三時段多模式保溫護理對腎輸尿管結石手術患者核心溫度的影響

貢國娟, 王瑞瑛, 彭建華, 吳文玉, 楊春香, 戴旭敏

(江蘇省鎮江市中西醫結合醫院 手術室, 江蘇 鎮江, 212034)

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三時段多模式保溫護理對腎輸尿管結石手術患者核心溫度的影響

貢國娟, 王瑞瑛, 彭建華, 吳文玉, 楊春香, 戴旭敏

(江蘇省鎮江市中西醫結合醫院 手術室, 江蘇 鎮江, 212034)

目的探討三時段多模式保溫護理對腎、輸尿管結石手術患者核心溫度的影響。方法選擇行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的腎、輸尿管結石患者60例，隨機分為常溫組和保溫組，常溫組采用傳統保溫護理，保溫組采用三時段多模式保溫護理，比較2組患者核心溫度在麻醉誘導后、手術開始30、60 min以及手術結束時的變化，觀察手術結束拔管時間、清醒時間、寒戰評分和術后住院時間。結果常溫組患者核心溫度在手術開始30 min 時與麻醉誘導后相比無顯著變化(P>0.05), 但在手術60 min、手術結束時核心溫度下降顯著(P<0.01); 保溫組患者在手術各時間點的核心溫度與麻醉誘導后無顯著差別(P>0.05)。常溫組的手術結束拔管時間、清醒時間、寒戰評分和術后住院時間均差于保溫組(P<0.05或P<0.01)。結論對腎、輸尿管結石手術患者采用三時段多模式保溫護理，可有效維持患者術中核心溫度恒定，降低寒戰發生率，縮短術后復蘇時間及住院時間，減少并發癥發生。

三時段多模式; 腎結石; 輸尿管結石; 核心溫度; 保溫護理

輸尿管軟鏡鈥激光技術已被用于部分腎、輸尿管結石患者的治療，由于其組織損傷小、安全性好及碎石效率高的手術特點，在臨床中的應用已越來越廣泛[1-3]。本院自2014年開展輸尿管軟鏡鈥激光技術，在手術護理過程中觀察到患者會出現不同程度的體溫下降、寒戰等不良反應，并影響麻醉復蘇時間和術后住院時間。針對該類手術的用物和特點(如需要沖洗液沖洗、手術敷料易潮濕等)，本研究對部分腎、輸尿管結石手術患者采用三時段多模式保溫護理，并探討其對核心溫度的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月收治的行輸尿管軟鏡碎石術的腎、輸尿管結石患者60例，隨機分成常溫組和保溫組，每組30例。所有患者臨床診斷明確，最大結石直徑 2.3 cm, 均無發熱及膿尿，年齡35～72歲，沖洗液及輸液總量2.8～13.0 L, 手術時間35～90 min, 手術間環境溫度22～25 ℃。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者全麻均采用一次性使用的食管引流型喉罩(Supreme喉罩)。麻醉誘導用藥依次為咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg 靜注; 麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min), 順阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)。在麻醉誘導插喉罩完成后置入測溫的食道體溫探頭，安置患者取截石位，協助醫生消毒、鋪巾、手術。術中未輸血，均輸入乳酸林格液。

1.2.2 護理方法: ① 常溫組均將手術使用的沖洗液在術前晚備入手術間內，患者入室前1 h調節室溫為22～24 ℃, 以手術棉被覆蓋患者上身及雙臂。② 保溫組則采用三時段多模式保溫護理，即床單元預熱、術中溫度控制、復蘇溫度保持。床單元預熱時段：交換車和手術床的蓋被采用充氣式保溫毯預熱; 調節手術間室溫為26 ℃, 直至麻醉誘導完成后調至22～24 ℃。術中溫度控制：麻醉后將加溫毯覆蓋在頸部至臍及雙上肢身體表面，再加蓋手術棉毯，雙腿套棉腳套，調節加溫毯主機溫度達40 ℃; 預熱碘消毒劑，溫度不超過40 ℃[4]; 沖洗液加溫37 ℃; 會陰處粘貼腦科貼膜，防止手術敷料潮濕。復蘇溫度保持：復蘇時繼續使用充氣式保溫毯保溫。

1.2.3 評價方法：分別觀察患者麻醉誘導后、手術開始30、60 min以及手術結束時的核心溫度，并觀察術畢拔管時間、清醒時間和寒戰評分、患者術后住院時間。所有患者均采用多功能監護儀(PHILIPS-MP20)監測食道溫度。應用寒戰5級評分表: 0, 表示未出現寒戰; 1, 表示臉部和嘴唇均出現肌肉震顫; 2, 表示臉部和頸部均出現肌肉震顫; 3, 表示至少1組部位的肌肉出現震顫; 4, 表示全身肌肉均出現不同程度震顫[5]。

2 結 果

2組患者麻醉誘導后、術中30 min時的核心溫度差異均無統計學意義(P>0.05); 術中60 min時，常溫組的核心溫度下降(P<0.01), 且隨著手術時間延長，核心體溫下降越明顯(P<0.01), 見表1。由于體溫下降，常溫組患者寒戰評分高于保溫組，麻醉拔管時間和完全清醒時間長于保溫組，術后住院時間也長于保溫組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表1 2組手術患者體溫變化情況比較 ℃

