時間護理在消化道出血患者內鏡治療中的應用效果

時冬梅, 楊 娟, 陳光菊, 趙 紅, 王秋蓉, 周 洋, 沈 燕

(四川省綿陽市中心醫院 內鏡中心, 四川 綿陽, 621000)

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時間護理在消化道出血患者內鏡治療中的應用效果

時冬梅, 楊 娟, 陳光菊, 趙 紅, 王秋蓉, 周 洋, 沈 燕

(四川省綿陽市中心醫院 內鏡中心, 四川 綿陽, 621000)

目的探討時間護理在消化道出血患者內鏡治療中的應用效果。方法將采用內鏡治療的172例消化道出血的患者隨機分組各86例，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用時間護理，比較2組的止血效果、再出血情況、住院時間以及遵醫囑行為等。結果觀察組的嘔血消失時間、潛血轉陰時間、引流管變清時間、住院時間均短于對照組(P<0.05); 觀察組的72 h再出血率低于對照組，再出血量少于對照組; 觀察組隨訪期間在合理飲食、遵醫囑服藥、控制煙酒、按時作息等遵醫行為好于對照組(P<0.05)。結論時間護理更加符合消化道出血患者的生理學特點，能降低再出血率，縮短病程，提高患者的遵醫行為。

時間護理; 消化道出血; 內鏡治療; 再出血

消化道出血屬于比較常見的內科急癥，起病急，臨床表現多以嘔血和黑糞為主，常由消化性潰瘍、食道癌及胃癌等因素引起[1]。消化內鏡下治療消化道出血具有創傷小、療效好、并發癥少的特點，近年來已經逐步成為消化道出血的常用治療手段。內鏡下治療消化道出血患者的臨床止血效果、轉歸不但取決于正確的治療方法，也與良好的護理密不可分。此外，由于消化道的發病與飲食方式、心理以及環境等因素有關，預防復發也需要護理的輔助。時間護理遵循消化道發病的時間規律，提倡在最佳的疾病時間選擇最佳的護理，以提高護理效能，盡可能的促進患者康復。本院對采用內鏡治療的消化道出血患者實施時間護理，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院選取2016年5—9月消化道出血的患者172例，納入標準: 均經胃鏡檢查、臨床表現，實驗室檢查的等證實，符合上消化道出血的診斷標準[2]; 均同意治療方案; 均為潰瘍導致的出血; Forrest分級Ⅰ～Ⅱa級; 年齡18～75歲; 無嚴重的心肝腎等重要器官疾病; 首次消化道出血者; 無認知障礙、無精神疾病。排除標準: 除肝硬化并食管胃底靜脈曲張出血患者; 出血性或者有出血傾向性疾病; 伴有嚴重的心、腦、腎等疾病; 孕產婦、哺乳期婦女; 生命體征不穩定，有嚴重并發癥，72h內死亡者; 失訪者。將該組患者采用隨機數字表分組，分為觀察組和對照組各86例。觀察組男46例，女40例，年齡23～68歲，平均(40.5±15.5)歲。出血量<500 mL者28例，500～1 000 mL者58例。受教育年限6～18年，平均(11.5±4.5)年。對照組男42例，女38例，年齡21～70歲，平均(41.6±16.3)歲。出血量<500 mL者24例, 500～1 000 mL者62例。受教育年限5～17年，平均(11.2±4.8)年。2組的一般資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者內鏡治療前均給予補充血容量、維持血壓、擴容等對癥治療，采用內鏡下(Olympus GIFXQ240型)注射藥物、金屬鈦夾、高頻電灼治療。對照組采用常規護理，遵醫囑治療，給予基礎健康教育、體位護理、心理疏導等。觀察組根據人體1 d內生理的變化節律，對患者實施時間護理。

1.2.1 加強晚間護理: 消化道出血在夜間高發，應加強在夜間的對患者的病情觀察。對傳統排班模式進行改革，實施APN連續排班，夜間護理人員實行新老搭配，實施床邊交接班，組長參與床邊交接班，交接班后有組長按照組內護士的情況統籌安排護理工作，實施責任負責制，出現問題后追究上級護士的責任，預防再出血的護理風險。責任組長要求夜班護士加強巡視，尤其是術后48 h內，重點觀察患者是否出現脈搏增快、煩躁不安、血壓下降、大汗淋漓、顏面蒼白等現象，詢問患者是否頭暈、心慌等癥狀以及咽部疼痛或異物感、胸骨后疼痛。鼓勵患者在夜間采用適量水潤喉，減少咳嗽引發的再出血。對合并有呼吸系統疾病的患者，加強止咳化痰的治療。在房間可放置空氣濕化器，濕度維持在60%～70%。

