關節鏡雙后內側入路治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床研究

丁浩，謝水華，王小鵬，孫雷

(南昌市第二醫院，江西 南昌 330003)

關節鏡雙后內側入路治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床研究

丁浩，謝水華，王小鵬，孫雷

(南昌市第二醫院，江西 南昌 330003)

目的：探討關節鏡下雙后內側入路治療急性單純后交叉韌帶(PCL)脛骨止點撕脫骨折的臨床療效及可行性。方法：將2014年1月—2016年2月間診斷為急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的患者納入研究范圍，所有患者均于關節鏡下采取雙后內側入路行韌帶縫合螺釘固定。評估手術時間、Lysholm評分等參數。結果：共34 例患者納入研究范圍，手術順利，手術時間50～84 min，平均64 min。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間9.4個月。隨訪結果顯示，患者均骨性愈合，未出現骨折移位現象。術后半年復查時，3 例患者后抽屜試驗陽性，其余患者后抽屜試驗陰性。Lysholm膝關節功能評分(91.4±5.18) 分。所有患者關節活動度正常，均能夠滿足正常生活需求。結論：關節鏡下雙后內側入路能夠有效治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，安全有效、可操作性強。

關節鏡；后交叉韌帶撕脫骨折；雙后外側入路

后交叉韌帶(PCL)起自股骨內側髁的外側面，斜向后下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側半月板的后角，是穩定膝關節的重要結構[1]。當出現膝關節過伸、過屈或極度旋轉時，后交叉韌帶張力增加，超過其承受極限時則發生斷裂。單純后交叉韌帶損傷發生率較高，隨著交通事故及運動損傷的增加，PCL損傷發生率有增加趨勢，且多見于23～40 歲的青壯年男性。后交叉韌帶斷裂典型癥狀和體征為膝關節腫痛、活動受限，下地行走存在關節失穩、后抽屜試驗陽性。后交叉韌帶損傷治療方案根據損傷程度不同，主要分為保守和手術療法。韌帶不完全損傷患者使用支具固定至少6 周，逐漸活動膝關節進行功能康復；脛骨止點撕脫骨折患者需進行手術治療，傳統療法為切開復位內固定為主，根據多項大樣本病例回顧顯示，后交叉韌帶斷裂行切開治療時，即時手術效果良好，遠期療效同樣值得肯定[2]。但是手術區位于腘窩周圍，暴露較為困難，且毗鄰重要血管，具有較高的醫源性損傷風險。此外切開手術治療時顯露范圍有限，手術難度增加[3]。近年來，隨著關節鏡器械和操作技巧的不斷提高和完善，使得后交叉韌帶損傷的治療有了新的選擇。本研究即納入2014年1月—2016年2月診斷為急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折且于我院進行關節鏡治療的患者，探索關節鏡治療的手術可行性，評估手術療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者34 例，其中男26 例，女8 例，年齡24～42 歲。車禍19 例，運動損傷11 例，其他類型損傷4 例。受傷至手術間隔時間1～32 d，平均3.2 d。所有患者經體格檢查，脛骨后沉征陽性者29 例，后抽屜試驗陽性者34 例，腘窩壓痛陽性者34 例。影像學檢查結果顯示：X線見脛骨平臺后側后交叉韌帶止點明顯撕脫骨折，骨折移位明顯，其中Ⅱ度移位者21 例，Ⅲ度移位者13 例。CT影像檢查見單純撕脫骨折19 例，粉碎骨折15 例。按照骨塊直徑，其中小于3 mm者3 例，3～10 mm者28 例，大于10 mm者3 例。MRI結果顯示，14 例患者后交叉韌帶未見明顯損傷，但韌帶增粗且走形迂曲；20 例患者可見脛骨后緣明顯撕脫骨折塊，韌帶明顯損傷。

納入標準：單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者；年齡不小于18 歲；手術方式為雙后內側入路關節鏡手術。

