我國公立醫院醫生薪酬制度改革的邏輯分析
——以福建省三明市為例

張 潘 陶紅兵 孫 楊

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

·醫院管理·

我國公立醫院醫生薪酬制度改革的邏輯分析
——以福建省三明市為例

張 潘1*陶紅兵1孫 楊2

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

公立醫院改革是醫改的關鍵任務，根據進展來看，藥品零差率銷售與調整醫療服務價格的改革措施存在顯著的效果邊界，不能從根本上切斷和改變醫生誘導需求的內在動機。調整公立醫院薪酬制度進而調動醫務人員的改革積極性被認為是下一步改革的關鍵，也是公立醫院改革最深層的機制問題。本研究從三明市公立醫院改革整體政策框架入手，理清包括薪酬制度改革在內的各項改革政策措施的內在邏輯，分析其作用邊界，并明確依靠薪酬制度改革解決深層次機制問題的邏輯基礎，說明割裂的依靠某個或幾個政策無法取得整體性的改革效果，對公共政策體系性和整體性的深入認識，有助于對當前公立醫院改革的核心節點和進展步調進一步達成共識。

公立醫院； 醫生薪酬； 邏輯分析

公立醫院改革是深化醫療衛生體制改革的關鍵任務。2016年12月21日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發了《深化醫藥衛生體制改革典型案例的通知》(國醫改發〔2016〕3號)。同月27日，國家衛生計生委辦公廳、財政部辦公廳共同發布《公立醫院綜合改革真抓實干成效明顯地方激勵措施實施辦法(試行)》，明確對公立醫院綜合改革成效明顯的縣(市)和試點城市予以激勵支持。公立醫院改革是一個系統工程，而如何通過薪酬制度激發醫務人員改革積極性是其關鍵。要使公立醫院改革取得實質性的突破，應緊緊抓住這個要素，采取一系列政策，聯合發力，逐步深入，將公立醫院改革落到實處。

1 醫生薪酬在公立醫院改革中的角色和地位

公立醫院改革從2010年啟動以來，試點城市主要圍繞管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等“四個分開”，以公立醫院管理體制、治理機制、補償機制改革等為重點進行形式多樣的探索，積累了有益經驗。[1]但這些改革并沒有觸及或影響到公立醫院改革的核心——醫生的動機。一個醫療機構、一個地區或國家的醫療體系的績效都是建立在醫務人員具體醫療服務過程的基礎之上，在醫療領域，起決定性作用的不是資本、設備，而是醫務人員的臨床思維和技術能力。這就決定了無論是公立醫院改革還是醫療衛生體制改革，必須加強對醫務人員的重視。同時醫療服務具有高度的專業性、高度的不確定性、高度的信息不對稱性等特點，外部的規范、監督、考核往往難以深入發揮作用，醫務人員的目標和內部的激勵自律至關重要，而醫務人員的目標和激勵又受到薪酬制度的深刻影響和塑造。[2]薪酬制度因能夠直接影響醫生動機，也成為跨越改革中調動醫務人員積極性問題“最后一公里”。

2 我國公立醫院醫生薪酬制度的現狀及問題

2.1 績效工資的收入掛鉤機制

目前我國公立醫院實行崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼組成。在構成方面，績效工資占比較高。績效工資主要實行收入掛鉤機制，所謂收入掛鉤，就是直接將醫藥收入與醫務人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成等。[3]因此醫生的正規收入較大程度依賴于醫院的醫藥收入，該制度把醫生收入與醫院、科室的創收捆綁在一起，醫生在追求個人收入的同時，既帶動了醫院的發展，也畸形地推高醫療費用，成為醫療費用過快增長的核心原因。[4]

2.2 不正規收入問題較為突出

公立醫院薪酬待遇水平不高在一定程度上導致醫生道德滑坡，過度開藥、藥品和醫療器械回扣、紅包等失范現象屢見報道。[5]與發達國家相比，我國公立醫院醫務人員的陽光薪酬水平普遍偏低，同時我國大部分醫院對回扣缺乏硬性的約束機制。[6]在這種情況下，醫生在面對藥品、耗材和器械等回扣誘惑時[7]，可能濫用其代理人地位和信息優勢，導致嚴重的誘導需求現象，刺激醫療費用的增長。[8]

如圖1所示，在醫生收入中，無論是績效工資，還是藥品、耗材回扣，都對醫生的過度醫療行為有激勵作用。過度醫療行為是刺激醫藥費用畸形增長，并增加患者就醫負擔的關鍵，因此從根本上改變這種醫生誘導需求的內在動機，建立新的公立醫院薪酬制度激勵機制是公立醫院改革關鍵。

