高危型HPV陽性陰道鏡檢查的應用價值

郭遂蓮，阮繼深

(遂川縣婦幼保健院，江西 遂川 343900)

高危型HPV陽性陰道鏡檢查的應用價值

郭遂蓮，阮繼深

(遂川縣婦幼保健院，江西 遂川 343900)

目的：探討采用高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染、宮頸刮片篩查法進行宮頸癌初篩的效果以及高危型HPV初篩陽性全部納入陰道鏡檢查的可行性。方法：選擇2015年8月—2015年11月35～64 歲的符合篩查條件的單位職工與城鎮居民3 298 例為研究對象(子宮頸完整存在)，同時采用高危型HPV、傳統巴氏涂片(cps)篩查。對高危型HPV16、18、31、33陽性者，除HPV16、18、31、33陽性者外的其他高危型別陽性同時宮頸細胞學檢查陽性者，單純宮頸細胞學檢查陽性者具備其一即進行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查陽性者行宮頸多點活檢。結果：3 298 例宮頸癌篩查者中HPV感染率7.61%(251/3 298)，其中高危型HPV感染率7.31%(241/3 298)；病理診斷為不同子宮頸病變的患者中HPV高危感染率93.33%(14/15)，HPV陰性率6.67%(1/15)，cps為不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)及以上陽性率80%(12/15)，cps陰性(ASCUS以下)率20%(3/15)。結論：高危型HPV持續感染是宮頸癌及癌前病變發生發展的必要條件，但其基因型分布有地區、種族和年齡差異。HPV16和18型往往并不位居在前，HPV52、58、31、33、53也可能位居在前，建議HPV高危分型檢測所有陽性者均應納入陰道鏡檢查流程。

宮頸癌篩查；人乳頭瘤病毒；傳統巴氏涂片

宮頸癌是最常見的婦女惡性腫瘤，據WHO估計，我國每年新發病例13.15 萬，約占世界宮頸癌新發病例的28.8%，嚴重威脅女性的生命健康。由于宮頸癌有較長的癌前病變階段，因此宮頸細胞學檢查和/或HPV分型檢測可使宮頸癌得到早期診斷和早期治療。近二三十年的研究已公認持續性高危型HPV感染是宮頸癌的必要條件。有報道稱，高危型HPV的持續感染者患CINⅢ的風險增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2 年內發生高度鱗狀上皮不典型增生(HGSIL)(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小。2014年WHO提出用HPV分型檢測作為子宮頸癌篩查的初篩方法，2015年我國HPV分型檢測宮頸癌篩查流程為：HPV16、18陽性→直接陰道鏡檢查；其他型別陽性，需進一步行宮頸細胞學檢查(TCT)，對于陰性或CIN Ⅰ級者1 年后重復HPV和細胞學檢查或陰道鏡檢查，CIN Ⅱ、CIN Ⅲ級者陰道鏡檢查、多點活檢。本研究分析35～64 歲的3 298 例通過HPV高危分型檢測和傳統巴氏圖片(cps)同時進行宮頸癌篩查的婦女的結果，探討將高危型HPV分型檢測作為子宮頸癌及其癌前病變的首選初篩手段，并對初篩HPV高危亞型(常見13或15 種)直接納入陰道鏡檢查的可行性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2015年11月在遂川縣婦幼保健院自愿接受宮頸癌篩查的35～64 歲的健康單位職工與城鎮居民3 298 例。所有婦女均有性生活史，子宮頸完整存在。

1.2 方法

1.2.1 采用HPV21分型檢測與cps同時進行

樣本采集：均由本院3 名主治醫師采集。先行婦科常規檢查、陰道分泌物檢查、專用刮板刮取宮頸脫落細胞行巴氏涂片，宮頸取樣器刷取子宮頸脫落細胞置入特定無菌管，后密封待送檢。檢測方法：第一，傳統巴氏涂片：刮出物均勻沿一個方向涂抹于毛玻片后，用95%乙醇固定，常規巴氏染色，干燥后閱片。所有閱片均由檢驗科2 名醫師獨立閱片和診斷，采用TBS分類法。第二，HPV21分型檢測：采用北京凱普系列PCR+低密度基因芯片+導流雜交技術的HPV21分型檢測。可以檢測出15 種高危HPV亞型，含HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68型；6 種低危亞型，含HPV 6、11、42、43、44、81(cp8304)。

