美學(xué)區(qū)慢性根尖周炎患牙即刻種植的臨床效果*

周 會(huì) ，呂林虎，劉 敏

西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科 四川瀘州 646000

美學(xué)區(qū)慢性根尖周炎患牙即刻種植的臨床效果*

周 會(huì) ，呂林虎，劉 敏#

西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科 四川瀘州 646000

#通信作者，女，1965年9月生，本科，教授，研究方向：口腔頜面修復(fù)與再生，E-mail：584494011@qq.com

即刻種植；慢性根尖周炎；美學(xué)區(qū)；治療結(jié)果

目的：探討美學(xué)區(qū)慢性根尖周炎患牙即刻種植修復(fù)的可行性。方法：選擇要求拔除上頜美學(xué)區(qū)單顆牙的患者40例，拔牙位點(diǎn)患慢性根尖周炎20例(觀察組)，拔牙位點(diǎn)無炎癥20例(對(duì)照組)。2組均于拔牙后1 d行臨時(shí)冠即刻修復(fù)。比較2組間術(shù)前與術(shù)后1 a探診深度和紅色美學(xué)評(píng)分結(jié)果以及術(shù)后即刻與術(shù)后1 a錐形束CT測(cè)量種植體肩臺(tái)下方0、4、8 mm處的唇側(cè)骨厚度。結(jié)果：術(shù)后1 a觀察組與對(duì)照組的種植體留存率均為95%；2組在隨訪期間的探診深度、各平面唇側(cè)骨厚度的變化以及紅色美學(xué)評(píng)分結(jié)果的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：美學(xué)區(qū)慢性根尖周炎拔牙位點(diǎn)行即刻種植具有可行性。

即刻種植技術(shù)由Schulte等[1]首次提出，因具有縮短療程，減少手術(shù)費(fèi)用，達(dá)到與延期種植相同的成功率等優(yōu)勢(shì)[2]，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。由于美學(xué)區(qū)行即刻種植發(fā)生美學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。有學(xué)者[3-4]認(rèn)為，慢性根尖周炎會(huì)增加種植失敗率，殘留的瘢痕及肉芽組織亦可導(dǎo)致逆行性種植體周圍炎。而與此相反，有研究[5-6]表明只要采取適當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)后治療措施，在有慢性根尖周炎的拔牙位點(diǎn)行即刻種植是一種安全可行的方法。因此慢性根尖周炎拔牙位點(diǎn)能否進(jìn)行即刻種植目前在學(xué)術(shù)界并無定論，需要搜集更多即刻種植的臨床和美學(xué)結(jié)果進(jìn)一步探究。該研究旨在比較美學(xué)區(qū)慢性根尖周炎拔牙位點(diǎn)與無炎癥拔牙位點(diǎn)即刻種植1 a后的探診深度、紅色美學(xué)評(píng)分及不同測(cè)量平面的唇側(cè)骨厚度，以期為炎癥期患牙的種植修復(fù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年3月至2015年3月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院接受上頜美學(xué)區(qū)即刻種植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜美學(xué)區(qū)(切牙、尖牙、前磨牙)無法保留的牙齒。②鄰牙健康且為天然牙。③無牙周病史，無全身系統(tǒng)性疾病及其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頰側(cè)骨板完全缺失。②夜磨牙和深覆牙合深覆蓋者。③吸煙量>10支/d。④依從性差的患者。共納入患者40例，男18例，女22例，年齡20～52(35.0±10.2)歲。觀察組中切牙9例、尖牙4例、前磨牙7例，需拔除的患牙已由臨床診斷為慢性根尖周炎，表現(xiàn)為無叩痛或輕度叩痛，伴瘺管6例，無瘺管14例；根尖片顯示根尖暗影直徑在1～5 mm；拔牙原因：根管治療失敗7例，根折13例。對(duì)照組中切牙11例、尖牙3例、前磨牙6例；無任何根尖周炎癥狀；拔牙原因：殘根9例，外傷11例。術(shù)前拍攝錐形束CT(cone beam CT，CBCT)了解術(shù)區(qū)的骨質(zhì)和骨量情況，告知患者手術(shù)方案、時(shí)間以及隨訪要求，所有患者均簽署知情同意書并行牙周基礎(chǔ)治療。該研究獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前制取藻酸鹽印模，在模型上按照對(duì)側(cè)同名牙形態(tài)制作臨時(shí)冠。術(shù)前0.5 h口服抗生素，復(fù)方氯己定含漱液30 mL分3次漱口，每次1 min。種植手術(shù)在門診手術(shù)室進(jìn)行，由同一位外科醫(yī)生完成。局部浸潤(rùn)麻醉，沿患牙齦溝做切口延伸至鄰牙，并于鄰牙遠(yuǎn)中做垂直松弛切口，全層翻起黏骨膜瓣，微創(chuàng)拔除患牙；徹底清創(chuàng)，尤其在有根尖周炎的拔牙窩內(nèi)，仔細(xì)清除所有肉芽組織及病變組織；用復(fù)方氯己定含漱液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)；沿腭側(cè)骨壁逐級(jí)預(yù)備種植窩，預(yù)備深度至少超過拔牙窩根方3 mm；植入Ankylos種植體(DENTSPY,德國(guó))，其肩臺(tái)位于唇側(cè)牙槽嵴頂下方1 mm，植入扭矩至少35 N·cm以獲得初期穩(wěn)定性；用牙周探針測(cè)量：若種植體與周圍骨壁的水平間隙>2 mm或唇側(cè)骨板部分缺損或厚度<1 mm，則用預(yù)備過程中收集的骨碎屑混合植骨材料(Bio-oss,瑞士)充填，覆蓋海奧生物膜進(jìn)行骨引導(dǎo)再生。愈合基臺(tái)固定膠原膜，松弛軟組織瓣，使其無張力對(duì)位縫合。所有病例于術(shù)后第2天連接臨時(shí)基臺(tái)完成即刻行臨時(shí)冠修復(fù)，扭矩為10～15 N·cm，調(diào)整咬牙合避免功能性負(fù)載。術(shù)后口服抗炎藥3 d、抗生素7 d預(yù)防感染，疼痛時(shí)可服止痛片，復(fù)方氯己定含漱液漱口2周，軟毛牙刷輕刷臨時(shí)冠，控制菌斑。7～10 d后復(fù)診拆線，術(shù)后6個(gè)月予以氧化鋯全冠永久修復(fù)，術(shù)后1 a復(fù)診。治療過程見圖1。

