零放射線技術(shù)指導(dǎo)特發(fā)性室性早搏的導(dǎo)管消融治療

陶海龍，龍德勇，白中樂，景麗娟，鄭志偉，秦 奮，李 凌

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京 100029

零放射線技術(shù)指導(dǎo)特發(fā)性室性早搏的導(dǎo)管消融治療

陶海龍1)△，龍德勇2)，白中樂1)，景麗娟1)，鄭志偉1)，秦 奮1)，李 凌1)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京 100029

△男，1976年5月生，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：復(fù)雜心律失常的機(jī)制和介入治療，E-mail：hailongtao@163.com

室性早搏；導(dǎo)管消融治療；放射線

介入導(dǎo)管消融治療可有效減少甚至預(yù)防室性早搏(室早)的發(fā)作，因此對于頻發(fā)性室早，導(dǎo)管消融治療已成為一種重要的臨床治療方法[1-3]。但常規(guī)術(shù)式需借助X射線來明確心腔的解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)導(dǎo)管的操作，因此，在導(dǎo)管操作過程中，醫(yī)生與患者都會(huì)接受不同程度的X射線暴露。對于房顫、室早等復(fù)雜導(dǎo)管消融手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間延長，X射線的暴露劑量常顯著增加。對于特殊人群(如孕婦、兒童)，盡管可對其特殊部位進(jìn)行遮蓋防護(hù)，但其潛在危害仍難以估計(jì)。文獻(xiàn)[4]顯示，接受60 min的射線輻射即可增加0.048%～0.100%致命性惡性腫瘤的發(fā)生率。新近應(yīng)用的快速解剖映射(fast anatomic mapping，F(xiàn)AM)技術(shù)是心臟三維電解剖標(biāo)測方法的一項(xiàng)新功能，可在零放射線的指導(dǎo)下完成快速的心腔解剖重建，且構(gòu)建的心腔模型與真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)極其接近，可為術(shù)中的導(dǎo)管操作提供詳細(xì)的解剖參考[5-6]。作者對頻發(fā)室早患者，擬采用零放射線技術(shù)進(jìn)行心腔解剖重建、激動(dòng)標(biāo)測和導(dǎo)管消融，評價(jià)在該技術(shù)指導(dǎo)下完成室性心律失常治療的安全性及臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2015年9～12月接受導(dǎo)管消融治療的室早患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：室早頻發(fā)(>15 000 個(gè)/24 h )，不合并心臟瓣膜病、心肌病、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，術(shù)前停用所有抗心律失常藥物>3個(gè)半衰期。共計(jì)24例患者滿足入選條件。

1.2 室早誘發(fā) 患者術(shù)前簽署知情同意書。因該研究擬采用FAM技術(shù)實(shí)現(xiàn)零放射線指導(dǎo)下的室早導(dǎo)管消融治療，故常規(guī)不放置標(biāo)測電極。術(shù)中患者需滿足室早持續(xù)、頻繁發(fā)作，室早的誘發(fā)及消融治療后的檢驗(yàn)，故均采用靜脈滴注異丙腎上腺素(1～4 μg/min)方式誘發(fā)；如術(shù)中室早不發(fā)作或異丙腎上腺素不能誘發(fā)，需心室程序刺激輔助誘發(fā)，則退出該研究，而改用傳統(tǒng)放射線指導(dǎo)下操作。術(shù)中有4例患者因室早不頻發(fā)，需起搏刺激誘發(fā)改為常規(guī)放射線指導(dǎo)下消融治療而退出該研究。患者年齡16～53(42.8±16.3)歲，病史4～13(27.1±21.9)個(gè)月，24 h心電圖室早負(fù)荷18 211～44 358(23 383±8 461)個(gè)。

1.3 心室腔解剖重建 采用FAM技術(shù)對心室腔進(jìn)行解剖重建。FAM方法與文獻(xiàn)[5-6]一致，采用8F的4 mm鹽水灌注消融電極(Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA)，在“Stable”模式下進(jìn)行心室腔解剖建模。標(biāo)測過程中常規(guī)開啟呼吸門控功能，將解剖分辨率設(shè)為16。消融電極沿鞘管進(jìn)入體內(nèi)后，即開啟FAM模式。

