超聲造影和增強MSCT診斷小肝癌的價值比較*

趙曉娟，袁建軍，王 綺#，賀迎坤，趙文利，閆宏憲

1)鄭州大學人民醫院超聲科 鄭州 450003 2)鄭州大學人民醫院介入科 鄭州 450003 3)鄭州大學人民醫院肝膽外科 鄭州 450003

超聲造影和增強MSCT診斷小肝癌的價值比較*

趙曉娟1)，袁建軍1)，王 綺1)#，賀迎坤2)，趙文利2)，閆宏憲3)

1)鄭州大學人民醫院超聲科 鄭州 450003 2)鄭州大學人民醫院介入科 鄭州 450003 3)鄭州大學人民醫院肝膽外科 鄭州 450003

#通信作者，女，1955年9月生，本科，主任醫師，研究方向：腹部超聲診斷，E-mail：dr-wq0816@163.com

超聲造影；MSCT；肝細胞癌

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一。檢出時有癥狀的肝癌患者5 a生存率不足10%，合并門靜脈侵犯者生存期僅2.7～4.0個月。臨床上將單個結節最大直徑不超過3 cm或兩個結節直徑之和不超過3 cm的肝癌稱為小肝癌。二維超聲、超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)及CT對較大病灶(>2 cm)的檢出率均很高，病灶越小，檢出率越低[1]，而小肝癌病灶尤其是<2 cm者在進行射頻消融、手術切除等治療后5 a生存率>50%[2-3]。因此，早期檢出及準確診斷小肝癌對患者預后具有重要意義。作者搜集了經病理證實的小肝癌74例共80個病灶，回顧性分析比較不同直徑的肝癌的CEUS及增強多層螺旋CT(multi-spiral computed tomography, MSCT)動脈期、門脈期的表現，探討CEUS和增強MSCT對小肝癌的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年3月至2015年6月在作者所在醫院同期進行超聲造影及MSCT檢查，經手術、穿刺病理證實或臨床通行標準獲得明確診斷的74例(80個)直徑≤3 cm的肝癌病灶的影像學表現。74例中男64例，女10例，年齡37～79(53.8±4.3)歲。根據病灶大小分為A組(1 cm<病灶直徑≤2 cm，n=43)和B組(2 cm<病灶直徑≤3 cm，n=37)。所有受檢者均同意并簽署造影檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法 超聲檢查應用德國西門子公司生產的Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1腹部探頭，造影劑采用博萊科公司生產的聲諾維(SonoVue)，即注射用六氟化硫微泡。造影時經肘靜脈注射，劑量為1.2 mL，并隨后注射5 mL生理鹽水。應用低機械指數連續成像方法。先采用普通二維超聲常規掃查肝臟及病灶，然后轉換為造影模式，造影劑注射開始即連續實時觀察病灶的強化情況，以同時間肝實質的增強水平為參照。由于個體循環及肝臟質地的差異，注射造影劑后肝內血管及實質強化時間不盡相同，為了便于記錄肝局灶性病變的CEUS表現，歐洲超聲醫學與生物學聯合會(EFSUMB)、世界超聲醫學與生物工程聯合會(WFUMB)指南[4]及國內的指南[5]均建議將肝動脈開始顯影作為動脈期的起始時間(注入造影劑后10～20 s)，以門靜脈顯影作為門脈期起始時間(注入造影劑后30～45 s)，持續至120 s，之后造影劑消退，進入延遲期，直至肝內微泡基本消失，整個造影過程共耗時4～6 min。

增強MSCT檢查均采用GE Discovery CT750HD寶石能譜CT掃描儀。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流調制，螺距0.984，球管轉速為0.6 s/rot。對比劑采用碘海醇(每mL含320 mg I)，劑量為1 mL/kg體質量，經肘靜脈用雙筒高壓注射器注射。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0處理數據。采用配對χ2檢驗分別比較A組及B組動脈期及門脈期CEUS和增強MSCT檢出病灶數的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2組典型CEUS和MSCT表現見圖1。A組動脈期CEUS和MSCT檢出病灶數差異具有統計學意義，門脈期二者差異無統計學意義；B組動脈期和門脈期CEUS和MSCT檢出病灶數差異均無統計學意義(表1～4)。

上排：A組；下排：B組；A:肝右葉結節在CEUS動脈期強化程度明顯高于肝實質；B:門脈期強化程度稍低于肝實質；C:MSCT動脈期強化程度略高于肝實質；D:門脈期強化程度低于肝實質；E: 肝右葉結節在CEUS動脈期強化程度明顯高于肝實質；F:門脈期強化程度與肝實質一致；G、H:在MSCT動脈期及門脈期強化程度均與肝實質一致。圖1 2組典型CEUS和MSCT表現