A:術(shù)前殘根伴根尖瘺管(箭頭所示)；B:術(shù)中見根尖區(qū)骨缺損；C:即刻植入種植體；D:永久修復(fù)后6個(gè)月。圖1 治療過程

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后1 a種植體周圍探診深度和種植體留存率。種植成功的標(biāo)準(zhǔn)：種植體穩(wěn)定性良好；無疼痛、黏膜化膿；種植體周圍無暗影[7]。

1.3.2 美學(xué)指標(biāo) 術(shù)前與術(shù)后1 a拍攝口內(nèi)數(shù)碼照片用于紅色美學(xué)評(píng)分(PES)。該方法包括7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)正中齦緣、軟組織輪廓、牙槽骨突度不足、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地[8]。每項(xiàng)按照“0、1、2分”評(píng)分，2分最好，0分最差。除牙齦乳頭按照完整性評(píng)估外，其余項(xiàng)目均與天然牙作比較，切牙和尖牙與對(duì)側(cè)同名牙比較，前磨牙與相鄰前磨牙比較。參照文獻(xiàn)[9]，將患者的美學(xué)結(jié)果分為差(<8分)、中(8～分)、好(≥12分)。

1.3.3 影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)后即刻和術(shù)后1 a拍攝CBCT，分別測(cè)量種植體肩臺(tái)下方0、4、8 mm(A1、A2、A3)處唇側(cè)骨厚度。以上所有指標(biāo)的測(cè)量與評(píng)價(jià)均由一位不涉及手術(shù)和修復(fù)過程的醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較2組術(shù)前及術(shù)后1 a的探診深度，采用精確概率法比較術(shù)前與術(shù)后1 a 2組美學(xué)結(jié)果好、中、差病例分布的差異，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組術(shù)后即刻與術(shù)后1 a不同測(cè)量平面唇側(cè)骨厚度變化的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 該研究共植入40枚Ankylos種植體。觀察組和對(duì)照組分別在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月各有1例種植體松動(dòng)(圖2)，CBCT顯示種植體周圍暗影，翻瓣見種植體唇側(cè)螺紋暴露。2組術(shù)后1 a種植體留存率均為95%(19/20)。失敗病例經(jīng)清創(chuàng)、植骨處理，6個(gè)月后行延期種植。術(shù)前與術(shù)后1 a 2組間的探診深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1 a的探診深度 mm

F組間=0.029，P=0.867；F時(shí)間=4.060，P=0.051；F交互=0.162，P=0.689。

2.2 美學(xué)結(jié)果 術(shù)前對(duì)照組美學(xué)結(jié)果差、中、好的病例數(shù)分別為3、15、2，觀察組分別為2、15、3，2組間差、中、好病例分布相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999);術(shù)后1 a對(duì)照組和觀察組美學(xué)結(jié)果差、中、好的病例數(shù)均為2、15、5。

圖2 失敗病例CBCT結(jié)果(A)和處理中所見(B)

