非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程在神經(jīng)外科留置管路患者中的應(yīng)用效果

李 曼, 王 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院, 北京, 100053)

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非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程在神經(jīng)外科留置管路患者中的應(yīng)用效果

李 曼, 王 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院, 北京, 100053)

神經(jīng)外科; 留置管路; 非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程

非計(jì)劃性拔管是指尚未達(dá)到拔管指征而將人體診斷性、治療性導(dǎo)管拔除，包括尿管、深靜脈置管、胃管、留置針等[1-2]。由于神經(jīng)外科患者常存在意識(shí)障礙，加之受約束帶因素、管路固定因素、宣教因素、自我管理因素影響，導(dǎo)致近3年非計(jì)劃拔管比例不斷上升，對(duì)疾病療效造成負(fù)面影響[3]。在臨床護(hù)理過程中，為嚴(yán)格落實(shí)《患者安全目標(biāo)》、確保患者安全、提高護(hù)士留置管路固定正確率[4-5]。本科室查詢相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，于2016年4月制定非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程，并探討該模式在神經(jīng)外科留置管路患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2016年3月神外系統(tǒng)各病區(qū)留置管路55例，其中尿管17例，深靜脈置管15例，胃管11例，腦室引流3例，留置針9例。抽查護(hù)士10名，其中神經(jīng)外科一、二、三、四病區(qū)各1名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)1名，耳鼻喉頭頸外科病區(qū)1名，眼科病區(qū)1名，神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2名，介入中心1名。抽選50例患者，男27例，女23例; 年齡11～69歲，平均(40.36±9.06)歲。選擇2016年4—6月神外系統(tǒng)各病區(qū)留置管路162例，其中尿管49例，深靜脈置管23例，胃管27例，留置針61例，氣管插管2例; 抽查護(hù)士108人次，其中神經(jīng)外科一、二、三、四病區(qū)及康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)、耳鼻喉頭頸外科病區(qū)、眼科病區(qū)、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室、介入中心各12人次。抽選50例患者，男26例，女24例; 年齡13～67歲，平均(39.63±9.82)歲。實(shí)施前后一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

所有患者均給予常規(guī)置管護(hù)理，包括健康教育、落實(shí)約束、妥善固定管道、巡視等工作。結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并查詢相關(guān)文獻(xiàn)制定神經(jīng)外科留置管道固定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)相關(guān)患者的固定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)施非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程[6]。① 胃管: 采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。② 尿管: 雙固定法。除尿管內(nèi)部水囊固定外，外面要應(yīng)用膠布或網(wǎng)罩固定方法。采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。③ 氣管插管: 采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。④ 深靜脈置管: 雙固定法。CVC近端機(jī)翼與皮膚縫線固定，貼膜遠(yuǎn)端管路膠布交叉固定; PICC近端思樂扣粘貼固定，貼膜遠(yuǎn)端管路膠布交叉固定。⑤ 引流管: 軀體引流管固定，高舉平臺(tái)法。頭部引流管，雙固定法。引流管皮下部分縫合固定，遠(yuǎn)端給予管路與敷料膠布粘貼以及網(wǎng)罩固定。⑥ 留置針: 雙固定法。近端部分貼膜固定，遠(yuǎn)端管路膠布再次固定于皮膚。

實(shí)施前后，檢查并統(tǒng)計(jì)2組神外系統(tǒng)各病區(qū)留置管路合格率，采用實(shí)地抽查法評(píng)估護(hù)士質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目知曉率; 記錄實(shí)施前后尿管、深靜脈置管、胃管、留置針、引流管、氣道管路(包括氣切套管及氣管插管)的非計(jì)劃性拔管率[7]; 對(duì)比實(shí)施前后患者遵醫(yī)行為，遵醫(yī)行為包括不自行拔管、活動(dòng)前妥善固定各管道、合理飲食、改變體位時(shí)防止扭曲及折疊、引流袋水平低于引流管出口，完全遵醫(yī): 在置管期間患者堅(jiān)持5項(xiàng); 部分遵醫(yī): 堅(jiān)持2項(xiàng)以上; 不遵醫(yī): 堅(jiān)持2項(xiàng)以下。

2 結(jié) 果

實(shí)施后留置管路合格率(86.42%)較實(shí)施前(72.72%)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

實(shí)施后護(hù)士質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目知曉率(85.19%)較實(shí)施前(70.00%)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施后(2016年4—12月)非計(jì)劃性拔管率(0.021%)較實(shí)施前(2015年1—12月)非計(jì)劃性拔管率(0.111%)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 實(shí)施前后非計(jì)劃性拔管率對(duì)比[n(%)]

實(shí)施后患者遵醫(yī)率(98.00%)較實(shí)施前(82.00%)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

非計(jì)劃拔管是醫(yī)院發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件，也是有創(chuàng)機(jī)械通氣中最為常見的并發(fā)癥，不僅增加院內(nèi)感染及重插管率，同時(shí)也在一定程度上延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，危及其生命健康[8-10]。

針對(duì)神經(jīng)外科患者病情危及、留置管道多、合并疾病多等特點(diǎn)，將其發(fā)生原因主要有如下因素。患者自身因素，舒適度改變、緊張、疼痛是非計(jì)劃拔管發(fā)生的主要原因[11-12], 氣道問題，痰痂阻塞、喉痙攣[13], 年齡以及意識(shí)狀態(tài)。管路固定因素，由于管路固定不牢而導(dǎo)致脫管占總數(shù)10%～48%, 臨床常采用透明貼、膠帶纏繞、縫線固定等方式對(duì)管路進(jìn)行固定，但因口腔分泌物、汗液等污染而失去黏性，導(dǎo)致固定不牢而松脫。醫(yī)護(hù)方面因素，未采取適當(dāng)有效的肢體約束帶，護(hù)理人員缺乏評(píng)估及觀察高危管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)能力，管道固定等操作不規(guī)范; 護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)不足，巡視不及時(shí)，且缺乏有效的知識(shí)宣教及護(hù)患溝通；護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理巡視制度、值班交接班制度、約束具使用管理制度、安全評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別制度落實(shí)不到位。

流行病學(xué)調(diào)查表明，管道的放置存在意外滑脫、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)建立中心靜脈管道、尿管、動(dòng)脈管路、胃管等的管理措施，以降低不良事件發(fā)生。本院神經(jīng)外科將非計(jì)劃拔管的根本原因歸納為管路固定因素、約束帶因素、宣教因素等，并針對(duì)原因制定整改措施，定期進(jìn)行總結(jié)與反饋，嚴(yán)格落實(shí)制度的實(shí)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4、5、6月的留置管路合格率逐月上升，且均高于3月，表明該模式的實(shí)施利于提高留置管路合格率。實(shí)施后護(hù)士質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目知曉率及患者遵醫(yī)率高于實(shí)施前，且非計(jì)劃性拔管率低于實(shí)施前，充分證實(shí)非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程的可行性較高，有助于提高護(hù)士留置管路固定的正確率，提高遵醫(yī)行為，規(guī)避了非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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2017-02-26

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)科技項(xiàng)目(20126058A)

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-191-02

10.7619/jcmp.201714065