七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響*

丁保峰，劉學(xué)佳，邢小明

山東省聊城市第二人民醫(yī)院麻醉科(聊城 252600)

七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響*

丁保峰，劉學(xué)佳，邢小明

山東省聊城市第二人民醫(yī)院麻醉科(聊城 252600)

目的：探討七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者176例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各88例。觀察組采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉，對(duì)照組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜吸麻醉，比較兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果：誘導(dǎo)后10min(T1)時(shí)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；氣腹30min(T2)時(shí)點(diǎn)，觀察組明顯于對(duì)照組(P<0.05)；T1、T2、術(shù)畢30min(T3)時(shí)點(diǎn)，觀察組E、NE明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，T2、T3時(shí)，觀察組Cor明顯高于T0時(shí)點(diǎn)，但明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；手術(shù)期間，觀察組不良反應(yīng)3.41%明顯低于對(duì)照組11.36%(χ2=4.070,P<0.05)。結(jié)論：七氟醚靜吸復(fù)合麻醉有助于維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。

在外科手術(shù)中，由于手術(shù)操作給患者造成的創(chuàng)傷，會(huì)使患者產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及血糖升高、腎上腺素水平升高等應(yīng)激反應(yīng)[1]。在膽囊切除術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)大大降低了對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少了失血量，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。腹腔鏡手術(shù)建立CO2人工氣腹時(shí)可能刺激心跳加速和呼吸加快，術(shù)中臟器牽拉及麻醉藥物的副作用也可刺激并加大患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。七氟醚是一種吸入型鹵族麻醉藥，具有誘導(dǎo)快、對(duì)循環(huán)抑制輕、呼吸道刺激小的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中[3]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者176例，男96例，女80例，年齡47～72歲，平均(62.53±5.50)歲；體重50～65kg，平均體重(56.70±2.40)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)114例，Ⅱ級(jí)62例；原發(fā)?。耗懯?18例，膽道感染35例，膽道腫瘤23例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征；②ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)；③年齡47～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腹腔開放性手術(shù)史者；②合并嚴(yán)重腦部、肺臟、肝臟和腎臟等其他臟器疾病者；③惡性腫瘤進(jìn)展期，或腹腔鏡手術(shù)無(wú)法根治的患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤入院前1月內(nèi)服用過(guò)抗精神病藥物者；⑥對(duì)術(shù)中使用的麻醉藥物過(guò)敏的患者。

2 麻醉方法 按照麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組各88例。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，注射0.5mg阿托品，維持靜滴0.10ml/(kg·min)乳酸鈉林格。常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，采用Aspect公司出品的BIS Bista 檢測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index, BIS)值，并通過(guò)BioZ.com 數(shù)字化無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)?；悸樽碚T導(dǎo)使用0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1mg/kg維庫(kù)溴銨和2.5μg/kg瑞芬太尼。在此基礎(chǔ)上，觀察組面罩吸入2%七氟醚維(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，120ml/瓶)持麻醉，對(duì)照組靜脈滴注3mg/(kg·min)丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，20ml∶200g)維持麻醉。術(shù)中間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松，維持BIS 值45～50。

3 觀察指標(biāo)

3.1 血流動(dòng)力學(xué)： 麻醉誘導(dǎo)前10min(T0)、誘導(dǎo)后10min(T1)、氣腹30min(T2)、術(shù)畢30min(T3)，采用MP50檢測(cè)儀(Philips公司產(chǎn)品)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

3.2 應(yīng)激反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)前10min(T0)、誘導(dǎo)后10min、氣腹30min(T3)、術(shù)畢30min(T4)，采集靜脈血4ml，3000r/min離心10min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)含量，檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法。

3.3 不良反應(yīng)： 包括惡心、嘔吐、血壓下降等。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA評(píng)分、原發(fā)疾病等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)中血流動(dòng)力學(xué)比較 T0時(shí)，兩組患者HR、SBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)，兩組均明顯降低，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)，兩組均明顯升高，觀察組明顯于對(duì)照組(P<0.05)；T3時(shí)點(diǎn)，兩組與T1時(shí)點(diǎn)比較、兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)中血流動(dòng)力學(xué)比較 ±s)