排除標準：合并前交叉韌帶損傷或其他骨折；患者存在妊娠、自身免疫性疾病或糖皮質激素類藥物服用史；韌帶多次損傷患者。

1.2 手術方法

完善術前檢查，排除感染、凝血功能障礙等異常情況，所有患者均采取全麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，行常規消毒、鋪巾，將關節鏡鏡頭于膝關節高位前外側入路進入，于前內側入路將操作器械進入，按照順序評估前后交叉韌帶、關節軟骨和半月板等情況，對關節腔進行探查清理。將關節鏡鏡頭按照原有高位前外側入路，經后交叉韌帶內側和股骨內髁間隙插入膝關節后內側間室。在監控和穿刺針雙保險引導下，在關節線近側4 cm處做高位后內側入路，在關節線水平做低位后內側入路。在高位后內側入路將刨刀、刮匙深入后內側室，最大程度清理骨床。然后交換高、低位后內側入路相關器械，繼續清理對暴露骨折塊存在不利影響的后縱隔相關結構。在脛骨結節內側做3 cm左右縱向切口，將前交叉韌帶脛骨隧道定位器自前內側入路進入，定位指導從脛骨結節內側向脛骨后側、后交叉韌帶與撕脫骨折塊相交處的后交叉韌帶兩側各植入1枚直徑約2 mm的克氏針，作為導航器械，指導4.5 mm鉆頭鉆通骨隧道。然后將2 根鋼絲連同愛惜邦縫線從高位后內側入路脛骨前方隧道引入，從前向后纏繞后交叉韌帶，從低位后內側入路將鋼絲引出。在骨髓道下方2 cm處植入4.5 mm空心釘，預留3 mm勿擰緊，活動膝關節、做抽屜實驗，期間將愛惜邦縫線拉緊并固定于空心釘，將螺釘擰緊。

A 為術前膝關節側位片，可見撕脫骨折塊 B 為術后膝關節側位片，撕脫骨折塊已原位固定

術后要求患者佩戴長腿可調節支具6 周，期間鼓勵患者活動踝關節，防止深靜脈血栓形成。同時要求患者于床上進行股四頭肌等長收縮及直腿抬高試驗，維持大腿肌肉力量。6 周后開始調節支具角度，初始角度30°，每周增加15°，逐漸增加關節活動度，直至與健側相同。

2 結 果

34 例患者手術順利，手術時間50～84 min，平均64 min。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間9.4個月。隨訪結果顯示，患者均骨性愈合，未出現骨折移位現象。術后半年復查時，3 例患者后抽屜試驗陽性，其余患者后抽屜試驗陰性。Lysholm膝關節功能評分(91.4±5.18) 分。所有患者關節活動度正常，均能夠滿足正常生活需求。

