康復醫學：讓腦損傷患者生活得更有質量

肇暉

2017年初，復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱華山醫院）東院康復醫學科專家門診室外，一位來自江蘇省的父親手握著一摞醫學檢查資料，正在焦急地等待。就在幾周前，他還像大多數父親一樣，看著慢慢長大的兒子，幸福地跟他一起聊著人生計劃。然而一場突如其來的意外，徹底改變了他們的一切美好計劃。他的12歲兒子因為外傷導致嚴重顱腦損傷，盡管在當地進行了腦部的手術治療，但是孩子仍然是昏迷狀態，氣管切開、吸氧管、鼻飼管、深靜脈輸液管、導尿管，看著兒子身上插滿了各種管子，意識不清地躺在病床上一動不動，這位父親心急如焚。經多方打聽，得知華山醫院康復醫學科的吳毅教授在重癥腦外傷康復方面有專長，也許對孩子可能有康復治療的辦法。抱著最后一絲希望，他前來上海華山醫院東院康復醫學科求醫。經過仔細查看患者資料，吳毅教授發現，男孩的大腦盡管受損嚴重，但是一側大腦是完好的，仍然有康復治療的價值，有蘇醒的希望。在征得家屬同意的情況下，他決定帶領華山醫院康復醫學團隊奮力一搏。經過康復醫師、康復治療師、康復護士的精心治療和護理，以及患者和患者家屬的共同努力，患者大腦功能逐漸恢復。4周后，男孩居然奇跡般地蘇醒了，5周開始自行進食，6周以后可以獨立站立、說話。康復醫師順利把患者的各種管子全部拔掉，患者能夠生活自理，回歸家庭。這是華山醫院康復醫學科康復治療重癥昏迷患者的實例之一。康復醫師因此常常被稱為“拔管醫師”，“提高患者功能恢復的醫師”。

快速發展的康復醫學

康復醫學，在很多人心目中還只是一個模糊的概念，甚至還停留在簡單的理療，或者針灸、推拿等傳統中醫康復治療的階段。而實際上，隨著醫學技術的不斷發展，康復醫學科已逐漸形成了一套細分化、專業化和科學化的體系，成為以改善患者的功能障礙為核心，強調功能訓練，提高患者生活質量和回歸社會為最終目標的醫學學科。

作為國內最早建立的康復醫學科之一，華山醫院康復醫學科成立于1957年，在歷年的全國最佳專科（康復醫學專業）排名中位列全國前茅。目前，科室的學科發展方向以神經系統疾病康復和骨關節系統疾病康復為重點，開展多方向的綜合性康復醫療服務。設有頸肩腰腿痛、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷和骨關節損傷等5個普通專病康復門診。同時，承擔了神經內科、神經外科、骨科、感染科、重癥監護室、老年病房、外賓病房和高等病房等患者的康復治療和會診轉診工作，建立起“急癥醫院病房-康復中心-社區康復”的三級康復網絡，開展科學、系統和全面的康復治療。目前開展的綜合康復治療包括：物理治療（PT）、作業治療（OT）、言語治療（ST）、娛樂治療（RT）、心理治療、支具矯形器等，以及中國傳統醫學康復治療，如針灸、推拿和中藥等。

科室成立60年來，在腦卒中及顱腦損傷特別是重癥患者的診治、康復和護理方面積累了豐富的臨床經驗和先進的服務理念，持續積極開展新技術以提升康復治療的療效，如：重復經顱磁刺激（rTMS）、經顱直流電刺激（tDCS）、肌電圖/電刺激定位引導下肉毒毒素注射、上肢和下肢康復機器人、步態分析系統、平衡測試及訓練系統、表面肌電圖、腦電圖及誘發電位、虛擬現實技術、鏡像技術、垂直律動技術和腦機接口等康復治療新技術。

精準康復治療宜早不宜遲

“對于患者來說，康復治療一定要早期介入”，吳毅教授強調，“早期評定功能，早期開始康復，是最重要的。我們遇到過一些患者錯過了康復治療的最佳時間，一年甚至兩年后才想起來康復醫學科，關節骨骼可能早已經發生了僵硬和攣縮，或者腦卒中已經偏癱和失語多年，已經無法行走、無法說話，這時候再接受康復治療，康復效果就會大大打折扣。”一般來說，腦外傷和腦卒中患者在手術后或急診處理的兩到三天后，就可以在康復醫師的幫助下在床邊開始進行早期康復訓練了。

如今的康復治療早已不再是簡單的理療了，也不是單純的針灸和推拿。康復治療包括患者運動功能、感覺功能、言語功能、吞咽功能和大小便功能等許多功能障礙的精準康復，且治療效果越來越好。隨著康復醫學的大力發展，康復醫學也越來越重視精準化和個性化，康復醫師會根據患者的功能障礙，找到最恰當的康復治療方法。

