妊娠子宮破裂13例臨床分析

華人意,王彥林,林楠,郭玉娜

(中國福利會國際和平婦幼保健院婦產科,上海 200030)

妊娠子宮破裂13例臨床分析

華人意,王彥林,林楠,郭玉娜

(中國福利會國際和平婦幼保健院婦產科,上海 200030)

探討妊娠時子宮破裂發生的原因,總結臨床治療經驗,從而更好地診斷處理這一產科急癥.從病史、臨床特點、治療手段及母嬰預后等多方面比較分析了2009年1月至2016年12月中國福利會國際和平婦幼保健院子宮破裂病例13例,其中完全性子宮破裂占69.23%,不完全性子宮破裂占30.77%.13例子宮破裂患者中,3例經陰道分娩,1例為陰道分娩中轉剖宮產分娩,1例剖宮取胎,8例為剖宮產分娩.在病因方面,疤痕子宮占69.23%,原發性子宮破裂占30.77%.在臨床處理方面,除2例行全子宮切除外,其余11例均行子宮破裂修補術.子宮破裂是嚴重的產科并發癥,產婦及新生兒并發癥發生率較高.疤痕子宮是最主要的病因,子宮破裂通常以劇烈腹痛及胎心異常為臨床表現,在臨床上應嚴密觀察,結合病史及早對子宮破裂作出診斷.

子宮破裂;臨床特點;高危因素

子宮破裂是一種嚴重危害母嬰生命安全的產科并發癥,發生率約為1/4 336～1/1 235[1].子宮破裂的并發癥包括產時及產后出血、失血性休克、彌散性血管內凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)、胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內,使輸血治療及子宮切除風險增加.本工作回顧性分析了中國福利會國際和平婦幼保健院自2009年1月至2016年12月共13例子宮破裂病例,并對子宮破裂的病因及臨床特點進行了分析.

1 研究方法

收集2009年1月至2016年12月妊娠子宮破裂病例,共13例.所有患者均經手術確診.

2 結果

2.1 患者基本資料

13名患者年齡為25～41歲,平均年齡為32.8±5.75歲,孕周為18～41周,平均孕周為35+ 6周.近期手術距本次妊娠時間平均為3.86±2.55a.35歲及以上高齡孕婦5人,合并巨大兒1例,合并妊娠期糖尿病(gestational diabates mellitus,GDM)3例,合并妊娠期高血壓1例.

2.2 子宮破裂的類型及危險因素

13例患者中完全性子宮破裂9例(占69.23%),不完全性子宮破裂4例(占30.77%).疤痕子宮9例,其中子宮肌瘤剝除術后1例,前次剖宮產術后8例(其中前兩次剖宮產2例,前次剖宮產合并子宮肌瘤剝除術后1例),原發性子宮破裂4例.在原發性子宮破裂中,有3例為完全破裂,1例為不完全破裂,2例經過引產.

2.3 臨床處理及妊娠結果

13例子宮破裂患者中,3例經陰道分娩,1例為陰道分娩中轉剖宮產分娩,1例為剖宮取胎,8例為剖宮產分娩.10例手術終止妊娠病例中,4例因“胎兒宮內窘迫”及“羊水Ⅲ度”手術, 2例以腹痛為臨床表現,3例經陰道分娩病例均以產后出血為主要臨床表現.在臨床處理方面,除2例行全子宮切除外,其余11例均行子宮破裂修補術.子宮破裂后發生失血性休克有7例, DIC 1例,無孕產婦死亡.在新生兒預后方面,除1例胎死宮內及1例新生兒重度窒息外,其余新生兒預后良好,10 minApagar評分10分(見表1).

3 討論

子宮破裂的臨床表現不典型,主要癥狀包括劇烈腹痛、肌緊張、陰道流血、失血性休克,因此早期診斷子宮破裂有一定難度.但臨床發現子宮破裂常伴有胎兒心率變化,因此胎心監護發現胎窘可作為診斷的重要輔助手段[2].荷蘭的一項研究比較了前次剖宮產后陰道試產過程中子宮完全性破裂及試產成功產婦第一產程胎心監護報告,發現在77%子宮破裂病例中,會出現病理性胎心監護,主要表現為10次以上的重度變異減速[3].但目前為止,還沒有發現與子宮破裂相關的特異性胎心監護波形[4].

在病因方面,子宮破裂最常見的原因是前次剖宮產[5-6].子宮下段切口的縫合方式對剖宮產后子宮破裂發生的影響一直是產科醫生關注的話題.已有研究指出,單層縫合法相比雙層縫合,子宮破裂發生率升高4倍[7].2014年,一項針對19 604名經產婦的研究發現,7 683名前次剖宮產后陰道分娩的產婦中,子宮破裂的發生率為1.3%(103名).回顧這些產婦的手術記錄發現,前次剖宮產手術中雙層縫合與單層縫合在子宮破裂的發生率方面沒有差異.