3 討 論

后交叉韌帶斷裂作為運動醫學常見疾病，極易發生于青壯年患者，根據流行病學資料顯示，后交叉韌帶損傷類型按照發病部位出現概率依次為脛骨止點撕脫骨折、韌帶中段撕裂及股骨止點斷裂，其中脛骨止點撕脫骨折占75%以上[4]。后交叉韌帶斷裂典型癥狀為患肢疼痛腫脹、關節失穩，嚴重影響運動功能。因此為使患者早期進行功能訓練，避免鄰近關節僵硬及深靜脈血栓形成，早期手術干預成為必要選擇，其中手術核心為后交叉韌帶原處解剖重建[5]。后交叉韌帶損傷治療策略較多，如支具固定保守治療，手術干預包括切開復位內固定術、關節鏡輔助下后交叉韌帶脛骨止點原處重建術。隨著關節鏡技術的提高及器械的不斷改善，具有微創、醫源性干預小、術后康復迅速等優點的關節鏡技術成為治療后交叉韌帶損傷的首要選擇[6]。傳統早期的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折內固定器械多為克氏針、螺釘和鋼絲張力帶。但是大量中外文獻指出，早期內固定器械術中操作困難，可用性較差，不能有效固定撕脫的骨折塊。此外克氏針、螺釘和張力帶順應性較差，無法耐受患者早期功能鍛煉，故上述內固定目前已較少使用[7]。目前關節鏡配套固定材料多為Ethibond(愛惜邦)縫線，該器械以其柔軟纖細、強度高、組織相容性好、排異反應輕及操作簡單和固定效果牢靠等優點廣泛運用于運動損傷修復領域。Yoon等[8]曾對Ethibond縫線的生物力學性能進行細致評估，結果顯示該縫線強度高，近似于鋼絲，抗拉強度接近1770 Mpa，同時Ethibond柔韌性遠遠高于鋼絲。Yoon等[8]進一步指出，利用Ethibond縫線對骨折塊施加與移位趨勢反方向作用力，在符合骨折固定力學原理的前提下能夠多方向多位點固定撕脫骨折塊，輔助患者早期功能活動。本研究中所有患者均在關節鏡輔助下利用Ethibond縫線和螺釘進行骨塊固定。經隨訪，所有患者均骨性愈合，未出現骨折移位現象，同時所有患者關節活動度均恢復正常，能夠滿足基本生活需求。截至目前，亦有其他中外學者對關節鏡下修復后交叉韌帶進行研究。李亦丞等[9]利用關節鏡結合Acsculap聚乙烯縫線，采取膝后關節腔管道打結技術對33 例后交叉韌帶損傷患者進行修復，經至少6個月隨訪，證實該方法療效滿意，但操作較為繁雜且術中易出現線結交叉等現象。Jang等[10]采用雙后內側入路，關節鏡輔助下縫線固定后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，經隨訪證實該術式操作簡單、創傷較小，能夠有效促進患者早期功能鍛煉，抑制疼痛、恢復患者關節活動度，具有明顯優勢，適合年輕醫生掌握使用。關節鏡下修復后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的優勢有以下幾點：固定牢靠，能夠控制骨折塊移動及旋轉趨勢，有效防止骨塊松動與脫落；縫線柔韌性良好，能夠有效克服鋼絲硬度較大無法在關節腔內自主操作的劣勢，能夠有效縮短手術時間；縫線無需取出，避免了二次手術對患者的進一步損傷，同時減少了患者就醫費用。

綜上所述，關節鏡下雙后內側入路能夠有效治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，安全有效、可操作性強。

[1]殷欽，陶坤，宋希璽，等.腓骨頭至后交叉韌帶脛骨部高度差距的測量及其意義[J].中國矯形外科雜志，2015，23(11)：1 044-1 047.

[2]邵銀初，鄒鴻星，單記春.關節鏡下股骨雙隧道“Y”形LARS人工韌帶移植重建膝后交叉韌帶[J].中華創傷雜志，2012，28(2)：155-159.

[3]孔穎，王雷，張元民，等.關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱同期單束重建前后交叉韌帶療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23(2)：113-118.

[4]陸文杰，成立，施絨舟，等.脛骨骨道定位對后交叉韌帶重建“殺傷角”的影響[J].中華創傷雜志，2012，28(8)：712-717.

[5]高京平，高志增，汪耀軍.關節鏡下穿殘段正中重建后交叉韌帶的早期療效觀察[J].中國內鏡雜志，2016，22(6)：61-67.

[6]楊業靜，李林.膝關節后內側小切口入路結合錨釘系統治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折效果觀察[J].山東醫藥，2016，56(22)：87-89.

[7]張應子，沈光思，徐又佳，等.關節鏡下應用LARS人工韌帶重建膝后交叉韌帶的療效分析[J].江蘇醫藥，2015(12)：1 442-1 443.

[8]YOON K H，KIM Y H，HA J H，et al.Biomechanical evaluation of double bundle augmentation of posterior cruciate ligament using finite element analysis[J].Clinical Biomechanics，2010，25(10)：1 042-1 046.

[9]李亦丞，孫學斌，劉陽，等.關節鏡前入路縫線治療后交叉韌帶撕脫性骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23(24)：2 295-2 297.

[10]JANG S H，KIM J G，HA J K，et al.Functional performance tests as indicators of returning to sports after anterior cruciate ligament reconstruction[J].The Knee，2014，21(1)：95-101.

1671-8631(2017)06-0429-03

R684

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2016-11-18

(本文編輯：張榮梅)

丁浩(1980— )，男，江西省南昌市人，學士學位，主治醫師，主要從事運動醫學工作。