規范化出院隨訪對冠心病支架術后再狹窄的影響

李 玲, 何虹遐, 羅曉輝

(四川省攀枝花市中心醫院 心內科, 四川 攀枝花, 617067)

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規范化出院隨訪對冠心病支架術后再狹窄的影響

李 玲, 何虹遐, 羅曉輝

(四川省攀枝花市中心醫院 心內科, 四川 攀枝花, 617067)

冠心病支架術; 再狹窄; 出院隨訪

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是常見的慢性心血管疾病之一。根據統計，中國每年新發冠心病患者約75萬人，并且發病率呈逐年增長趨勢。心血管病已經成為中國城市居民的第1位死因。冠脈支架植入術是目前治療冠心病的主要手段，其療效好、創傷小、能明顯縮短住院時間。但患者在術后1年及以上的時間會出現冠脈支架內再狹窄和血栓形成等并發癥，嚴重的還需要再行手術治療，甚至導致死亡。2011年1月，本科對冠心病支架術后患者進行出院隨訪，以期提高患者在出院后的遵醫行為，減少術后心血管事件的發生率，取得良好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年12月在本院心內科進行冠脈支架植入術的冠心病患者220例，年齡44～76歲，其中男136例，女84例，所有納入研究病例均符合冠心病診斷標準，進行了冠脈支架植入術。將2011年1月—2012年6月在冠心病支架術后進行一般出院隨訪的110例患者作為對照組, 2012年7月—2013年12月在冠心病支架術后進規范化出院隨訪的110例患者設為隨訪組, 2組患者在年齡、性別、心功能級別、支架植入數量，術后服用藥物情況等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法

1.2.1 設立出院隨訪資料夾: 2組患者在出院前完成健康檔案登記，內容包括姓名、性別、年齡、文化程度、生活方式、性格、居住環境、有無基礎疾病、住院治療情況、出院日期等情況。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2.2 設立規范化出院隨訪小組：選擇3名護士作為隨訪小組成員，1名組長負責指導，并進行質量控制。2名組員負責電話回訪，隨訪人員均為高年資護士，具有心內科專科理論知識和臨床經驗，溝通及協調能力強，并進行了冠心病及介入術的知識和心理輔導知識的培訓。

1.2.3 設立冠心病支架術后規范化出院隨訪內容: ① 了解患者有無胸痛、心悸、乏力等癥狀，監測血壓、血糖、血脂、尿酸以及體質量控制情況，并定期復查; ② 督促患者正規用藥，了解患者服用降壓，抗血小板和調脂藥情況以及有無藥物副作用產生; ③ 保持健康生活方式，調整和改變不良生活方式，向患者講解煙酒的危害，督促戒煙限酒，進食低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量飲食，良好的作息時間，不要熬夜和過度勞累，選擇合理的運動方式; ④ 了解患者家庭情況，了解出現的心理問題并及時疏導，避免發怒和暴躁，取得患者家屬的支持; ⑤ 了解患者前次回訪后的改正情況。

1.2.4 出院隨訪：對于2組患者均電話回訪，對照組患者由入院時的責任護士按照普通心臟病患者進行常規回訪，并予相應指導; 隨訪組患者由規范化出院隨訪小組的專科護士進行回訪，出院后7 d、15 d、1個月、3個月、6個月、12個月各回訪1次，回訪內容按照設立的冠心病支架術后規范化出院隨訪內容表格，根據患者情況給予具體的咨詢指導，將患者本次的隨訪情況及用藥情況反饋給主治醫師，并將醫生的意見及時提供給患者，指導其調整用藥，必要時讓其到醫院復查。

1.3 觀察指標及評價方法

記錄患者出院后發生的心血管事件，包括不穩定性心絞痛，急性心肌梗死，猝死等。根據患者的具體情況，必要時進行冠脈造影，觀察是否有支架內再狹窄發生。同時觀察記錄患者遵醫行為情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術后發生心血管事件的情況比較

隨訪組患者術后1年內發生心血管事件的發生率低于對照組，經再次冠脈造影后，明確為冠脈再狹窄的比率也低于對照組, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術后心血管事件情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者遵醫情況比較

2組患者遵醫行為比較，隨訪組的遵醫行為明顯高于對照組(P<0.05), 2組比較差異有統計學意義。見表3。

2.3 同隨訪時間2組患者遵醫行為情況統計

隨訪后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪組患者遵醫行為優于對照組(P<0.05), 見表4。

表3 2組患者遵醫情況比較[n(%)]