1.2.2 上午健康教育及出院后延續性護理: 在常規護理的基礎上，待患者病情穩定后，對其及其家屬健康教育的時間進行調整，選擇在上午9: 00—11: 00這一人體心理欣快期，以提高患者對健康教育的接受程度和依從性。在此時間段內責任護士首先發放給患者及其家屬健康教育資料，采用講解、患者復述評估的方式宣教消化道出血的相關內容，包括病因、臨床表現、危險因素、出血的征象、應急處理措施、治療原則、用藥知識、飲食知識、生活方式、預防以及自我護理知識等[2]。重點向患者強調術后早出血的誘因，如飲食不當、受涼、情緒激動等，囑患者及其家屬注意，提高預防再出血的意識。出院后采用延續性護理，采用電話隨訪、微信的方式進行隨訪。邀請患者加入科室的微信公眾號，內容包括科室風采、專家簡介、消化道出血的基本知識、生活習慣指導、飲食知識[3]、用藥知識及情緒調節等知識[4], 平臺定期發送健康知識內容，每周發送4次。每天人工在線1 h與患者進行交流，解決患者的健康問題。

1.2.3 晚間心理護理: 情緒激動也是誘發消化道出血的原因，消化道出血的患者在經歷發病以及內鏡治療后心理應激較為嚴重。對心理干預的時間進行調整選擇在19: 00—21: 00這一人體容易感受到孤獨、寂寞的時間段，而且該時間內較安靜，患者比較注重自身健康和病情。責任護士首先要與患者建立起良好的護患關系，向患者表達自己可以提供幫助的意愿，增進護患距離。鼓勵患者表達自我情感與需求，使患者積極地面對疾病，增強對術后痊愈的信心。及時、有效消除患者的不良情緒，引導患者形成向上、樂觀、積極的態度。發動家屬的力量，鼓勵家屬多陪伴、關心和理解患者，給予患者精神支持。

1.2.4 階梯式時間飲食護理: 治療后的24 h內禁食，治療后的48～72 h給予流質飲食(腸內營養粉劑安素)，按照食物在胃內排空、小腸吸收的時間，鼓勵患者少食多餐，按照患者的適應程度每2～3 h進食1次，每日5～6餐，睡前加1次餐。能量比例: 碳水化合物64%、脂肪24%、蛋白質12%，食物濃度遵循由稀到濃的原則。72 h后給予半流質飲食。第4天起，可增加水果1個、酸奶1份，能量比例: 碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白質15%，每日5～6餐，早、午、晚為雞蛋、肉松、米粥、豆腐，其余三餐為安素。4 d以后可增加爛糊面，自選蔬菜1份。晚睡時間要在進食后2～3 h, 以免增加胃腸道負擔，導致再次出血。指導患者睡前服用抑制胃酸、保護胃黏膜的藥物。

1.3 觀察指標

包括2組的手術時間、止血效果、再出血情況、住院時間以及遵醫囑行為等。

1.3.1 止血效果: 采用即刻止血成功率、72 h內再出血率及在出血量評價、臨床癥狀的消失時間。① 即時止血成功[3]: 內鏡下止血完成后5 min內無活動性出血，嘔血停止或黑便轉黃，患者紅細胞數量、血紅蛋白水平不再下降，胃管抽出液澄清、無血性液體。② 再出血: 原病灶再出血或有新病灶出血。③ 臨床癥狀: 包括嘔血消失時間、潛血轉陰時間、引流管變清時間。

1.3.2 遵醫囑行為: 患者出院3個月后采用電話隨訪的方式對患者的遵醫囑行為進行調查，內容包括合理飲食、控制煙酒、規律作息、堅持鍛煉和按時服藥5個方面，分為完全依從、部分依從、不依從3個方面記錄完全依從性例數。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者臨床癥狀消失時間、住院時間比較

觀察組的嘔血消失時間、潛血轉陰時間、引流管變清時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時間、住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者手術時間、即刻止血率、再出血情況比較

2組患者的即刻止血率、手術時間無統計學意義(P>0.05), 觀察組的72 h再出血率低于對照組，再出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者手術時間、即刻止血率、再出血情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者隨訪期間遵醫囑行為比較

觀察組隨訪期間在合理飲食、遵醫囑服藥、控制煙酒、按時作息等遵醫行為好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者隨訪期間遵醫囑行為比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

消化道出血是比較常見的疾病，具有發病率高、病死率高的特點。及時、快速、有效的治療是挽救患者生命，改善預后的關鍵。消化內鏡是一種可直視胃腸道進行診斷和治療的檢查器械，已成為消化道出血的首選治療措施。內鏡治療消化道出血可明確出血部位，知曉病因，相對于傳統治療方法，具有起效迅速，療效肯定，外科手術率和病死率低等優點。研究[4]報道，內鏡技術的即刻止血率高達80%～90%, 可顯著改善患者的臨床病癥。但內鏡止血后仍有10%～30%的患者出現再出血。消化道出血經治療后再出血的主要誘因是飲食不當，其次為受涼、情緒波動大、受涼等[5]。目前飲食不當的原因主要是對飲食知識掌握的局限性、護士宣教的低效性、護士對飲食評價的不及時等。護理是治療的重要輔助措施，采用合理的護理手段，可延長上消化出血患者的出血周期，有效減少出血次數，提高內鏡治療的效果[6]。

