醫改背景下的公立醫院財務控制優化

楊眉

■中圖分類號：F233 文獻標識碼：A 文章編號：1002-5812（2017）08-0064-02

摘要：目前，全國醫院總數達到2萬多家，公立醫院1萬多家，占全國醫院總數的一半以上，醫院作為提供醫療服務的機構，對社會發展具有非常重要的作用。醫院內部精細化管理離不開財務管理精細化，而財務管理的核心包括內部控制、成本控制、預算管理、信息化等。文章首先分析公立醫院財務管理的特點和財務控制要素，明確財務會計控制要點與流程，進而探討財務控制的有效對策及措施。

關鍵詞：醫院 財務控制 建立與完善

立醫院是我國醫療衛生事業的重要組成部分，醫院的財務控制與管理是新時期規范醫院管理和提升醫院醫療服務水平的重要內容。在設計醫院財務控制制度時，應結合醫院流程特點，明確各項業務活動的主要控制點，并針對關鍵控制點強化財務控制，從而以合理的成本控制達到最佳控制效果。

一、公立醫院財務管理的特點

（一）醫院支出。藥品和耗材這兩種物品消耗占總支出比重較大，一般占到70%左右。在醫用耗材的使用和藥品使用等方面，定期進行制度執行情況、補救措施和應急預案的監督檢查，多方面、多渠道堵塞漏洞，防范財務風險。

（二）資金結算。公立醫院日門診量普遍較大，有的綜合性公立醫院門診量達到上萬次，每天的收費次數也在幾萬人次，現金流較大。診斷、手術、用藥、檢查、搶救、護理等環節是醫院的重要工作領域，涉及大額資金使用，也是主要風險所在。同時，醫療行業由于技術水平高且復雜、難度大、差異大，內部控制的環境風險也較大。另外，醫院普遍存在醫保回款不及時，回款時滯給醫院帶來資金結算壓力，降低了資金周轉，需要及時催收，加快資金結算。

（三）知識和技術密集。公立醫院在高新技術和人才方面有著顯著的知識和技術密集型的特點，高科技術人員多，科研經費管理、報賬等事項較多。公立醫院科研經費從資金來源渠道看主要有縱向科研經費和橫向科研經費，如何合理有效地加以使用，保證會計核算規范、及時、準確，是醫院財務管理的一項重要內容。

（四）成本計算。醫院屬于技術含量高、技術層次分明的行業，目前部門成本管理、精細化管理尚存不足。在定價過程中，單純強調消耗的藥材、設備、服務成本，而沒有反映不同醫療技術勞務的特殊價值，僅從藥材、設備、服務成本等方面考慮收回成本，結果是用企業成本代替了社會成本。因此，公立醫院如何進行成本管控，是醫院財務管理的又一特點。

（五）公立醫院內控環境建設。公立醫院管理層往往普遍關注業務收入的增長以及醫療技術和高端人才的引進，而對內部組織結構及其權責劃分、職責定位重視不夠。良好的內部控制環境是公立醫院健康發展的制度保障，唯有如此，才能及時發現和糾正管理中出現的問題，并進行有效問責。

二、醫院財務控制的要點

醫院財務控制主要分為內部控制、預算管理、成本管理、信息化管理等。

（一）明確各個環節的流程和控制點，制定相應的內控規章制度。公立醫院在設計財務控制制度時，要綜合考慮醫院的文化特點、價值取向及經濟效益和社會效益。業務層面內控包括預算業務管理控制、收支業務管理控制、政府采購業務管理控制、資產管理控制、建設項目管理控制、合同管理控制、現金流管理。醫院層面內控主要包括：內部控制建設啟動情況、單位主要負責人承擔內部控制建立與實施責任情況、權力運行的制約情況監督、內部控制制度完備情況、不相容崗位與職責分離情況控制、內部控制管理信息系統功能覆蓋情況等方面。內部控制制度設計要遵循全面性、制衡性以及成本效益原則，做到事前、事中、事后監控，降低醫院的財務風險。

（二）財務管理信息系統控制。財務管理信息系統控制應重視系統的功能模塊、功能權限管理。財務管理信息系統與其他應用系統應在組織、崗位及人員信息方面實現互聯互通、互動。根據內控系統中對職能職責的具體分工分別設置具體權限及進行管理，包括功能、數據管理、變更、凍結、注銷等權限管理，建立系統針對各應用系統用戶的權限信息掃描，或者各應用系統定期提交用戶的權限報告；實施分級授權，將系統管理員下放各成員單位，解決授權的及時性和精準性問題，確保權限賦予的適當性，防止授權不當或非授權賬號，并建立對用戶權限使用情況的統計報告；對關鍵用戶賬號，如系統管理員、超級管理員、中高級管理人員、財務人員、主數據文檔維護人員等進行定期掃描監控。

（三）資金管理。收費業務是醫院收入管理的重點，對臨床醫療費、開單費、統方費、處方費、檢查費、住院費、貨款收回等，要做到合理檢查，合理用藥，合理收費。收入項目方面的控制流程主要包括價格制定與執行、醫藥的收費控制、收入相關票據的控制、總賬與明細的記錄與核對；支出業務的控制流程主要包括醫用材料、醫用品申請、審核、審批、支付等環節控制；固定資產方面的控制流程主要包括固定資產采購計劃的審核、固定資產使用保管、固定資產清查、固定資產入庫等，基建項目工程采購、審批、付款等。