2.3 影像學(xué)結(jié)果 2組術(shù)后即刻與術(shù)后1 a不同測(cè)量平面唇側(cè)骨厚度差值的比較見表2。由表2可知，2組術(shù)后1 a骨厚度的變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組術(shù)后即刻與術(shù)后1 a不同測(cè)量平面唇側(cè)骨厚度差值的比較 mm

3 討論

即刻種植需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，而目前國(guó)際上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[4,10]認(rèn)為，炎性組織的存在會(huì)增加種植體在骨整合期間感染的風(fēng)險(xiǎn)，或增加炎癥介導(dǎo)的骨吸收。因此控制感染對(duì)慢性根尖周炎即刻種植的成功至關(guān)重要[11]。

該研究中，2組患者均口服抗生素預(yù)防感染，其中觀察組術(shù)中徹底清創(chuàng)，并以大量復(fù)方氯己定含漱液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。復(fù)方氯己定含漱液含葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，其中葡萄糖酸氯己定具有廣譜殺菌和減少菌斑形成的作用[12]；由于此次納入無牙周病史的患者，根尖感染多來自牙髓以梭桿菌、放線菌等厭氧菌為主的混合感染[13]，而甲硝唑?qū)Χ鄶?shù)厭氧菌有抗菌作用。因此用復(fù)方氯己定含漱液沖洗術(shù)區(qū)可以防止細(xì)菌污染，利于組織愈合，進(jìn)而提高種植成功率。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周復(fù)診拆線時(shí)所有種植體穩(wěn)定性尚可，未見明顯異常。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月觀察組與對(duì)照組分別有1例種植體出現(xiàn)松動(dòng)。CBCT顯示種植體周圍暗影，口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)局部黏膜紅腫，翻瓣見種植體唇側(cè)骨吸收致種植體螺紋暴露，無骨結(jié)合形成。分析原因如下：①觀察組失敗病例患者自訴過于關(guān)注治療效果，術(shù)后頻繁牽拉、按壓術(shù)區(qū)黏膜，或由此引發(fā)黏膜源性種植體周圍炎導(dǎo)致骨結(jié)合失敗。同時(shí)，過度按壓使植骨材料發(fā)生移位并可導(dǎo)致骨吸收。②對(duì)照組失敗病例患者有吸煙史，術(shù)后早期未遵醫(yī)囑控制吸煙數(shù)量，可能對(duì)骨愈合產(chǎn)生不良影響[14]。③臨時(shí)冠頸部未充分拋光，菌斑堆積不易清除，加之患者未能保持口腔清潔，微生物滲入引發(fā)種植體周圍組織炎癥反應(yīng)，破壞種植體骨結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致種植失敗。其余38例患者種植體未見明顯異常。Hita-Iglesias等[15]在修復(fù)完成1 a時(shí)，發(fā)現(xiàn)慢性根尖周炎拔牙位點(diǎn)的種植體留存率為90.8%，低于健康拔牙位點(diǎn)98.1%。該研究結(jié)果顯示術(shù)后1 a觀察組與對(duì)照組種植體留存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為95%。

Jung等[16]使用Jemt牙齦乳頭指數(shù)[17]對(duì)齦乳頭進(jìn)行美學(xué)評(píng)估。該研究采用PES評(píng)價(jià)軟組織外觀，除齦乳頭外，PES還包括唇側(cè)正中齦緣和牙槽骨突度不足等影響種植體周圍軟組織穩(wěn)定的因素，可更全面地評(píng)估軟組織美學(xué)效果。此外，劉文芳等[18]證實(shí)單顆上頜前牙即刻種植即刻臨時(shí)冠修復(fù)能獲得良好的美學(xué)效果，該研究在保證種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm的基礎(chǔ)上進(jìn)行了即刻臨時(shí)冠修復(fù)，觀察組和對(duì)照組在術(shù)后1 a軟組織美學(xué)效果較好。

術(shù)后1 a CBCT顯示2組唇側(cè)骨厚度均減小，該結(jié)果可由拔牙后牙槽骨生理性改建解釋：拔牙伴隨牙周膜韌帶及血管損傷，拔牙窩內(nèi)束狀骨因缺乏血供而迅速吸收，愈合時(shí)牙槽嵴外側(cè)骨板亦被吸收，同時(shí)拔牙窩內(nèi)新骨形成，從而牙槽骨水平寬度明顯減小[19]。該研究結(jié)果顯示2組術(shù)后1 a骨厚度的變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過嚴(yán)格控制感染，保證種植體初期穩(wěn)定性，在美學(xué)區(qū)有慢性根尖周炎的拔牙位點(diǎn)行即刻種植可獲得成功，術(shù)后1 a與無炎癥拔牙位點(diǎn)的臨床、美學(xué)、影像學(xué)結(jié)果相似。該結(jié)果可為臨床炎癥期患牙的種植修復(fù)提供一定參考。但由于該研究樣本量較小，觀察時(shí)間短，所以接下來需要加大樣本量，長(zhǎng)期隨訪，增加觀察指標(biāo)如患者滿意度等來進(jìn)一步研究其遠(yuǎn)期效果。