如需進(jìn)行右室的解剖重建，先通過FAM技術(shù)將股靜脈至下腔靜脈的血管腔進(jìn)行重建，待消融電極進(jìn)入右心房后再重建三尖瓣環(huán)，特別標(biāo)注希氏束的解剖位置。然后，參照三尖瓣環(huán)的解剖模型，將消融電極通過三尖瓣環(huán)進(jìn)入右室腔，完成右室的解剖建模及激動(dòng)標(biāo)測(圖1)。對于左室腔的解剖重建，首先采用消融電極在患者體外的胸骨角水平(與主動(dòng)脈弓水平相平行)取點(diǎn)進(jìn)行解剖標(biāo)注。通過FAM技術(shù)將股動(dòng)脈至降主動(dòng)脈的血管腔進(jìn)行重建，參照之前的胸骨角標(biāo)注點(diǎn)，在明確主動(dòng)脈弓的水平解剖位置后，操作消融電極打彎，完成主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈的解剖重建。進(jìn)而對主動(dòng)脈根部(主動(dòng)脈竇)進(jìn)行解剖重建，使無冠竇、左冠竇及右冠竇部位的解剖結(jié)構(gòu)趨于豐滿、完整，進(jìn)而明確主動(dòng)脈瓣的解剖位置。參照重建完成的主動(dòng)脈根部，將消融電極逆行通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左室，完成左室的解剖重建及激動(dòng)標(biāo)測(圖2)。

1.4 標(biāo)測與消融 選取與臨床室早心電圖圖形一致的室早進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測，以體表心電圖室早形態(tài)固定、便于識別的導(dǎo)聯(lián)QRS波頂點(diǎn)或底部作為參考零點(diǎn)，完成相應(yīng)心室腔的激動(dòng)順序標(biāo)測。對于疑診左側(cè)起源的室早，先完成主動(dòng)脈竇內(nèi)激動(dòng)順序標(biāo)測，如有必要，再對左室進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測。

消融治療方法同既往文獻(xiàn)[3,6]，對于激動(dòng)順序提前區(qū)域進(jìn)行細(xì)致標(biāo)測，確定最早激動(dòng)點(diǎn)。結(jié)合起搏標(biāo)測結(jié)果，選取起搏形態(tài)與臨床室早心電圖形態(tài)一致者，作為消融靶點(diǎn)。如消融放電10 s以上，室早無消失或明顯減少，則停止放電，重新調(diào)整消融電極位置或再次激動(dòng)標(biāo)測后消融。如消融放電10 s內(nèi)室早消失或明顯消失，則鞏固放電至30～60 s。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、指脈氧參數(shù)，術(shù)中采用經(jīng)胸超聲檢查明確有無心臟瓣膜損傷及心包積液。

1.5 消融設(shè)置及消融終點(diǎn) 消融能量為35 W，43 ℃，放電10～30 s/次。以消融放電后，室早消失且在消融后30 min內(nèi)重復(fù)靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)臨床室早作為消融終點(diǎn)。術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)；消融后3個(gè)月內(nèi)無臨床室早發(fā)作，心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)無既往相同形態(tài)室早發(fā)作為消融后隨訪成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 結(jié)果 所有患者均完成了無射線指導(dǎo)下心室腔的解剖重建。激動(dòng)標(biāo)測顯示，室早起源于右室流出道13例、主動(dòng)脈竇內(nèi)4例、左室3例。解剖重建及激動(dòng)標(biāo)測耗時(shí)(35±2)min。20例均取得即刻消融成功，放射線曝光量0 mGy，消融放電(2.3±0.2)次，放電時(shí)間(93.4±2.6) s，手術(shù)時(shí)間(1.6±0.5) h。住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪(5±1)個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

圖中可見右房-三尖瓣環(huán)(白色圓點(diǎn)處)、右室(包括流出道)的解剖結(jié)構(gòu)。紅色圓點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，可見位于右室流出道的間隔部位。RAO： 右前斜位；LL：左側(cè)位。圖1 零放射線指導(dǎo)下右室流出道室早的解剖重建與標(biāo)測消融示意圖

