奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血療效觀察

張紅英 ，張寧寧 ， 董道然

1．陜西省人民醫院重癥醫學科(西安 710068)， 2.西安市北方醫院功能科(西安 710043)

奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血療效觀察

張紅英1，張寧寧2， 董道然1

1．陜西省人民醫院重癥醫學科(西安 710068)， 2.西安市北方醫院功能科(西安 710043)

目的：探討奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血的臨床療效。方法：將重度顱腦損傷并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血的90例患者隨機分為對照組和治療組兩組各45例。所有患者均給予禁食、胃腸減壓、脫水降顱壓、抗生素抗感染、輸血等常規治療，對照組患者在此基礎上給予靜滴奧美拉唑治療，治療組在對照組的基礎上加用奧曲肽靜滴。觀察各組治療前后的臨床癥狀、輸血量、血液Hb水平、胃液潛血試驗等指標變化。結果：治療后治療組總有效率93.33% 明顯優于對照組77.78%，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后治療組的平均止血時間、輸血量、再出血發生率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療48及72h后兩組Hb水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組升高程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，治療3d后，治療組胃液潛血轉陰率為86.67%，明顯高于對照組68.89%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發生明顯肝腎損傷、皮疹等不良反應。結論： 奧曲肽聯合奧美拉唑能夠有效的控制應激性胃黏膜病變所致上消化道出血，具有止血速度快、不良反應低的優點。

顱腦損傷特別是重度顱腦損傷病情發展迅速，病死率高，是臨床上常見的損傷類型。重度顱腦損傷的病人治療過程中常常會合并有感染、應激性胃黏膜病變以及其所致上消化道出血等并發癥。應激性胃黏膜病變所致上消化道出血在重癥顱腦病變的發生率可高達15.7%～40%[1]。其發生是由于各種內外源性致病因素的刺激，引起胃黏膜血流量減少、防御機制破壞、胃酸和蛋白酶分泌增多等病生改變，從而引起急性消化性潰瘍出血等病變[2]。ICU中重度顱腦損傷合并上消化道出血病人很常見，而應激相關粘膜損傷和上消化道出血的發生極大的增加了這些病人的死亡風險，且一旦發生消化道出血治療難度將大大增加[3]。因此積極治療應激性胃黏膜病變等并發癥是提高重度顱腦損傷患者救治成功的重要環節。本研究中采用奧美拉唑聯合奧曲肽來治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變所致上消化道出血取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年12月至2016年6月收治的重度顱腦損傷并發應激性胃黏膜病變所致上消化道出血患者90例，所有患者均經CT等影像學檢查確診，GCS評分≤8分，發病24h內入院，既往無消化道腫瘤、出血、潰瘍、慢性肝病等病史。將90例患者隨機分為治療組和對照組：對照組45例，男28例，女17例，年齡18～65歲，平均(45.6±2.8)歲；治療組45例，男27例，女18例，年齡(47.2±3.4)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組均排除對所用藥物過敏者和合并心、肝、腎等臟器嚴重器質性病變或合并存在臟器嚴重損傷者。

2 治療方法 所有患者入院后立即行胃腸減壓，以嘔血、胃腸減壓引流出暗紅色液體、柏油樣黑便或者大便潛血試驗強陽性為診斷上消化道出血的依據，同時送檢胃液潛血試驗結果。確診后對照組患者給予奧美拉唑40mg(國藥準字H20033394)，溶于100ml生理鹽水中靜滴，2次/d;治療組在此基礎上加用奧曲肽注射液0.1mg(國藥準字H20061309)，入50ml生理鹽水中，以0.025mg/h速度持續靜滴 24～72h。同時給予禁食、胃腸減壓、脫水降顱壓、抗感染、調節水電解質、營養支持等基礎治療。

3 觀察指標及療效判斷

3.1 觀察指標：兩組患者給予藥物治療后，每天對患者的黑便、嘔血和胃腸減壓液顏色等癥狀變化、出血停止時間、腸鳴音和生命體征變化(血壓、心率)等進行觀察，同時記錄輸血量，治療后3d采集患者胃液進行胃液潛血試驗，并行入院時、入院后24h、48h和72h的血液Hb的定量動態監測等，再出血為經治療后已經無出血，但72h內又有出血征象。

3.2 出血停止標準：經藥物治療后，符合下述任何一項者即可判定為出血停止:①患者胃管內引流液變清;②患者大便由黑色轉變為黃色，大便潛血試驗呈陰性;③患者臨床癥狀明顯好轉，血壓、心率及腸鳴音都正常。

3.3 療效判定：顯效：在2d內臨床癥狀顯著改善，黑便、嘔血、胃腸減壓液呈咖啡色或暗紅色等胃腸出血癥狀完全停止，各項生命指標恢復正常；有效：4d內臨床癥狀有一定程度改善，胃腸出血基本停止，各項生命指標總體趨于正常；無效:4d 后仍有出血現象發生，各項指標未恢復正常甚至加重。

