“兩票制”政策下我國藥品配送模式研究
——以福建、陜西為例

丁錦希 田 然 陳 燁 李 偉 張 靜

中國藥科大學 江蘇南京 211198

·專題研究·

“兩票制”政策下我國藥品配送模式研究
——以福建、陜西為例

丁錦希*田 然 陳 燁 李 偉 張 靜

中國藥科大學 江蘇南京 211198

隨著新醫改的推行，我國在藥品流通體系方面進行了一系列改革探索，但藥品層層加價仍是藥價居高不下的主要原因。為減少流通環節，國務院醫改辦提出在全國范圍內推廣并試行“兩票制”。藥品配送模式作為影響藥品流通價格體系的重要環節，對“兩票制”政策的具體落實將產生重要影響。本文將結合“兩票制”政策，探討我國典型配送模式。以福建省和陜西省為代表，對各模式的實施主體、實施形式進行概括，多方面分析各模式利弊所在，提出最優的配送方案，為我國下一階段完善“兩票制”提供政策建議。

“兩票制”； 藥品流通； 配送模式

2017年1月，國務院醫改辦等八部門聯合印發了《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》(國醫改辦發〔2016〕4號)，提出“在綜合醫改試點省(市、區)和公立醫院改革試點城市率先推行‘兩票制’”。藥品配送模式作為影響藥品流通價格體系的重要環節，也是“兩票制”改革的重要突破口，對“兩票制”政策的具體落實將產生重要影響。

在“兩票制”政策提出前，我國藥品流通領域中根據不同的分類標準有不同的配送模式。按流通環節劃分，可分為一級配送(兩票制)和二級配送(三票/多票制)；按配送范圍劃分，可分為集中配送和分散配送(表1)。[1]隨著“兩票制”的提出，二級配送模式被淘汰。同時，雖然各省根據配送范圍的不同形成了不同的配送模式，但均以集中配送、分散配送模式為基礎。在兩種基本配送模式中，配送企業的資質遴選主體各不相同，配送選擇權都由生產企業決定。本文將在兩種配送模式中，分別選取配送企業資質的遴選方法較有代表性的福建省、陜西省為主要研究對象，探討不同配送模式的具體運行現狀。

表1 “兩票制”政策下各省藥品配送模式

1 集中配送模式：福建省

集中配送模式是由省級政府部門制定統一的遴選標準，通過公開招標的形式，在各區域內擇優遴選配送企業，形成配送企業清單。每個生產企業在該清單中選擇數家(各省規定不同)配送企業，對該區域內所有醫療機構采購的藥品實行區域統一配送，典型代表為福建省。

1.1 運行模式

以福建省為例，集中配送模式即每個生產企業在同一中標區域僅可委托一家配送企業，由其全權負責該生產企業中標品種的配送任務。[2]可見，福建省集中配送模式的“集中”主要體現在兩方面：(1)客體集中，即配送企業需要完成該生產企業(委托方)所有中標藥品的配送；(2)對象集中，即配送企業需要對接該區域內所有采購該生產企業中標藥品的醫療機構。其中各設區市、平潭綜合實驗區和省屬醫療機構分別為一個中標區域*福州市內的省屬醫療機構視同一個中標區域，其他省屬醫療機構劃歸所在地中標區域。(圖1)。

圖1 福建省藥品配送模式

1.2 配送企業的遴選標準

福建省的藥品配送企業需經過三次選擇，具體如圖2。

圖2 福建省配送企業的遴選過程

1.2.1 省級初次遴選

福建省藥監局藥品流通監管處負責基本藥物配送企業的初次遴選，遴選指標包括企業資質(6%)、經營條件(22%)、經營規模(18%)、配送能力(25%)、藥品質量與經營管理水平(12%)和社會貢獻(17%)，最終按評分高低遴選出10家基本藥物配送企業，形成配送企業的初選名單。根據評分指標的設計，可以看出政府更重視配送企業自身的規模和配送能力。

1.2.2 區域二次選擇

配送企業的第二次選擇應在省級初次遴選的清單中選擇，由各設區市藥監局分別進行，基本藥物和非基本藥物配送企業采取不同的遴選原則。基本藥物配送企業的遴選由各設區市組成的藥品采購小組在省級平臺確定的10家配送企業中討論決定，遴選過程一般不予公開，最終形成本區域的基本藥物配送企業清單(不超過10家)。