時間護理是根據人體生物節律和規律發展起來的一種護理模式。護理人員根據疾病的時間特點，對患者的心理、用藥以及生理病理等方面進行護理。暢金玲等[7]研究顯示，時間護理能夠提高消化道出血的止血效果，降低再出血率。本研究的結果顯示，與常規護理相比，時間護理能夠縮短內鏡治療消化道出血患者的嘔吐時間、血轉陰時間、引流管變清時間和住院時間，降低再出血率，減少再出血率，并能提高患者出院后3個月的遵醫囑行為，差異均有統計學意義。時間護理根據人的生理節奏及人體在不同時間段對護理的需求，提供有針對性的護理，以發揮護理的最大效能。本研究在實施時間護理時根據消化道出血患者的心理、生理病理變化等節律特點，將時間護理融入患者的病情觀察、健康教育、心理護理以及飲食護理中，取得了優于常規護理的效果。晚間是消化道出血的高發時間段，一方面可能與溫度降低有關，另一方面可能與交感神經興奮有關[8]。為了減少夜間出血，時間護理中由新老護士搭配，床邊交接班，提高了夜間護理質量，減少了再出血的風險。健康知識缺乏是導致患者再出血的重要原因[9], 但常規健康教育的效果并不理想，本研究將健康教育的時間選擇在上午9: 00～11: 00, 該時間段人體精神欣快，喜歡與人接近[10]。在此時間段內實施健康教育，能夠提高患者的接受程度和對于康復知識的掌握程度，減少了消化道再出血的誘因，降低了再出血率。患者出院后實施延續性護理，保證了健康教育的連續性，減少了患者出院后對健康知識的遺忘，能夠更好地遵醫囑服藥、飲食、運動等，提高了院外的遵醫行為。微信公眾號的應用使患者能夠隨時調取、重復學習，相關健康宣教內容可持續更新，較傳統的電話隨訪更為生動形象，不僅增加了患者對健康知識的掌握，也提高了患者對再出血預防的重視性。心理護理的時間選擇在19: 00～21: 00, 該時間段是人感受較孤獨的時間段，也容易接觸他人的幫助，此時間段內實施心理護理，能夠顯著減少患者的不良情緒[11], 建立康復信心，減少不良情緒對再出血的影響。飲食護理是消化道出血護理的重點內容，時間護理在原有飲食護理上進一步改進，將內鏡治療后的飲食時間分段，實施階梯式的精細化飲食護理，不僅有利于患者獲得充足的營養，而且減少了飲食不科學對治療效果和再出血的影響[12]。通過以上綜合手段的應用提高了內鏡治療消化道出血的效果，縮短了患者的病程。

綜上所述，時間護理更加符合消化道出血患者的生理學特點，能降低再出血率，縮短病程，提高患者的遵醫行為。

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Theeffectoftimenursinginpatientswithgastrointestinalhemorrhagebyendoscopictherapy

SHIDongmei,YANGJuan,CHENGuangju,ZHAOHong,WANGQiurong,ZHOUYang,SHENYan

(EndoscopyCenter,MianyangCentralHospital,Mianyang,Sichuan, 621000)

ObjectiveTo explore the effect of time nursing in patients with gastrointestinal bleeding by endoscopic therapy.MethodsA total of 172 gastrointestinal hemorrhage patients by endoscopic therapy in our hospital were randomly divided into two groups, 86 cases in the control group was given routine nursing, and anther 86 cases in the observation group was given time nursing based on the control group, hemostatic effect, re-bleeding rate, hospitalization time and compliance were compared.ResultsThe hematemesis disappeared time, occult blood clearance time and drainage tube cleaning time and hospitalization time in the observation group were shorter than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The 72 h re-bleeding rate in the observation group was lower, and the bleeding volume was less than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Compliance of reasonable diet, prescribed medication, alcohol control, timely rest in the observation group during the follow-up was better than that in the control group, the differences was statistically significant(P<0.05).ConclusionTime nursing conforms to physiological characteristics of patients with gastrointestinal bleeding by endoscopic therapy, and it can reduce the rate of re-bleeding, shorten the course of disease, and improve the compliance behavior of patients.

time care; gastrointestinal bleeding; endoscopic therapy; re-bleeding

2017-03-25

四川省綿陽市衛計委2001資助項目(2001-09)

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-061-04

10.7619/jcmp.201714018