圖1 我國公立醫院醫生薪酬制度現狀

3 整體性是醫生薪酬制度改革邏輯起點

公共政策是政府實行有效治理的重要手段，現代社會，公共政策制定的程序性、科學性和執行的準確性、有效性受到了越來越多的關注。然而，相對于政策制定或執行而言，公共政策的沖突和邊界卻沒有受到應有的重視。[9]公共政策的沖突是指執行某項改革政策時，會發生許多可能的政策沖突( policy conflict)。當企圖取得一個改革的目標時，可能需要犧牲另外一個改革目標。[10]如推行的“取消藥品加成”政策，旨在破除“以藥養醫”，固然醫院藥品費用得到合理控制，但是醫療收入中，化驗、檢查( 特別是大型醫療設備檢查)、衛生材料收入增長幅度較大[11]，同時由于沒有及時全面調整醫療服務項目，只能實行“費用平移”的階梯定價，把取消的藥品加成改為提高醫師服務費，結果外地就診的患者由于沒有醫保的補貼，醫療費用的負擔有所增加。[10]公共政策的邊界具體包括政策的時間邊界、效力邊界、主體邊界和客體邊界[9]，如在“醫藥分開”政策的試點醫院中，發現政策的作用只涉及到醫院與醫藥企業的藥品利益鏈，僅是取消明面上的藥品加成，并不涉及醫生的“灰色利益鏈”，對醫生的處方行為合理化作用效果不明顯。[7]

基于以上理論闡述，在醫生薪酬制度改革的政策制定和實施的過程中，需要考慮和明確與薪酬制度相關的主要改革政策的具體作用邊界，從整體性、協調性和互補性進行考量，保證落實在制度框架或“政策群”中，其具體政策措施和制度安排既要彼此融合、目標一致，也要堅持可執行性以及符合效率原則的統一。[12]三明市的薪酬制度探索符合對這種改革邏輯的判斷，其改革的階段性成果，更多的來自于三明市公立醫院改革的整體性規劃的策略推進。

圖2 公立醫院醫生薪酬制度改革的邏輯思路

4 三明市醫務人員薪酬制度改革的邏輯演繹

從三明市公立醫院改革整體政策框架入手，對各項改革政策的內在邏輯和作用邊界進行梳理，將三明市公立醫院薪酬制度改革分成兩大環節，五個步驟(圖2)：

4.1 第一環節擠壓醫藥費用“水分”

針對醫藥流通領域秩序混亂導致的“價格虛高”，以及大處方、濫檢查等不規范診療行為，三明市從徹底切斷藥品與醫院之間的利益鏈條入手，通過強化用藥行為監控、加強績效考核等舉措，重點改革藥品集中采購機制，要求采購藥品申報全部采用通用名，嚴格貨票同行以及生產到配送、配送到醫院各開一次發票的“兩票制”、“一品兩規”、“量價掛鉤”、“招采合一”、價格動態調節和集中采購等。[13]其次，取消藥品和耗材加成、建立醫務人員安全預防制度、控制“大檢查”等，“量、價”齊管，大幅擠出了醫藥費用中的不合理部分，為醫療衛生服務領域正本清源尋求現實路徑，同時也是對醫務人員的有效保護。[14]

從圖2的第一環節可以發現，此環節改革后，醫生正當收入中績效工資減少，非正當收入中藥品耗材回扣也被削弱(一方面是由于高壓下醫生行為的規范，另一方面流通領域的規范也降低流通環節支付回扣的能力)，醫生收入必然受到嚴重的影響。當改革政策損害了醫生的基本利益時，醫生的改革參與性就會受到影響，相應的改革可持續性就無法保障，這也是醫改以來醫務人員特別是醫生積極性無法得到調動，改革措施無法取得持續性成果的重要原因。公立醫院改革需要保障醫務人員的合法權益，因此建立新的薪酬機制，對醫生的職業行為進行合理的激勵，成為醫改公共政策群中的重要一環。

4.2 第二環節建立新的薪酬激勵機制，轉換醫生行為動機

4.2.1 調整醫療服務價格

目前我國的醫療服務價格定價機制不科學，診療費和護理費等人員成本比重較大的項目服務價格遠低于其實際市場價值[2]，而一些藥品和大型醫用

設備檢查治療價格虛高，嚴重偏離了醫務人員勞動技術價值。針對這一現狀，改革的第一步是在不加重患者負擔的情況下測算“平移”，適度提高醫務性服務價格，降低大型醫用設備檢查檢驗價格。[11]

4.2.2 合理設置醫院工資總額

如圖2第二環節所示，調整醫療服務價格之后，醫院的收入結構發生變化，醫務性收入占比上升，藥材收入占比降低，這就為提升醫生的薪酬騰出空間。扭轉醫生“以藥養醫”的內在機制必須從根本上將醫生收入與藥品收入分離，只與體現勞動價值的醫務性收入掛鉤。三明市的改革實踐中，工資總額受保留的基數工資、當年醫務性收入(不含藥品、耗材、檢查化驗收入)、市級核定醫院工資系數、當年院長考核得分和調節系數[15]等因素影響。具體公式如圖2所示：工資總額=保留基數工資+當年計算工資總額醫務性收入×計算工資總額醫務性收入調節系數×院長考核總分數×1.25(院長考核調節系數)。