在育齡期婦女中,子宮肌瘤的發生率為20%～25%[8].經開腹子宮肌瘤剝除術后,妊娠期子宮破裂發生率極低,兩項臨床研究回顧了236 454例分娩,在209例子宮破裂中,僅4例與子宮

肌瘤剝除有關[9-10].在412名接受經腹子宮肌瘤剝除患者中,子宮破裂的發生率為0.2%(1例).磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)發現經腹子宮肌瘤剝除的子宮傷口大約在術后12周愈合,一般不伴有血腫或水腫[11-12].腹腔鏡技術在臨床中的應用越來越廣泛.與傳統開腹手術相比,腹腔鏡手術創面小,術后恢復快,住院時間短[13].盡管許多臨床研究提出腹腔鏡子宮肌瘤剝除術后并無子宮破裂情況的發生,但在近20年中,至少有15例子宮破裂報道與之相關[14-17].目前,子宮破裂并不被作為腹腔鏡術后并發癥,但有學者指出不成熟的子宮縫合技術、止血不充分導致血腫形成或過度使用單極、雙極電凝止血都會增加術后子宮破裂的風險[18].產后的子宮復舊及重塑是一個特殊的過程,肌瘤剝除后的子宮傷口愈合與剖宮產子宮疤痕不同.不完全子宮破裂病理提示,病灶處膠原成分增加而肌肉組織成分減少[19].肌瘤剝除后子宮疤痕處取樣提示TGFβ3減少,成纖維細胞生長因子表達量增加,血管表皮生長因子、血小板分化生長因子以及TNFα表達量輕度升高.近兩年,要求在前次剖宮產后進行陰道試產(trial of labor after cesarean,TOLAC)的產婦越來越多.國外研究統計顯示,每年有47.2%～71.7%前次剖宮產的產婦要求進行TOLAC,其中剖宮產后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)的成功率為63.4%～76.0%[20-21].目前,我國臨床VABC主要參照英美醫學會及婦產科學會相關指南進行,還沒有以循證醫學為基礎的子宮肌瘤剝除術后分娩方式的相關指南.

表1 子宮破裂患者的臨床特點及結局Table 1 Clinical characters of patients with uterine rupture

除外繼發于疤痕子宮的子宮破裂,文獻[22]報道了原發性子宮破裂的發生率為1/16 000.在本工作研究的13例患者中,原發性子宮破裂占30.77%.一些大樣本研究指出,原發性子宮破裂在臨床上往往較難及時被診斷,妊娠結果相對繼發子宮破裂不理想[5].導致原發性子宮破裂的危險因素主要包括產婦年齡大于35歲,身高小于160 cm,胎兒體重大于4 500 g或大于胎齡.臨床案例報道指出,前置胎盤可能也是子宮破裂的高危因素之一[2,23].

在治療方面,本工作中大部分病例都成功接受了子宮破裂修補術,預后良好.Patricio等[24]通過腹腔鏡檢查發現一例孕20周發生的子宮破裂,并在腹腔鏡下進行了修補,后產婦繼續妊娠,并在孕34周時進行剖宮產,母兒預后均良好.

4 總結

隨著國家對“二胎”政策的全面開放,以及臨床TOLAC的開展,應隨時警惕子宮破裂的發生.在產程中加強觀察,應對子宮破裂做到早發現早處理,降低這一嚴重并發癥對母嬰健康的影響.同時,應加強臨床研究,找到臨床有特異性的子宮破裂預測指標.

[1]Egbe T O,Halle-Ekane G E,Tchente C N,et al.Management of uterine rupture：a case report and review of the literature[J].BMC Research Notes,2016,9(1)：492.

[2]Kawabe A,Wang L,Kikugawa A,et al.Severe abdominal pain exacerbated by fetal movement is an early sign of the onset of uterine rupture[J].Taiwanese Journal of Obstetrics&Gynecology, 2016,55(5)：721-723.

[3]Andersen M M,Thisted D L,Amer-Wahlin I,et al.Can intrapartum cardiotocography predict uterine rupture among women with prior caesarean delivery?：a population based casecontrol study[J].PloS One,2016,11(2)：e0146347.

[4]Ridgeway J J,Weyrich D L,Benedetti T J.Fetal heart rate changes associated with uterine rupture[J].Obstet Gynecol,2004,103(3)：506-512.