1.2.2 分流流程

對HPV高危分型為16、18、31、33者直接進入陰道鏡檢查；對于其他高危型別者若宮頸細胞學陽性含低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、非典型鱗狀細胞、不能排外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H)、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮內細胞(ASC-US)納入陰道鏡檢查；HPV高危分型陰性、細胞學陽性者亦進入陰道鏡檢查。

1.2.3 病理檢查

陰道鏡下醋白染色陽性或可疑者行宮頸多點活檢。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件處理數據，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高危型HPV感染狀況

自愿接受HPV分型檢測的3 298 例婦女中，HPV感染251 例，總感染率7.61%(251/3 298)，其中高危型HPV感染241 例，感染率7.31%(241/3 298)，單一亞型感染209 例，感染率6.37%(209/3 298)，多重感染(兩種及以上)32 例，感染率0.97%(32/3 298)。15 種HPV亞型中，感染率由高到低依次為：HPV52型2.33%(77/3 298)；HPV58型1.33%(44/3 298)；HPV51型1.09%(36/3 298)；HPV16型0.91%(30/3 298)；HPV39型0.67%(22/3 298)；HPV31和33型各0.39%(13/3 298)； HPV53、 56、 66和68各0.55%(18/3 298)；而HPV18型只有0.06%(2/3 298)。

2.2 高危型HPV檢測與病理學診斷的關系

3 298 例婦女中，初篩后進入陰道鏡檢查178 例，宮頸活檢病理學檢查93 例，高危型HPV 86 例，病理診斷為高級別宮頸病變(CINⅡ及其以上病變)19 例，占22.09%；HPV陰性92 例，病理高級別病變0 例(只有1 例CINⅠ)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 高危型HPV檢測與組織病理學診斷 例

2.3 病理學診斷、高危型HPV檢測與細胞學檢測之間的關系

3 298 例婦女通過篩查后，病理診斷為不同子宮病變25 例，其中宮頸癌(SC)6 例，高危型HPV與細胞學檢查均為陽性；CINⅢ級6 例中高危型HPV陽性6 例，而細胞學檢查陽性5 例；CINⅡ級7 例中高危型HPV陽性7 例，細胞學檢查陽性6 例；CINⅠ級6 例中高危型HPV與細胞學檢查均為5 例。兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 病理學診斷、高危型HPV檢測、 細胞學檢測比較 例(%)

3 討 論

宮頸癌的發生與發展過程需歷經4～5 年，甚至10 余年。發病年齡多為35～55 歲。病因明確，可以預防[1]。接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發現有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關[1]。

3.1 HPV亞型感染的分析

在本研究中，高危型HPV高發型別分別是HPV52(2.34%)、58(1.33%)、51(1.09%)、16(0.91%)型，HPV16型排列第四，還不到HPV52型的一半，而HPV18型在3 298 例中僅有2 例陽性。當然HPV18亞型感染在子宮頸腺上皮異常患者中有重要意義，由于子宮頸腺上皮病變的位置較深，子宮頸細胞學檢查不易篩查到。相關研究同樣說明了HPV16型并非最常見，石亮程等[2]對13 542 例長沙市婦科門診患者的調查顯示，HPV總感染率為32%，最常見型別依次為HPV52、16、58型；Li等[3]對北京市6 385 例婦女進行HPV感染的調查顯示，高危型HPV感染率9.9%，最常見型別依次為16、58、33型；馬莉和叢笑[4]對中日友好醫院婦科門診就診的15 192 例婦女進行高危型HPV分型檢測的調查研究顯示，HPV總感染率15.57%，感染率最高的依次為HPV16亞型(3.95%)、52亞型(2.86%)、58亞型(2.67)，彭永排和林仲秋[5]對廣州市1 285 例HPV感染的調查顯示，HPV52感染率最高，然后依次為31、16、58、53型，16、18型分別位于第3位、第9位；汪欣和趙素萍[6]對福州地區935 例婦女HPV感染情況的顯示HPV16、52、58亞型為最常見，該三種亞型檢出例數占總亞型檢出例數的48.9%，這些樣本的研究提示：HPV感染的亞型分布存在著地區、種族、年齡的差異，其與宮頸癌相關的型別也因地區、種族、年齡的不同而不盡相同。