非基本藥物配送企業的遴選首先由各設區市藥品采購小組在省級平臺確定的10家配送企業中遴選3家以上；其次，由該設區市制定評分標準對其他非基本藥物配送企業自行遴選。以漳州市為例，非基本藥物配送企業的遴選指標與省級基本藥物配送企業的遴選指標相同，企業資質、經營條件、經營規模的權重稍有差別(表2)，最終形成本區域的非基本藥物配送企業。

表2 福建省基藥與非基藥配送企業資質的遴選評分標準

1.2.3 生產企業的三次選擇

生產企業主導配送企業的最后一次選擇。生產企業需要在各區域藥監局提供的配送企業清單中，在每個區域中分別選擇1家配送企業負責該區域內所有中標藥品的配送。

1.3 優劣勢分析

1.3.1 優勢

(1)發揮流通企業規模優勢，提高行業集中度

集中配送模式下，將優先選擇銷售規模大、資金實力強的省級以上大公司作為配送企業。這使得在藥品流通市場競爭紊亂的情況下，可對流通市場迅速整合，徹底解決藥品流通企業多、小、散、亂的局面。提升大型流通企業對于藥品的儲存、統籌、配送和墊資能力，提高其市場占有率，增強市場集中度。與此同時，規模化的流通企業可通過增加藥品的配送量降低企業經營成本，從而減少藥品流通成本，降低藥價。

(2)簡化開票結算過程，減少醫療機構工作量

藥品的票據管理作為“兩票制”政策推行過程中的重點內容，對其政策效果有較大影響。藥品生產企業開票工作復雜、醫療機構驗票壓力大等問題都是在改革過程中應重點予以解決的。通過集中配送模式，藥品生產企業在每個區域內只需對接一家配送企業，極大減少了開票量。同時，便于醫療機構進行票據管理，減輕了驗票壓力。

1.3.2 劣勢

(1)地方行政干預過多，不利于流通領域良性競爭

本文對福建省各設區市中標的非基本藥物配送企業梳理發現，各設區市中標的配送企業多為本土企業。如莆田采購片區中非基本藥物配送企業包括莆田鷺燕醫藥、莆田惠好醫藥等。由此可以看出，由政府主導配送企業的遴選時，在實際執行過程中容易形成地方行政干預嚴重，過于保護地方利益的問題。在加入地方經濟因素后，可能導致各省優先招標省內的企業，無法保證擇優選擇，從而不利于流通領域市場的良性競爭，對外省的流通企業不公平。

(2)資源配置不合理，藥品配送經濟效率降低

集中配送模式中生產企業在一個配送區域內只委托給一家配送企業進行全區域的統一配送，且不得跨區域配送。因此，大型配送企業在全省10個配送區域的獨立法人公司，只能單獨同藥品生產企業簽訂年度購銷協議，并分別下訂單進行采購、付款。在此情況下，一方面，“量大低采”的集團優勢得不到有效發揮；另一方面，各家子公司分別備貨，不允許調撥使用，增加了中標藥品的商業庫存，降低了存貨和資金的使用效率，一些用量小的中標藥品，單個子公司的正常采購量達不到藥品生產企業的訂單起送標準，只能每次加量采購、長期占用庫存和資金。

2 分散配送模式：陜西省

分散配送模式是指在政府或醫療機構遴選出配送企業后，由生產企業按品規、醫療機構分別選擇不同的配送企業。配送企業以醫療機構為配送范圍進行分散配送，同一區域內的不同醫療機構可由不同的配送企業配送。

2.1 運行模式

陜西省分散配送模式即每個生產企業在同一中標區域內可委托多家配送企業，生產企業的每個中標品種在每個醫療機構遴選的配送企業清單中委托1家配送企業負責。[3]其“分散”主要體現在兩方面：(1)客體分散，即配送企業需要按品規、按醫療機構分散配送；(2)對象分散，即配送企業只需對接該區域內1家醫療機構(圖3)。

圖3 陜西省分散配送模式

2.2 配送企業的遴選標準

在對配送企業進行遴選前，陜西省政府對配送企業的數量進行了限制。根據陜西省醫改辦、省衛計委印發的《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》(陜醫改辦發〔2016〕8號)規定，三級醫院藥品和耗材各15家以內，二級醫院藥品5家、耗材15家以內。基于以上限制，陜西省在配送企業的遴選過程中需通過三個環節。[4]