4.2.3 按“系列”開展年薪計算工分制

工資總額確定之后，具體采取什么方式進行科學分配是關鍵。薪酬分配首先需要保證醫院薪酬的內部公平性[16]，即如何公平地考核不同職位、不同科室、不同工作人員的工作量和工作質量是薪酬分配的難點和關鍵。三明市尤溪縣醫院、將樂縣醫院將醫院工資總額按照醫生(技師)團隊、護理、藥劑團隊和行政后勤團隊進行劃分，堅持績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，采取“541”工資總額分配格局[17]，即醫生(技師)團隊占50%左右，護理、藥劑團隊占40%左右，行政后勤團隊占10%左右。然后，在全院按系列開展全員目標年薪制，確定不同團隊不同崗位不同職稱人員的目標年薪，目標年薪分為基礎年薪(30%)和績效年薪(70%)兩部分。最后科學計算工分，對以上團隊的全體工作人員進行考核，其中基礎年薪主要通過定性工分兌現，績效年薪主要通過工作量、工作質量工分兌現。此外根據不同團隊不同職位不同的工作內容采用不同的考核方法，例如醫技、護理團隊應用 RBRVS*RBRVS((Re-source-Based Relative Value Scale)是以資源消耗為基礎, 以相對價值為尺度，主要根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。進行工分計算。[18]行政后勤團隊運用關鍵業績指標(KPI)*KPI(Key Performance Indication)即關鍵業績指標，是通過對組織內部某一流程的輸入端、輸出端的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把企業的戰略目標分解為可運作的遠景目標的工具，是企業績效管理系統的基礎。進行測算等。

通過圖2中第二環節的改革，有效地避開了原有績效工資的收入掛鉤機制，更合理的衡量醫生的勞動投入和產出，最大程度體現醫務人員的勞動價值，有利于規范醫生的醫療行為，促進“合理檢查、合理用藥、合理診療”。

5 公立醫院醫生薪酬制度改革的邏輯思路

通過對三明市公立醫院薪酬制度改革整體框架的梳理，可以對我國公立醫院薪酬制度改革的邏輯思路進一步明確。首先，薪酬制度改革并不是一個可以孤立推進的改革措施，如果沒有前期在流通和費用控制方面的改革基礎，薪酬制度改革措施將無法取得效果。只有通過藥品集中采購、取消藥品加成和規范醫生行為，從根本上遏制醫生“一個身份，兩份薪酬”的動機激勵，調整醫療服務價格，改進工資總額制度，自主分配的年薪計算工分制，才能夠在合理動機的基礎上，調動醫生乃至醫務人員的工作積極性。其次，薪酬制度改革是補完整體公立醫院改革策略的“最后一公里”，是完成政策改革閉環的重要措施，如果不能及時推進，整體的改革效果也將由于這一閉環要件的缺失而大打折扣，改革也將不具備可持續的基礎。本文認為，能夠在一定的時間窗口形成改革措施的閉環，才是三明市改革實踐能夠給予的最具參考意義的“經驗”之一。

然而整體性的薪酬制度改革也存在一些挑戰，如在第一個環節中，“擠壓流通環節的水分”給藥品流通企業帶來巨大沖擊，藥品流通企業是整個醫療行業中是非常關鍵的一環，關系到藥品分銷的重要責任，其合理的市場利益也需要得到保障，否則藥品流通會受到影響，最終受損失的還是醫療行業和老百姓[19]，因此如何建立合理的博弈和市場競爭機制，提供流通領域和使用領域的“議價”機制成為關鍵。其次采用年薪計算工分制，未來發展中工分貶值的問題也需要引起重視，這種與支付方式改革相類似的績效計算技術，隨著醫保支付方式改革的推進，必然將于醫保對醫院的支付產生聯系，未來如何將兩者有機地結合也將成為一個重要的研究方向。

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(編輯 劉博)

A logical analysis of the reform of physicians’ compensation system in public hospitals in China：A case study of Sanming City, Fujian Province

ZHANGPan1,TAOHong-bing1,SUNYang2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

Public hospital reform is the key to medical reform in China, and it is found that there is an obvious effect boundary between the “zero margin drug profit” and adjustment of medical service price reform, after looking back to progresses in these years. Mainly because it is not reasonable to cut off and change the internal motivation of supplier-induced demand, by the above two polices, It is of great concern to arouse medical staff’s enthusiasm about public hospital reform, by adjusting the remuneration system of the public hospital, which is also the most deep-seated mechanism problem of Public hospital reform. Starting from the overall policy framework of Public hospital reform in Sanming city, this study illuminates the inherent logic and margin of effect between the policies of reform of physicians’ remuneration system. From the analysis, it has been realized that physicians’ compensation system is the logic foundation of deep-rooted institutional problem. The present study draws a conclusion that it is not realistic to make great achievement by one or more policies. Meanwhile, it is rational to reach consensus on key links and progress of reform, by the deep understanding and analysis of public policy integrality.

Public hospital; Physician’s compensation; Logical analysis

國家自然科學基金青年項目(71303012)；國家自然科學基金項目(71573192) 作者簡介:張潘，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫院管理。E-mail: zhang3725303@163. com 通訊作者:孫楊。E-mail: yangsun@whu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.006

2016-12-28

2017- 05- 09