與麻醉誘導后體溫比較, **P<0.01。

表2 2組寒戰評分、麻醉拔管、清醒時間及術后住院時間比較

與常溫組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

機體是通過產熱和散熱之間的動態平衡來維持正常情況下的體溫[6], 圍術期由于多種因素會導致該平衡被破壞，使患者發生核心溫度低于36 ℃的輕度低體溫現象[7]。輕度低體溫可使機體發生應激反應，影響患者的生理功能和術后康復[8]，直接損傷免疫系統功能，導致蘇醒期和住院時間延長、傷口感染等嚴重并發癥，且低體溫是寒戰的首要原因[9]。張悅等[10]認為，預防手術過程中可能出現的低體溫狀況，不能僅靠單一干預，手術過程中常需采取多層面綜合保溫方案，依據手術過程中患者體溫的動態變化來主動調節，才能有效降低術后并發癥發生率，進而保證圍術期患者安全。

本研究顯示，常溫組患者的核心溫度發生明顯改變是在手術時間達60 min后，分析其原因是當患者在層流凈化手術間時，由于空調的垂直氣流變化增加了身體表面的空氣對流，導致患者熱能散發致核心溫度下降; 麻醉誘導藥既降低代謝性產熱，又擴張表皮血管，使散熱增加; 同時，手術需要一定量沖洗液進入腎臟上、中、下盞, Malhotra等[11]指出大量的室溫沖洗液會帶走機體熱量，機體因為沖洗液的壓力高而被迫吸收冷的沖洗液，引起類似“冷稀釋”的作用，致使體溫降低。觀察結果發現，常溫組的傳統保溫護理方式不能滿足腎、輸尿管結石患者術中核心溫度的控制。保溫組采用三時段多模式的保溫護理，開始時手術床單元的預熱避免了患者在換床時的體表溫度散失。表1顯示，2組患者手術30 min時的核心體溫無明顯變化，但不代表床單元預熱時段的工作沒有意義，吳荷玉等[12]研究指出重型創傷患者在麻醉誘導前開始進行體溫預熱且術中、術后也持續保溫可維持核心體溫的恒定。術中保暖采用充氣式加溫毯，其特點是通過能量轉換產生高效暖氣流，與皮膚形成暖流層，主動保護和升高患者體溫，能最大程度阻止機體散熱，有效減少空氣對流導致的體熱散失。加溫至37 ℃的沖洗液，能使患者舒適度增加，并使術后并發癥的發生得到控制[13-14]。此外，采用漏斗型腦科貼膜覆蓋在會陰處，沖洗液在貼膜外流出直接入污物桶，有效避免了手術敷料潮濕，可保證患者術中會陰部皮膚干燥，減少機體熱量丟失。

文獻[15-16]報道，機體凝血物質的活性遇低體溫可降低，使血液黏稠度增加，緩慢的血流使得心腦等重要臟器灌注不足，誘發機體出現寒戰，發生率為5%～65%。本研究顯示，保溫組較常溫組的寒戰評分低，接近無寒戰，同時拔管、清醒時間和術后住院時間均短于常溫組，即保溫組患者的術中核心溫度維持較好，表明術前、術中、復蘇階段的多模式保溫護理對患者術中核心溫度的恒定有積極影響。患者低體溫的發生率和寒戰誘發的因素得到有效控制，避免了術后不良反應的產生，使患者更加舒適、安全，也充分體現了手術室優質護理的服務理念。

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Effectofthreetimeintervalsheatpreservationnursingonthecoretemperatureofpatientswithureteralcalculi

GONGGuojuan,WANGRuiying,PENGJianhua,WUWenyu,YANGChunxiang,DAIXumin

(OperatingRoom,ZhenjiangHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,Zhenjiang,Jiangsu, 212034)

ObjectiveTo study effect of three time intervals heat preservation nursing on the core temperature of patients with ureteral calculi.MethodsA total of 60 patients who receive holmium laser lithotripsy for kidney and ureteral calculi were divided into two groups. Experimental group received three time intervals heat preservation nursing care while control group received routine temperature preservation nursing care. Core temperature was recorded after induction, 30 min and 60 min after surgery and completion of surgery. Time to be awake, time of removing urine tube, length of hospital stay and shiver score were recorded.ResultsThere was no significant difference in core temperature after 60 min of surgery and completion of surgery(P﹤0.01). Time to be awake, time of removing urine tube, length to hospital stay in the experimental group were better than the control group(P﹤0.01).ConclusionMultimode of three-process temperature preservation nursing can keep patients′stable temperature, and decrease the incidence of shiver, reduce length to stay and time to be awake, decrease occurrence of complication.

multimode of three-process temperature preservation; kidney calculi; ureteral calculi stones; preservation temperature

2017-01-12

江蘇大學2016年度醫學臨床科技發展基金(JLY20160110)

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-104-03

10.7619/jcmp.201714031