（四）實行預算管理，加強預算編制、執行、分析與考核。公立醫院應建立完善的預算控制系統，對不同項目預算予以全面、嚴格、合理的控制。在編制預算的過程中，應根據項目特點，實施固定預算編制、動態預算編制、彈性預算編制等；建立醫院成本費用責任制，在此基礎上建立部門、科室成本預算方案，對科室的運營成本予以嚴格的控制；對預算控制系統的應用，如預算預警系統、確定預算控制的關鍵要素，對預算控制、反饋、預算執行信息、預算監督等實行全流程控制管理。

三、公立醫院財務控制優化及防范財務風險的對策

（一）建立醫院內部控制機制與內部監督體系。公立醫院內部控制制度按照單位層面和業務層面分別設置，按照風險識別進行有效控制，關注關鍵制度的執行，建立評價和反饋機制。業務組織結構方面，新醫改要求公立醫院應完善法人內部控制治理結構，使管辦分離，科學地配置醫院的控制權，確保分權制衡的有效，使院長負責制在內控管理實施中的作用得到有效發揮，部門、崗位和員工各負其責、相互制約，合理分工，職責明確，實現科學規范管理。如有的醫院由政府、投資方、管理方共同組成董事會，由醫院職工代表、政府審計部門和投資方經濟運營部門人員共同組成監事會，保證公立性和盈利性的統一。這種現代治理方式有利于推動公立醫院財務管理的精細化。

發揮醫院內審及監察方面的作用。公立醫院應當建立獨立的審計部門，與財務部門相互獨立又互相牽制，以監控財務信息的真實性。要通過對內審或監督人員的培訓教育以及績效考核，提高員工的工作積極性和專業責任感；廣泛開展事前、事中審計和績效審計，特別是對基本建設投資、修繕工程項目、工程物資等風險大、易產生舞弊的環節，要發揮內部監督在日常工作全過程的控制作用；建立健全與現代醫院管理相適應的公立醫院內部管理制度，不斷擴大公立醫院內部控制管理工作的覆蓋面，強化內部控制管理工作的實施力度。

（二）開展有效的內部控制評價。有效開展內部控制評價，定期分析內部控制的優點和不足，并通過實施不斷加以改進，以確保內部控制實效性，提高內部控制針對性；通過建立風險預測評估機制，定期對醫院的財務數據和日常經營數據進行統計、分析、評價，發現存在風險的環節，并采取合理的方式進行風險防范和規避，以達到內部控制的最佳效果；通過建立內部控制執行效果績效評價指標體系，明確各個環節的規則和程序，制定相應的規章制度，以保證業務活動有條不紊地進行，盡量避免差錯和失誤的發生；同時結合績效考核效果，對執行好的部門及管理人員給予獎勵，對差的甚至出現錯誤的部門及相關責任人給予懲罰，以強化各部門內部控制管理工作。

主管部門應及時組織專人協同當事人員或當事科室對內控缺陷報告調查差錯發生的細節過程，分析導致差錯產生的原因，對類似的問題進行歸類，對系統性風險進行總結，對原有內部控制制度及時進行修改和完善，對現有管理體系和操作流程進行優化，規避系統性風險的發生。

內控評價與信息化管理相結合。在醫院的信息化管理中要特別重視系統的權限管理，并在運行中嚴格按照授權使用系統。

（三）有效控制和預測成本支出。公立醫院在收支管理、結算管理中應做到責權分離，相互牽制。收費結算、退費業務等至少要經過兩個或多個人員互不隸屬、相互獨立的崗位和環節，達到相互制約。如退費不僅有財務部門領導審批，還應有業務經辦人員，如開具的業務醫生的審批，形成牽制。

醫院支出控制可以通過臨床路徑和科室預算管理等多種途徑實現，按照國家醫療衛生服務支付制度的重大改革要求，除了按醫療項目付費以外，逐步擴大單病種付費、按床日付費和按人頭付費的范圍，實行臨床路徑及相關診斷組的付費機制。加強對各診療項目的成本核算，通過控制項目成本達到控制醫院成本的目標。另外，醫院應將控制成本支出的責任落實到科室，實行預算管理。

對成本項目占比較大的人工費、材料費等建立成本考核指標體系；制定標準的成本定額，建立成本分析評價機制和成本信息反饋機制，分析醫院在成本控制方面可能存在的問題，進而制定科學、合理的醫院成本預警機制，強化成本管理工作；將成本指標層層進行分解，強化存貨的日常管理，提高資產的使用效率，促使醫院高效運行，推動醫院良好發展。

（四）醫院信息化管理。優化業務流程，加快信息的流轉，制定統一的數據計算口徑，統一上傳與下達方式，實行電子化收付系統、電子病歷、內控信息化，使預算管理、全成本核算、績效管理實現部門與部門之間數據交流的暢通無阻，強化信息的整合性，進一步推進財務管理信息化建設。J

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