗值，按照靜息代謝消耗實(shí)際消耗值應(yīng)激指數(shù)的1.3倍供應(yīng)能量，能量來源包括葡萄糖、脂肪乳，糖脂能量比例為2∶1；以糖：胰島素為4∶1的比例加入常規(guī)胰島素，蛋白質(zhì)由復(fù)方氨基酸注射液供應(yīng)，并按出入平衡供給水、電解質(zhì)、維生素及微量元素。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后或入院后的第1、6、14、28天，分別測定兩組患者氮平衡、血清總蛋白、血清白蛋白、GCS評(píng)分，并記錄患者腹脹、腹瀉、消化道出血等發(fā)生情況；并檢測早期腸內(nèi)營養(yǎng)組中A、B、C三組經(jīng)治療后第28天血清生化指標(biāo)變化、GCS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組血生化指標(biāo)及GCS評(píng)分比較 治療后第1天、第6天，兩組在血生化指標(biāo)及GCS評(píng)分上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在第14天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組血清總蛋白與血清白蛋白水平明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第28天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組血清總蛋白、血清白蛋白、氮平衡值、GCS評(píng)分均明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組血生化指標(biāo)及GCS評(píng)分比較±s)

注：與腸外營養(yǎng)組比較，*P<0.05

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 相比腸外營養(yǎng)組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.12,P<0.05)，見表2。

表2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 A、B、C三組血清生化指標(biāo)及GCS評(píng)分比較 兩兩比較結(jié)果顯示，B組患者相比A組和C組，氮平衡、血清總蛋白、血清白蛋白及GCS評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組和C組之間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

4 A、B、C三組腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩兩比較結(jié)果顯示，相比A組和C組，B組患者腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組比較，并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表3 A、B、C三組血清生化指標(biāo)變化及GCS評(píng)分

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表4 A、B、C三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

討 論

研究表明，重癥腦損傷患者在應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生包括激素調(diào)節(jié)紊亂、異常腦功能代謝及全身炎癥反應(yīng)等一系列復(fù)雜的代謝改變，在此種高代謝條件下患者糖原分解、蛋白消耗及能量需求急劇增加，若營養(yǎng)補(bǔ)充不及時(shí)，可逐步形成負(fù)氮平衡，進(jìn)展為低蛋白血癥，最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、免疫力低下，對(duì)病原菌抵抗力降低，嚴(yán)重可導(dǎo)致機(jī)體衰竭，影響病情轉(zhuǎn)歸，增加并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床病死率[3]。

大量研究結(jié)果表明，若在創(chuàng)傷或術(shù)后早期(48h內(nèi))給予及時(shí)、充足的營養(yǎng)支持，不僅能有效改善機(jī)體代謝狀況，保證體內(nèi)蛋白維持相對(duì)正常水平，更有利于緩解負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，提高對(duì)病原菌的抵抗力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)代謝反應(yīng)的轉(zhuǎn)變、預(yù)后的改善及感染發(fā)生率的降低[4-5]。臨床上營養(yǎng)治療途徑包括腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，兩種營養(yǎng)支持方案均可補(bǔ)充機(jī)體能量及氮源，有利于糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)及病情恢復(fù)。一般認(rèn)為，重癥腦損傷患者在傷后或術(shù)后的第4～7天為應(yīng)激期，此時(shí)機(jī)體已處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，由于缺乏外部營養(yǎng)供給，體內(nèi)能量消耗增多，蛋白質(zhì)分解速度加快，若僅以腸外營養(yǎng)作為支持，能量難以保證，且打破人體正常生理要求，常可致腸黏膜萎縮，且腸黏膜細(xì)胞絨毛高度降低，腸腔內(nèi)分泌型免疫物質(zhì)IgA數(shù)量減少；而給予腸內(nèi)營養(yǎng)則可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃黏膜的完整，有利于胃腸道吸收功能與排泄功能的恢復(fù)，避免了胃腸道菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)及胃腸功能的衰竭[6]。另有研究認(rèn)為，通過腸內(nèi)營養(yǎng)，還可以保證血清谷氨酰胺水平維持在相對(duì)穩(wěn)定水平，該物質(zhì)為促進(jìn)腸黏膜再生及為腸黏膜細(xì)胞提供能量發(fā)揮著重要作用[7-9]。鑒于此，近年來在各類創(chuàng)傷及危重癥患者中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越普及，該營養(yǎng)支持方案也已應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者的臨床治療中。

本研究資料顯示在治療開始的第1天和第6天，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組各項(xiàng)生化指標(biāo)及GCS評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在治療第14天開始，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血清總蛋白、血清白蛋白開始改善，第28天，各生化指標(biāo)及GCS評(píng)分改善均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，表明該營養(yǎng)支持方法在改善患者營養(yǎng)狀況方面相比腸外營養(yǎng)具有較好的效果，尤其遠(yuǎn)期預(yù)后為佳，同時(shí)本組資料中早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.44%，相比腸外營養(yǎng)組26.67%明顯較低，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著提高神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況及胃腸功能，并明顯改善血生化指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情的恢復(fù)及預(yù)后的改善。既往研究認(rèn)為，相比腸外營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)糾正機(jī)體代謝，維持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定，減輕繼發(fā)性功能損傷有積極作用，通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持亦可提高患者的生存質(zhì)量，降低患者的傷殘率與病死率，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[10-12]，與本研究結(jié)果基本一致。

為進(jìn)一步探究早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)，本研究對(duì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者按照開始建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)間不同分為A、B、C三個(gè)亞組進(jìn)行了分別比較，結(jié)果表明，B組患者相比A組和C組，氮平衡、血清總蛋白、血清白蛋白及GCS評(píng)分均較高，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后或入院后25～48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著提高患者的營養(yǎng)狀況及胃腸功能，明顯改善血生化指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。有研究者認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)之所以能改善重癥患者預(yù)后，究其原因可能為腸內(nèi)營養(yǎng)方案適應(yīng)人體生理結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)保證了胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，有效降低腸道毒素的吸收，避免腸道細(xì)菌同內(nèi)毒素的移位，降低感染與多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生，同時(shí)患者胃腸道胃腸激素及免疫球蛋白得到有效刺激，降低了體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，在滿足機(jī)體高代謝下的能量需求的同時(shí)，提高了患者的免疫力[13-16]。本研究表明，術(shù)后或入院后25～48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)最佳，此時(shí)患者胃腸道胃腸激素及免疫球蛋白能得到更為有效的刺激，有助于維持胃腸結(jié)構(gòu)及功能完整性及穩(wěn)定性，也有利于患者病情改善及遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好的改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，其并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，是神經(jīng)外科重癥患者合理的營養(yǎng)支持方式，另外，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能達(dá)到更好的治療效果，術(shù)后或入院后25～48h或?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)支持開始的最佳時(shí)機(jī)。

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(收稿：2016-09-26)

*中國石油天然氣股份有限公司華北油田分公司科技項(xiàng)目(2016-HB-B0504)

腸道營養(yǎng) 神經(jīng)外科手術(shù) 早期醫(yī)學(xué)干預(yù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.033

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