2.2.1 市級初次篩選

以各地級市為單位，由各市衛計局對配送企業資格遴選的準入條件進行規定。以銅川市為例，根據銅川市衛計局發布的《關于公開遴選全市藥品及醫用耗材配送企業的公告》規定，只有符合以下條件的配送企業才可向醫療機構報名：企業注冊資金1000萬以上、廠房面積不小于200平方米、無不良信譽記錄等。通過淘汰不符合條件的配送企業，形成初步的備選配送企業范圍。[4]

2.2.2 醫療機構二次遴選

以醫療機構為單位，各城市醫療機構分別成立遴選領導小組[5]，主要領導任組長，成員由藥劑、藥械、臨床、設備等科室人員組成。以陜西省腫瘤醫院為例，醫院將對配送企業的配送能力、倉儲條件、企業經營的藥品品種數量和可執行兩票制的品規數量等指標進行評分，選擇負責該醫療機構所有配送任務的經營企業。[3]

2.2.3 生產企業選擇

由生產企業在醫療機構最終遴選的配送企業清單中按中標品種分別選擇配送企業，負責該中標品種在該醫療機構的配送。同時，配送企業可對配送關系進行管理，同意后方可簽訂配送合同。

2.3 優劣勢分析

2.3.1 優勢

(1)增加醫療機構參與度，保證偏遠地區配送率

醫院作為藥品的實際采購方，與配送企業有長期的合作關系，對各企業的配送能力較熟悉，可優先選擇信譽好、能力強的配送企業，保證藥品的配送率，保障藥品及時供應。對于縣級和縣級以下的醫療機構，可優先選擇距離較近的中小型流通企業或曾為本醫院配送且合作關系良好的配送企業。同時，可淘汰配送不及時的企業，將保證邊遠地區藥品的供應。醫藥配送企業也會充分發揮工作積極性，及時、保質保量的做好配送工作。

(2)優化資源配置，節約配送成本

通過分散配送模式，市級和縣級醫藥公司能充分發揮各自優勢，揚長避短，相互促進。有利于優化資源配置，合理節約社會成本，使縣級醫藥公司得以發展，并能更好的滿足基層醫療衛生機構的用藥需要。

2.3.2 劣勢

(1)配送企業遴選過程不透明，評分標準不公開

通過查閱陜西省公立醫療機構的遴選標準發現，醫療機構并沒有統一的評分標準，且招標過程不透明。這將導致“權利尋租”、“暗箱操作”等現象的發生[6]，不利于整個流通行業的良性競爭和集中度的提高。

(2)增加生產企業開票負擔，不利于藥品回款

生產企業需根據不同醫療機構選擇不同的配送企業，且需要將藥品分別分配給不同的配送企業，同一中標品種可能對應多家配送企業，增加其運輸、開票等工作的難度。此外，由于醫院主導配送企業的選擇，生產企業將要依據醫院所選的結果進行二次選擇，渠道可能會發生變化。醫療機構話語權將增大，配送企業將會首先與醫療機構協商，生產企業將會較為被動，不能選擇資質、回款情況比較好的配送企業，可能延長藥品回款時間。[7]

3 討論與建議

3.1 各省應根據地方特點選擇最優化的配送模式

3.1.1 縣域實施分散配送模式

縣域地區由于部分偏遠地區距離較遠，道路交通不暢，導致一些高效的配送途徑和工具無法發揮積極作用。[8]距離中心城市越遠，該地區的藥品配送響應率和企業配送的積極性越低。為保證邊遠地區的配送率，未來可以參照陜西省的做法，對于縣域的基層醫療衛生機構，以醫療機構為主體遴選配送企業，并實施分散配送模式。這種模式下，基層醫療衛生機構可優先選擇距離較近的中小型配送企業，保證藥品供應。

3.1.2 城市實施集中配送模式

區域集中配送模式所遴選出的藥品配送企業大多是銷售規模大、資金實力強的省一級的大企業，服務對象都是以大型公立醫院為重點，進行大規模配送。城市公立醫院規模較大、藥品需求量較多，區域集中配送模式更適合城市的公立醫院。城市采用區域配送模式，不僅可以降低配送企業、生產企業、醫療機構的工作量，簡化流程，更有利于政府對整個流通市場的宏觀調控，提高行業集中度。