結 果

1 兩組患者臨床效果比較 治療后對照組總有效率77.78%，治療組總有效率93.33%，兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。治療后治療組的平均止血時間、輸血量、再出血率明顯優于對照組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2 兩組患者檢查結果比較 兩組患者入院時及治療24h后Hb含量比較，差異無統計學意義，兩組入院后48h及72h的血紅蛋白含量較治療前明顯升高，同對照組比較治療組患者入院后48h及72h的血紅蛋白含量升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3d后治療組患者胃液潛血試驗轉陰率為86.67%，明顯高于對照組68.89%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組有效率比較 [ 例(%)]

表2 兩組臨床特征比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組檢查結果比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道發生的出血，胃空腸吻合術后的空腸出血也屬于這一范圍。其最常見的病因為消化性潰瘍，其次為急性胃黏膜病變、門脈高壓癥、胃癌等，應激性胃黏膜病變為上消化道出血第二大因素。應激性胃黏膜病變的發病機制較多，是由于各種刺激因素如手術創傷、腦血管意外、燒傷、休克等應激作用于中樞神經系統和胃腸道，一方面由于損傷對機體的打擊，為保證心、腦等重要臟器的血供，使得消化道和末梢循環的血供減少[4]；另一方面應激時糖皮質激素釋放的增多引起了胃酸分泌的增多[5]；此外交感神經興奮，引起兒茶酚胺分泌增多，使得末梢血量進一步減少，通過這些神經內分泌和消化系統的相互作用，使胃和十二指腸粘膜的保護機制和損傷因素之間的平衡破壞引起以消化道潰瘍和粘膜糜爛為特征的損傷[6-7]。急性胃粘膜病變多發生于胃，也可見于食管和十二指腸，粘膜先有點狀蒼白區，繼而充血、水腫、糜爛、潰瘍，病變較重時侵及粘膜下，可發生上消化道出血，侵及大血管時甚至發生大出血，也有引起消化道穿孔等更為兇險的情況可能[6]。顱腦損傷后未進行有效預防的病人75%發生應激性潰瘍，一旦胃黏膜發生出血后病死率可高達50%以上[8]。因此本研究目的是探討重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血時奧曲肽聯合奧美拉唑治療的臨床效果，為治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血提供重要的臨床數據依據。以期能夠減輕重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血患者的臨床癥狀，提高生存率。

應激性胃粘膜病變所致上消化道出血治療上多采用藥物治療，大約有70%的上消化道出血病人經過藥物治療后可達到良好的止血效果，無效時可采用手術等治療措施[9]。本研究采用奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變致上消化道出血結果顯示實驗組的總有效率達93.33%，對照組的總有效率達到77.78%，實驗組明顯高于對照組，兩組數據比較差異有統計學意義(P<0.05)。平均止血時間實驗組較對照組明顯縮短，輸血量及再出血發生率明顯實驗組明顯低于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后48h及72h的血紅蛋白水平兩組均較治療前明顯升高，且治療組升高程度與對照組相比更明顯，治療3d后治療組胃液潛血轉陰率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發現明顯的肝腎損傷等不良反應，提示聯合用藥是有效和安全的。

既往研究表明當胃液pH值>5.4時可取得良好的止血效果，因此提高胃腔內pH值,是有效止血的必要前提[10]。質子泵抑制劑通過抑制H+,K+-ATP酶減少胃酸分泌，反饋性促進胃泌素分泌，使胃粘膜血流得到改善，促進粘膜損傷的愈合[11]。奧美拉唑是一種常用的質子泵抑制劑，具有強大的抑制胃酸分泌的作用，被廣泛應用于治療各種胃酸相關疾病。奧曲肽具有與天然內源性生長抑素類似作用，能夠降低胃運動和膽囊排空，減少胰腺分泌，抑制胃腸蠕動，減少內臟血流量和降低門脈壓力等，臨床上在門脈高壓食道靜脈曲張引起的出血和其他消化道出血中廣泛應用。既往一項研究顯示在胃潰瘍合并上消化道出血患者中使用奧曲肽聯合泮托拉唑能夠改善胃液pH值,加速止血和潰瘍愈合[12]。另有研究表明奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血取得顯著臨床療效[13]。本研究表明奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變所致上消化道出血也取得了很好的治療效果。

綜上所述奧曲肽聯合奧美拉唑治療重度顱腦損傷患者并發應激性胃黏膜病變所致上消化道出血效果良好，能夠提高患者的預后效果，值得臨床推廣和應用。

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(收稿：2016-11-22)

氧化性應激 胃粘膜 出血/藥物療法 顱腦損傷 奧美拉唑/治療應用 奧曲肽/治療應用

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.050