表4 不同隨訪時間2組患者遵醫行為情況[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，它是臨床常見的慢性心血管疾病之一。根據全國的監測數據表明，中國每年新發CHD患者約為75萬人，并呈逐年增長的趨勢[1], CHD已經成為嚴重影響居民健康的重要因素之一。Gruentzig發明經皮冠狀動脈介入術(PCI), 成為藥物和冠狀動脈旁路移植術(CABG)后治療CHD的主要措施。經皮冠狀動脈內支架植入術(CASI)是將支架植入病變的冠狀動脈內，支撐冠狀動脈管壁，以保持管腔內血流通暢, CASI具有創傷性小，易操作，成功率高，緩解癥狀迅速有效，住院時間短等優點，目前越來越多采用該技術治療冠心病，有資料[2]表明，冠心病介入治療中支架植入術的比例已經占到大約70%～80%，然而術后支架內再狹窄影響了遠期療效。

支架內再狹窄的判斷標準是指支架植入術后6～9月冠脈造影發現管腔凈丟失率≥50%。經皮冠狀動脈介入診治術治療指南[3]指出，控制PCI后冠心病的危險因素，主要通過改變不良生活習慣和接受藥物治療，同時積極控制可改變的危險因素，以減少不良事件和改善預后。冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。可改變的危險因素：高血壓、血脂異常、高血糖或糖尿病、超重、甚至肥胖、不良生活方式包括吸煙、過量飲酒、不合理膳食(高脂肪、高膽固醇、高熱量等)、缺少體力活動，以及社會心理因素。不可改變的危險因素：性別、年齡、家族史、感染等。了解并干預危險因素有助于冠心病支架植入術后再狹窄的防治[4-6]。

本院心內科從開展冠心病介入術即對患者進行出院后隨訪，既往的出院隨訪是由患者入院時的責任護士進行常規回訪。自2012年6月，本科建立專門的冠心病隨訪小組，設計了規范化的出院隨訪內容，并嚴格按時間進行隨訪。本研究表明隨訪組患者在冠心病支架術后進行嚴格的、長期的規范化出院隨訪，可以明顯提高患者的遵醫行為，能堅持定期復查，按時正規的服用降壓，降脂，抗血小板凝聚的藥物，能堅持健康飲食，戒煙戒酒，適度運動，保持良好的心理狀態，和作息習慣，有效的降低可改變危險因素水平，與對照組相比明顯減少術后心血管事件的發生和支架內再狹窄的發生[7-8]。同時本次研究表明，2組患者在術前、術后和出院前均進行了健康宣教，這種短期的健康教育，使患者均能在出院后1個月的短時間內保持較好的遵醫行為，隨著時間延長，隨訪組仍然能維持較好的遵醫行為，而對照組的遵醫行為從出院后3個月即有明顯下降。遵醫行為的下降導致患者不能堅持定期復查，得不到專業的指導和醫護人員的督促，很多患者認為自己沒有癥狀，已經治愈，堅持長期服藥和健康生活方式的意識明顯下降，主觀上即不能堅持治療[9-10]。本次研究表明，未進行規范化隨訪患者出院后長期服用降脂、降壓和抗血小板的比率明顯下降，很多患者由于手術花費較大，術后服用藥物的費用較高，一些患者覺得服藥麻煩，堅持服藥比率低于75%, 在支架植入術后服用抗血小板藥物有著重要的作用，可以有效防止支架內血栓的形成及再狹窄的發生，指南指出PCI術后過早停用抗血小板藥物治療是形成藥物支架內血栓的獨立預測因素[11-12]。未長期隨訪患者在保持健康飲食和運動，良好的作息，保持良好的心態，戒煙戒酒等方面均非常低，國內外的學者研究表明這些行為均與冠心病的危險因素密切相關。

冠心病的治療是綜合的長期過程，支架植入術能在短期內改善癥狀，但是它只是對血管進行了再通，不能阻止動脈硬化的過程。要保證手術治療后的良好預后，減少支架內再狹窄的發生，除了在術中防止血管損傷反應，必須降低冠心病危險因素的水平。建立專門的隨訪小組，隨訪護士在冠心病的專業知識上明顯高于普通護士，同時其具有一定的心理輔導能力，在患者出院后對其進行規范化的出院隨訪，針對患者的不同情況進行個體化的指導，可以提醒患者定期復查，降低患者的心理壓力，提高社會對患者的重視，使患者對疾病的治療保持主動性，積極配合治療，保持良好的生活方式，戒煙戒酒，合理膳食，適當運動，控制體重，同時強調服用抗血小板，降血壓，調節血脂和血糖藥物的重要性，堅持服用藥物，具有良好的效果。

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2017-03-16

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-144-03

10.7619/jcmp.201714044