對腦損傷相關的康復治療都與精準康復有著非常密切的關聯。如華山醫院曾收治一位腦外傷術后患者，男性，30歲，入院時吞咽功能和言語功能障礙和肢體運動功能障礙。康復醫師首先對這位患者進行了一個精準的定位，確定他是大腦額顳葉的損傷。隨后進行精準的評定和診斷，進行了洼田飲水試驗，確定他是屬于5級（完全不能進食）。然后再進行食道吞鋇檢查，確定他是咽喉部環咽肌的問題。針對這個情況，采用了精準康復治療——球囊擴張治療技術，治療1周后患者的環咽肌得到擴張，使得吞咽功能得到極大的改善，洼田飲水實驗2級，順利拔出鼻飼管，患者可以自行飲食和飲水。對于氣管插管和導尿管等也是通過這種精準診斷和精準康復，順利拔出。患者身上的管子全部去除后，開始進行坐位訓練、站立位訓練和行走訓練，最后患者順利康復出院。

逐漸完善的康復醫療體系

不論是田徑名將劉翔，還是籃球名星姚明，這些大家熟悉的運動員，傷病之后都會不約而同地選擇到國外進行康復治療，這對于泱泱中華來說是個巨大遺憾。“由于國內康復醫學科建設起步比較晚，我們確實與國際先進水平有所差距”，吳毅教授告訴筆者。但是這幾年從國家層面對康復醫學給予了很大的支持，學科建設進步明顯。以上海為例，近幾年是上海康復醫學的快速發展期。

學科要發展，人才培養是重中之重。從2010年起上海在全市范圍內實施住院醫師規范化培訓制度，目前上海市康復醫學專業規范化住院醫師培訓基地共有11家，每年招錄50多名基地學員。上海市康復醫學專業規范化住院醫師培訓專家組共有7名專家，都是來自上海市三級綜合醫院康復醫學科的主任和教授。除了住院醫師規范化培養外，從2014年起上海市實施第二批專科醫師培養計劃（包括康復醫學專業），專門培訓康復醫學專科醫師，培訓時間為3年，目前主要以神經康復和骨科康復為主。

華山醫院康復醫學科是國內較早招收康復醫學與理療學研究生的碩士點和博士點之一。學科在教學上不遺余力，始終將教學醫院嚴謹治學和傳播康復醫學及理念為抓手，為推進康復醫學的人才培養做出自己的貢獻。負責了復旦大學上海醫學院康復醫學必修課程的教學任務，每年承擔近10所醫學院校60余名康復治療本科生的實習教學任務。接受澳大利亞科廷大學物理治療、作業治療及言語治療專業的海外交流生帶教任務。每年接受來自全國各省市醫院的40余名康復醫師和康復治療師的進修學習。

2015年，上海市衛計委對上海地區衛生系統實施了“重要薄弱學科建設”的申報工作，其中康復領域共有7家單位順利中標，包括華山醫院、華東醫院、新華醫院、上海市第六人民醫院、上海市第九人民醫院、岳陽醫院和上海市精神衛生中心。這是上海市衛計委有史以來對康復領域最大的一次資助。希望上海各康復醫療機構通過“重要薄弱學科建設”這個難得的機遇，加快對上海地區康復醫學學科的隊伍建設和人才培養，使康復醫療工作更加規范。

2016年，上海市醫保對康復服務收費項目實現了全覆蓋，并且還不斷調整康復收費項目的價格，這些都表明政府部門對康復醫學的重視與認可，也充分體現了康復醫師和康復治療師的勞動價值。

華山醫院康復醫學科協助上海市衛生管理部門，建立了上海地區的三級康復醫療網絡體系，并成功在全國得以推廣。先后成立了華山醫院康復醫學科永和分中心（現轉型為上海市第三康復醫院）、楊浦分中心（現轉型為上海市第一康復醫院）、長寧分中心（長寧區天山中醫醫院）、靜安分中心（靜安中心醫院）、華山醫院北院分中心和華山醫院東院康復醫學診療中心等，并積極籌建華山醫院西院康復分中心，建立各種層級的康復病床數百張，診療對象包括全國各地及來自世界多個國家和地區的各類患者。

吳毅教授堅信，康復醫學科是一個充滿愛心與溫暖的學科，隨著醫療技術的進步，社會對康復的需求增多，康復治療的缺口還是比較大，康復醫師和康復治療師的人數還遠遠不能滿足社會的需求。隨著衛生部門對康復醫療越來越重視，未來會有更多醫院轉型成為康復醫院，真正建立起覆蓋全上海的三級康復醫療網絡，患者在三級綜合醫院經過早期診療后就可以轉診到二級專科的康復醫院繼續進行綜合康復治療，然后再過渡到社區衛生服務中心繼續社區康復治療，這將大大提高患者的生活質量，讓患者的生活不僅有“長度”，更要有“寬度”。