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較 T0時(shí)，兩組患者E、NE、Cor比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，觀察組E、NE明顯低于T0時(shí)點(diǎn)，且均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；T2、T3時(shí)，觀察組Cor明顯高于T0時(shí)點(diǎn)，但明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；T2、T3時(shí)點(diǎn)時(shí)，對(duì)照組E、NE均明顯低于T0時(shí)點(diǎn)，且NE在T1時(shí)點(diǎn)明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)時(shí)，對(duì)照組Cor均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較±s)

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 不良反應(yīng) 手術(shù)期間，觀察組發(fā)生嘔吐2例，惡心1例；對(duì)照組發(fā)生嘔吐5例，惡心4例，血壓下降2例，均不影響手術(shù)治療。觀察組不良反應(yīng)3.41%明顯低于對(duì)照組11.36%(χ2=4.070,P<0.05)。

討 論

腹腔鏡手術(shù)的切口小，手術(shù)精準(zhǔn)度高，組織分離清晰，手術(shù)野周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。由于腹腔鏡的諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為目前臨床膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方式[4]。但是，雖然腹腔鏡將膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大大減輕，但很多患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)依然不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯，由此造成的并發(fā)癥也較嚴(yán)重[5]。本研究中，T1時(shí)，兩組心率、血壓均明顯降低，T2時(shí)點(diǎn)時(shí)，兩組均明顯升高，分析其原因，是麻醉藥物對(duì)患者全身應(yīng)激系統(tǒng)產(chǎn)生的刺激作用。丙泊酚是臨床手術(shù)中常用的維持麻醉藥物，但誘導(dǎo)速度不夠，麻醉深度控制不佳，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6]。

七氟醚是一種吸入型的氣體麻醉劑，患者吸入后，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)。七氟醚吸入濃度的可控性較強(qiáng)，通過(guò)調(diào)節(jié)吸入的流量和速度，很便捷的控制麻醉深度，進(jìn)而減少血壓大幅波動(dòng)[7]。停止吸入后，七氟醚的作用迅速消失，麻醉藥物的殘余作用輕，患者蘇醒快，還能減少術(shù)后躁動(dòng)[8]。另外，丙泊酚通過(guò)靜脈麻醉的方式誘導(dǎo)，直接刺激血管，可能抑制血管末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，引起外周血管收縮，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本文研究中，觀察組T1時(shí)點(diǎn)心率、血壓等明顯高于對(duì)照組，T2時(shí)點(diǎn)心率、血壓明顯低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[9]，提示七氟醚靜吸復(fù)合麻醉有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

機(jī)體受到刺激時(shí)，會(huì)緊急啟動(dòng)應(yīng)激防御系統(tǒng)，促代謝激素分泌增多，抗代謝激素分泌減少，所以血糖水平會(huì)升高[10]。腎上腺素和皮質(zhì)醇是重要的應(yīng)激反應(yīng)激素，升高時(shí)作用于全身，產(chǎn)生血壓升高、心率增快、呼吸增快等應(yīng)激反應(yīng)，有利于自我保護(hù)，但容易導(dǎo)致全身炎癥狀態(tài)和各器官系統(tǒng)負(fù)荷的加重。因此，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)不利于手術(shù)的安全。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣管插管、建立氣腹等都可刺激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇等水平的明顯升高。藥理作用表明，七氟醚吸入麻醉對(duì)副交感神經(jīng)抑制作用強(qiáng)于交感神經(jīng)，同時(shí)兼具鎮(zhèn)痛作用，能加強(qiáng)瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果[11]；由于鎮(zhèn)痛效果好，七氟醚靜吸麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控能力強(qiáng)于丙泊酚，能明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)[12]。本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)，這也可以從兩組手術(shù)期間不良反應(yīng)比較差異中得到證實(shí)。

本文研究結(jié)果表明，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉有助于維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解應(yīng)激程度，降低不良反應(yīng)。需要指出的是，本文觀察指標(biāo)相對(duì)較少，如未對(duì)炎性因子等進(jìn)行比較，且缺乏對(duì)七氟醚可能作用機(jī)制的深入分析，有待于今后擴(kuò)大樣本展開進(jìn)一步的研究。

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(收稿：2017-01-13)

*山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS0450)

@七氟醚 膽囊切除術(shù),腹腔鏡 血流動(dòng)力學(xué) 麻醉藥，聯(lián)用 麻醉，吸入

R614.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.048