圖中可見主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈竇及左室的解剖結(jié)構(gòu)。體表參考點(diǎn)為消融電極在患者體外的胸骨角水平取點(diǎn)標(biāo)注，可見其與主動(dòng)脈弓水平相平齊。紅色圓點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，可見位于左竇前部。圖2 零放射線指導(dǎo)下左冠竇內(nèi)起源室早的解剖重建與標(biāo)測消融示意圖

2 討論

幾年來，導(dǎo)管射頻治療室早取得了顯著進(jìn)步，指南推薦對于藥物治療無效的頻發(fā)室早，采用導(dǎo)管消融治療。但是常規(guī)術(shù)式操作中X射線的暴露及潛在危害不容忽視，文獻(xiàn)[7-8]顯示長期、大劑量的X射線暴露可顯著增加白內(nèi)障、生殖系統(tǒng)危害及惡性腫瘤的發(fā)生率。此外，術(shù)者穿戴鉛衣、鉛帽等防護(hù)器具，可增加職業(yè)性腰椎、下肢等部位骨關(guān)節(jié)勞損的發(fā)生[9]。因此，美國放射學(xué)會(huì)倡導(dǎo)“盡可能少”原則來規(guī)范和減少心導(dǎo)管介入操作過程中X射線的暴露[10-12]。但對于室早、室速等復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融治療，常常需要不間斷的X射線透視來定位心內(nèi)結(jié)構(gòu)(房室瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等)，進(jìn)而指導(dǎo)消融電極的操作，因此室早導(dǎo)管消融術(shù)中X射線曝光時(shí)間顯著延長。

該研究顯示，采用FAM技術(shù)能夠在零放射線指導(dǎo)下完成心室腔的解剖建模，并可安全地進(jìn)行射頻消融操作。與傳統(tǒng)操作相比，零放射線導(dǎo)管操作的手術(shù)時(shí)間會(huì)有所延長，但該技術(shù)具有以下的優(yōu)勢：①可實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管的影像及其在心腔內(nèi)的解剖位置，便于了解導(dǎo)管在心腔的位置和穩(wěn)定性。②可以與CT等圖像進(jìn)行圖像融合，進(jìn)一步提高操作的準(zhǔn)確性。

該研究中對于右室腔建模，采用先重建房室瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，包括希氏束等重要部位，以此為解剖背景，繼而實(shí)現(xiàn)零射線下導(dǎo)管的跨瓣操作，避免了盲目操作對傳導(dǎo)束、房室瓣環(huán)的損傷，操作安全性優(yōu)于常規(guī)射線指導(dǎo)下操作。對于左室腔建模，該研究采用事先體外定位主動(dòng)脈弓水平的方法，方便術(shù)中判斷主動(dòng)脈弓水平，避免推送消融電極時(shí)誤入、損傷其他分支動(dòng)脈。而且，主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈竇的解剖重建，有利于消融電極在主動(dòng)脈瓣上進(jìn)行打彎、塑形操作，順利進(jìn)入左室腔，減少了誤入冠脈血管的風(fēng)險(xiǎn)。

對于部分有解剖變異，如動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、主動(dòng)脈畸形等情況，零放射線操作需注意自導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)后即開啟FAM功能，以避免血管損傷的情況。因此，如術(shù)前常規(guī)對術(shù)中可能使用的血管徑路進(jìn)行超聲檢查，對合并血管畸形、迂曲等情況進(jìn)行血管的增強(qiáng)CT檢查，則便于在術(shù)中結(jié)合增強(qiáng)CT的資料完成零放射線指導(dǎo)下的導(dǎo)管操作。

該研究的病例數(shù)尚少，有待更大樣本的臨床研究來評價(jià)該技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值；此外，作者認(rèn)為如配合使用具備壓力檢測的消融導(dǎo)管，則會(huì)進(jìn)一步提高對導(dǎo)管貼靠的判斷，提高手術(shù)的安全性。

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(2016-10-30收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.034