3.2 子宮頸癌及其癌前病變的查出與篩查方法的關系

本研究中，從CINⅠ～SC不同的宮頸病變共25 例，除1 例CINⅠ級患者的HPV為陰性，其余HPV高危型別均為陽性，說明HPV分型檢測篩查子宮頸癌及其癌前病變具有較好的敏感度和陰性預測值，分別為96.11%和99.7%[4]。而cps篩查法，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ級中分別有1 例為陰性，其具有一定比例的假陰性，當然，其結果受影響因素較多，如刮片技巧，涂片、制片、閱片技術等。正如2015年宮頸癌篩查所示，現在細胞學檢查多數采用TCT，而非cps，因TCT可通過先進的制片技術，排除宮頸黏液細胞、炎性細胞、甚至紅細胞的干擾，診斷水平比cps明顯提高。但從另一方面來講，如資金的投入，HPV分型聯合宮頸細胞學(TCT)檢測如果用于全國大面積普查，目前不一定能普及。這也是本院為何采用HPV分型檢測聯合cps檢查的原因(實際上我院從2012年—2015年共進行宮頸癌普查46 988 人次，除了這3 298 例聯合用了HPV分型檢測篩查外，其余43 690 例人次只用了cps篩查)。方案中除HPV16、18型陽性直接進入陰道鏡外，其余根據TCT檢測結果決定是否行陰道鏡檢查，是為了減少陰道鏡檢查例數。但從上述高危型HPV感染率來看，初篩后進入陰道鏡檢查的比例也在常規范圍內(細胞學包括cps與TCT用于宮頸癌初篩后進入陰道鏡檢查的比例約為10%左右)。如本研究中高危型HPV感染率7.31%；Li等[3]調查報道高危型HPV感染率9.9%；馬莉和叢笑[4]的調查高危型HPV感染率為15.57%；中國醫學科學院腫瘤研究所研究顯示：宮頸浸潤癌和CINⅢ級的HPV感染率均為100%，CINⅡ級為95.3%，CINⅠ級為61.4%，正常人群的HPV感染率為14.2%[7]。本研究中，cps假陰性1 例病理診斷為CINⅡ級的HPV感染為HPV51型，1 例CINⅢ級的HPV感染為HPV58型，按本研究篩查流程，HPV16、18、31、33型感染直接進入陰道鏡檢查，其余按cps陽性進入陰道鏡檢查，此2 例必漏診，如按高危型HPV13或15種型別陽性者均進入陰道鏡檢查，則未漏診。

3.3 子宮頸癌篩查的推薦方案

由于HPV感染的亞型分布存在著地區、種族、年齡的不同，陰道鏡檢查資源的相對富有(對于縣級醫院來說，陰道鏡檢查都能具備，甚至一些鄉鎮中心衛生院都具備，而HPV分型與TCT檢測常不具有)，健康人群中高危型HPV感染率約為7%～16%，參考2016年1月美國婦產醫師學會(ACOG)發布的子宮頸癌篩查和預防實踐指南，建議≤30～64 歲的人群行宮頸癌篩查，若采用HPV分型檢測進行初篩，初篩后13或15種高危型別陽性者均應進一步陰道鏡檢查。

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1671-8631(2017)06-0472-03

R737.3

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2016-10-31

(本文編輯：張紅)

郭遂蓮(1975— )，女，江西省遂川縣人，學士學位，主治醫師，主要從事婦產科臨床與保健工作。