致謝：感謝導(dǎo)師劉敏教授的指導(dǎo)以及呂林虎同學(xué)在研究過程中的幫助。

[1]SCHULTE W,KLEINEIKENSCHEIDT H,LINDNER K,et al.The Tübingen immediate implant in clinical studies[J].Dtsch Zahnarztl Z,1978,33(5):348

[2]DEN HARTOG L,SLATER JJ,VISSINK A,et al.Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: a systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction[J].J Clin Periodontol,2008,35(12):1073

[3]ALSAADI G,QUIRYNEN M,KOMREK A,et al.Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection[J].J Clin Periodontol,2007,34(7):610

[4]QUIRYNEN M,VOGELS R,ALSAADI G,et al.Predisposing conditions for retrograde peri-implantitis, and treatment suggestions[J].Clin Oral Implants Res,2005,16(5):599

[5]MONTOYA-SALAZAR V,CASTILLO-OYAGüE R,TOR-RES-SNCHEZ C,et al.Outcome of single immediate implants placed in post-extraction infected and non-infected sites, restored with cemented crowns: a 3-year prospective study[J].J Dent,2014,42(6):645

[6]MARCONCINI S,BARONE A,GELPI F,et al.Immediate implant placement in infected sites: a case series[J].J Periodontol,2013,84(2):196

[7]ALBREKTSSON T,ZARB G,WORTHINGTON P,et al.The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success[J].Int J Oral Maxillofac Implants,1986,1(1):11

[8]FüRHAUSER R,FLORESCU D,BENESCH T,et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res,2005,16(6):639

[9]COSYN J,EGHBALI A,DE BRUYN H,et al.Single implant treatment in healing versus healed sites of the anterior maxilla: an aesthetic evaluation[J].Clin Implant Dent Relat Res,2012,14(4):517

[10]AYANGCO L,SHERIDAN PJ.Development and treatment of retrograde peri-implantitis involving a site with a history of failed endodontic and apicoectomy procedures: a series of reports[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2001,16(3):412

[11]JOFRE J,VALENZUELA D,QUINTANA P,et al.Protocol for immediate implant replacement of infected teeth[J].Implant Dent,2012,21(4):287

[12]JONES CG.Chlorhexidine: is it still the Gold standard?[J].Periodontol 2000,1997,15(1):55

[13]PETERS LB,WESSELINK PR,VAN WINKELHOFF AJ.Combinations of bacterial species in endodontic infections[J].Int Endod J,2002,35(8):698

[14]JOHNSON GH,LEPE X,BALES DJ.Crown retention with use of a 5% glutaraldehyde sealer on prepared dentin[J].J Prosthet Dent,1998,79(6):671

[16]JUNG RE,ZAUGG B,PHILIPP AO,et al.A prospective, controlled clinical trial evaluating the clinical radiological and aesthetic outcome after 5 years of immediately placed implants in sockets exhibiting periapical pathology[J].Clin Oral Implants Res,2013,24(8):839

[17]JEMT T.Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1997,17(4):326

[18]劉文芳,范挽亭,何姍丹,等.單顆上頜前牙即刻種植即刻修復(fù)后美學(xué)評(píng)價(jià)和患者滿意度調(diào)查[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2015,31(4):397

[19]ARAUJO MG,LINDHE J.Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation: an experimental study in the dog[J].Clin Oral Implants Res,2009,20(6):545

(2016-09-29收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

Effects of immediate implant in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone

ZHOUHui，LYULinhu，LIUMin

DepartmentofOralProsthodontics,HospitalofStomatology,SouthwestMedicalUniversity，Luzhou,Sichuan646000

immediate implant;chronic apical periodontitis;esthetic zone;treatment outcome

Aim: To explore the feasibility of immediate implant in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone.Methods: Forty patients requiring extraction of single tooth in the maxillary esthetic zone were selected and allocated into 2 groups：20 patients with chronic apical periodontitis(test group) and 20 without chronic apical periodontitis(control group)

immediate implants placement with temporary crowns one day after teeth extraction. The differences in probing depth(PD) and Pink Esthetic Score(PES) before surgery and at 1 year of follow-up were compared between the 2 groups. Cone beam computed tomography(CBCT) was performed immediately after surgery and 1 year after surgery to evaluate the facial bone thickness measured at 0, 4 and 8 mm apical to the implant platform.Results: After 1 year the implant survival rates of the 2 groups were both 95%. Concerning PD and PES examination, and the facial bone thickness at different levels, no statistical differences were found between the 2 groups(P>0.05). Conclusion: It is feasible to implant immediately in sockets with chronic apical periodontitis in esthetic zone.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.030

*四川省科技廳課題 14JC0122

R783.4