3.2 科學合理的遴選配送企業

3.2.1 增加生產企業選擇配送企業的權利

我國各省份藥品配送企業的資質遴選主要由醫療機構、政府主導。生產企業作為藥品的供貨方和藥品質量的第一責任人，應增加其在遴選配送企業過程中的話語權，如在遴選專家組增加生產企業的代表等。優先選擇回款時間快、墊資能力強的配送企業，保證生產企業的回款時間。

3.2.2 明確醫療機構對配送企業的遴選標準

為保證醫療機構遴選配送企業過程的公開透明，各醫療機構在遴選配送企業時應出臺明確的遴選評分標準，評分標準可依據各醫院的特色與需求分別制定。在配送企業的招標過程中，應成立專家評分組，可考慮將衛生部門的專業人員納入專家庫。同時政府也應對整個遴選過程進行監督，對最終評分進行審核。

3.2.3 設計科學合理的評分指標

政府遴選配送企業的指標主要包括配送能力、經營規模、企業資質等。為增加醫療機構的參與度，準確合理的評分，建議在此基礎上可增加“醫療機構滿意度”這一指標，由醫療機構對配送企業過去的配送能力、配送率評分，防止政府過于重視企業規模而忽視實際配送能力的現象發生。

[1] 趙陽. 關于國家基本藥物制度配送模式對藥品流通環節影響的研究[D]. 哈爾濱: 黑龍江中醫藥大學, 2011.

[2] 福建省2014年藥品集中采購中標藥品配送管理辦法[EB/OL]. (2015-11-17)[2017-03-12]. http://www.fjhfpc.gov.cn/xxgk/fgwj/zxwj/201511/t20151124_169509.htm

[3] 兩票制下的配送渠道絞殺與亂中取勝之道 [EB/OL]. (2016-10-26)[2017-03-12]. http://mt.sohu.com/20161026/n471364131.shtml

[4] 陜西省: 耗材兩票制配送企業遴選：須注冊資金1000萬[EB/OL]. (2016-10-20)[2017-03-12]. http://md.tech-ex.com/medical/2016/48482.html

[5] 陜西省《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》[EB/OL]. (2017-01-17)[2017-03-12]. http://www.sxwjw.gov.cn/newstyle/pub_newsshow.asp?id=1060105&chid=100231

[6] 陜西兩票制發布即撤？醫院獲配送商優先選擇權令藥企被動[EB/OL]. (2016-10-14)[2017-03-12]. http://www.cphi.cn/news/show-134108.html

[7] 時敏. 青海省基層醫療衛生機構基本藥物配送存在的問題及應對策略[J]. 中國藥房, 2016(15): 2017-2019.

[8] 趙彥波. 吉林省基層醫療衛生機構藥品配送現狀與對策研究[D].長春: 吉林大學, 2013.

(編輯 趙曉娟)

The study of the drug distribution system in China under the “two-receipt” drug purchasing policy: A case of Fujian and Shaanxi Province

DINGJin-xi,TIANRan,CHENYe,LIWei,ZHANGJing

ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China

In the progress of the new healthcare reform, China has carried out a series of reform exploration in the drug distribution system. But fluctuating markups of drugs are still the main cause of high drug price. In order to simplify the distribution procedure, the National Health and Family Planning Commission proposed to encourage the implementation of “two-receipt” system nationwide. As the important part of the price system of drug circulation, drug distribution system made a great impact on the implementation of “two-receipt” system policy. Focusing on two provinces namely Fujian and Shaanxi provinces, this paper will discuss the typical drug distribution system in china. This paper has evaluated the main body and operation pattern in the implementation of “two-receipt” system, and by analyzing the benefits and drawbacks, in the same provinces. It has put forward the optimized distribution mode and provided policy suggestions for strengthening the “two-receipt” distribution system.

“Two receipt” system; Drug distribution system; Drug transportation model

2017年中國醫藥商業協會委托課題；2015年國家衛生與計劃生育委員會委托課題

丁錦希，男(1971年—)，教授，主要研究方向為醫藥衛生政策。E-mail：13605152326@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.001

2017- 03-28

2017- 05-12