[5]Zwart J J,Richters J M,Ory F,et al.Uterine rupture in the Netherlands：a nationwide population-based cohort study[J].BJOG,2009,116(8)：1069-1080.

[6]Kaczmarczyk M,Sparen P,Terry P,et al.Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture：a population-based study of successive pregnancies in Sweden[J].BJOG,2007,114(10)：1208-1214.

[7]Durnwald C,Mercer B.Uterine rupture,perioperative and perinatal morbidity after singlelayer and double-layer closure at cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(4)： 925-929.

[8]Buttram V C,Jr Reiter R C.Uterine leiomyomata：etiology,symptomatology,and management[J].Fertility and Sterility,1981,36(4)：433-445.

[9]Garnet J D.Uterine rupture during pregnancy.An analysis of 133 patients[J].Obstet Gynecol, 1964,23：898-905.

[10]Palerme G R,Friedman E A.Rupture of the gravid uterus in the third trimester[J].Am J Obstet Gynecol,1966,94(4)：571-576.

[11]Tsuji S,Takahashi K,Imaoka I,et al.MRI evaluation of the uterine structure after myomectomy[J].Gynecol Obstet Invest,2006,61(2)：106-110.

[12]Darwish A M,Nasr A M,Ei-Nashar D A.Evaluation of postmyomectomy uterine scar[J]. Journal of Clinical Ultrasound,2005,33(4)：181-186.

[13]Jin C,Hu Y,Chen X C,et al.Laparoscopic versus open myomectomy—a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,145(1)：14-21.

[14]Malzoni M,Sizzi O,Rossetti A,et al.Laparoscopic myomectomy：a report of 982 procedures[J].Surgical Technology International,2006,15：123-129.

[15]Hockstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy.A case report[J].The Journal of Reproductive Medicine,2000,45(2)： 139-141.

[16]Parker W H,Iacampo K,Long T.Uterine rupture after laparoscopic removal of a pedunculated myoma[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2007,14(3)：362-364.

[17]Oktem O,Gokaslan H,Durmusoglu F.Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy[J].The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists,2001,8(4)：618-621.

[18]Koh C,Janik G.Laparoscopic myomectomy：the current status[J].Current Opinion in Obstetrics&Gynecology,2003,15(4)：295-301.

[19]Pollio F,Staibano S,Mascolo M,et al.Uterine dehiscence in term pregnant patients with one previous cesarean delivery：growth factor immunoexpression and collagen content in the scarred lower uterine segment[J].Am J Obstet Gynecol,2006,194(2)：527-534.

[20]Knight H E,Gurol-Urganci I,Van Der Meulen J H,et al.Vaginal birth after caesarean section：a cohort study investigating factors associated with its uptake and success[J].BJOG, 2014,121(2)：183-192.

[21]Kwee A,Bots M L,Visser G H,et al.Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,132(2)：171-176.

[22]Gibbins K J,Weber T,Holmgren C M,et al.Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(3)：382.e1.

[23]Hung F Y,Wang P T,Weng S L,et al.Placenta percreta presenting as a pinhole uterine rupture and acute abdomen[J].Taiwanese Journal of Obstetrics&Gynecology,2010,49(1)： 115-116.

[24]Patricio L,Martins D,Henriques A,et al.Repaired uterine rupture at mid gestation[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics,2013,288(2)：457-458.

Clinical analysis of 13 patients with uterine rupture during pregnancy

HUA Renyi,WANG Yanlin,LIN Nan,GUO Yuna
(Obstetrics and Gynecology Department,International Peace Maternity and Child Health Hospital of China Welfare Institution,Shanghai 200030,China)

To analyze the high-risk factors,clinical characteristics and prognosis of uterine rupture during pregnancy,clinical data of 13 patients with uterine rupture in International Peace Maternity and Child Health Hospital from January 2009 to December 2016 were analyzed retrospectively.Among the 13 patients,69.23%had complete uterine rupture. The rest had incomplete uterine rupture.3 patients had vaginal delivery;1 had a trial of vaginal delivery followed by a caesarean section,and 8 had caesarean section.9 patients had scarred uterus.Hysterectomy was performed in 2patients.Scarred uterus is one of the most common risk factors of uterine rupture during pregnancy.A typical symptom of uterine rupture is continuous abdominal pain.Prognosis of the uterine rupture requires further investigation.

uterine rupture;clinical characteristics;risk factor

R 711.4

A

1007-2861(2017)03-0402-06

10.12066/j.issn.1007-2861.1937

2017-04-07

國家自然科學基金青年基金資助項目(81300513);上海交通大學“醫工交叉研究基金”資助項目(YG2014MS37)

郭玉娜(1973—),女,副主任醫師,研究方向為產科相關疾病.E-mail：gyuna@live.com