表1 A組動脈期CEUS和增強MSCT檢出病灶數比較

χ2=10.083，P=0.001。

表2 A組門脈期CEUS和增強MSCT檢出病灶數比較

χ2=0.643，P=0.423。

表3 B組動脈期CEUS和增強MSCT檢出病灶數比較

χ2=3.125，P=0.077。

表4 B組門脈期CEUS和增強MSCT檢出病灶數比較

χ2=4.267，P=0.039。

3 討論

肝癌的發生通常被認為是一種由大再生結節、低度發育不良結節、高度發育不良結節、發育不良結節合并高分化肝癌至中-低分化肝癌的多途徑、多階段的發展過程，常合并正常動脈及門靜脈血供減少及結節內正常血管消失，同時腫瘤新生動脈血管逐漸增多。病灶血供的逐漸變化是其理論基礎及診斷依據[6]。

影像學是重要的檢出及診斷肝癌的非侵入性檢查方式，目前以超聲、CT和MRI常用。超聲被歐洲肝臟病協會及美國肝病協會推薦為肝癌高危患者的隨訪手段及引導可疑結節穿刺的主要方法。超聲剪切波成像可應用于肝臟局灶性病變如肝癌與肝血管瘤等良性病變鑒別[7]，超聲造影的應用顯著提高了發現和診斷肝臟局灶性病變的敏感性和特異性[6,8]。

肝癌的典型影像學表現是動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度低于肝實質。各分化程度的肝癌動脈期均有明顯強化，增強時間早于肝實質及門靜脈[9]。該研究結果顯示，病灶直徑較大的B組動脈期和門脈期CEUS和MSCT病灶檢出率及病灶直徑較小的A組門脈期兩種影像學檢查的病灶檢出率差異均無統計學意義，但A組動脈期CEUS的病灶檢出率高于MSCT。其原因在于CEUS可實時連續顯像，可顯示動脈早期強化的肝臟結節，而增強MSCT由于幀頻較低，動脈期掃描時可能錯過結節的最佳強化時間[4]；此外，CT造影劑為細胞外造影劑，即可迅速通過血管內皮細胞間隙進入組織間隙，而CEUS所用造影劑為血管內造影劑，不能進入細胞外間隙，因此能夠更客觀地反映組織的灌注[6,10]，CEUS可因此發現因時間或血流灌注問題等其他時期未發現的病灶；再者，肝癌病灶動脈期強化表現與病灶形態、腫瘤血管數目及分布等因素密切相關[11]，而CEUS動脈期灌注顯像特征及強化后大小、輪廓的變化可反映原發性肝癌的生長方式及微血管密度與部位，可用于評價肝癌的生物學行為[12]。

門脈期的造影劑消退在MSCT和CEUS均是診斷肝癌的重要指標[8]。而門脈期及延遲期的強化方式受肝癌分化程度的影響，高分化肝癌門脈期消退緩慢或不消退[13]。CEUS和MSCT門脈期的檢出率差異無統計學意義，有可能與肝癌血流灌注有關，亦可能與其分化程度有關。有文獻[1]報道CT動脈期顯像、門脈期及延遲期等密度的肝臟富血供小病灶(1～2 cm，或<2 cm)70%～90%并非肝癌，因為CT首先診斷的肝臟富血供小結節可能是結節，亦可能是血管異常(如動脈門脈瘺)，而二維超聲則可分辨結節與血管異常，因而CEUS動脈期檢出肝臟富血供小結節的特異性高于CT[14]，該研究結果與之相符。

彩色多普勒超聲較早應用于評估肝癌的血供，可顯示較大肝癌的瘤內血管及動脈血流頻譜，但對小肝癌瘤內血管及異常血流頻譜的敏感性很低[15]。CEUS可實時顯示供血動脈及腫瘤內動脈血管，可動態觀察腫瘤血流灌注情況，已逐漸成為臨床發現和診斷肝癌的主要影像學方法之一[8]。

綜上，可根據肝癌高危患者的肝臟新發病灶的大小選擇最優的影像學方法。CEUS、增強MSCT均可用于較大病灶的檢出和診斷，而小肝癌尤其是小于2 cm的病灶，CEUS更具優勢。

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(2016-10-17收稿 責任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.032

*河南省科技攻關基金資助項目 142102310412