公立醫院醫生正向執業環境現狀與分析

張 萍 葉貝珠 王玙璠 孫 奕 梁 淵

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

公立醫院醫生正向執業環境現狀與分析

張 萍*葉貝珠 王玙璠 孫 奕 梁 淵

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

目的：了解我國醫生對正向執業環境的評價，從衛生服務供方角度提出對醫改的建議。方法：采用自行設計的醫務人員正向執業環境調查表，對全國7個省/直轄市的77家公立醫院的3 564醫生進行問卷調查。正向執業環境包括組織管理和醫患關系兩個維度。結果：醫生的正向執業環境評分僅18.02±4.86分(滿分40分)，組織管理維度的評分高于醫患關系；組織管理維度中，評分最低的是組織對個人建議的重視(2.24±1.04)；醫患關系維度中，評分最低的是規避醫療風險(1.59±0.81)；不同地區醫生的正向執業環境評分存在差異，西部地區醫生的評分最低(P<0.001)；中醫的正向執業環境評分高于西醫(P=0.002)。結論：目前醫生的執業環境不容樂觀，醫院外部緊張的醫患關系比醫院內部低效的組織管理更嚴重；促進正向執業環境，醫院應采用參與式決策管理模式、建立向醫院基層傾斜的寬帶績效薪酬制度；政府應以促進醫患信任為基本價值取向，建立合理的醫院補償激勵機制。

正向執業環境； 組織管理； 醫患關系

當前醫藥衛生體制改革已進入深水區，2011年醫師執業狀況調研報告顯示，僅19.02%的醫生對執業環境滿意。[1]醫療執業環境的惡化加劇了醫務人員的職業倦怠。[2]2016年，全國衛生與健康大會提出要從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，著力提高廣大醫務人員的積極性。[3]醫務人員積極性的提高依賴于執業環境的改善，其策略應該以尋找醫務人員的痛點為導向，滿足其合理需求。

以往關于執業環境的討論，多從護理人員短缺和如何吸引護理人才的角度切入，聚焦低薪資福利、高工作負荷對護士的影響，并提出了“正向執業環境”的概念。對護理人員而言，正向執業環境是指能確保護理人員執業相關的健康、安全及福利，并最終達到提升病人的照護質量的工作環境。[4]相比護士，我國醫生的培養周期更長、職業風險更高、工作強度更大，其執業環境和護士有很多共性，但又各有特點。如醫生掌握了更多的醫療知識和技能，擁有更強的自主意識，其參與管理的欲望更強烈；其次，醫生是治療效果的主要責任人，少數病人以治療結局判斷醫生善惡讓醫生人人自危。本研究擬從醫院內部組織管理和外部醫患關系對醫生的執業環境進行綜合評價。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

研究數據在2014年7月—2015年5月通過調查問卷獲得，運用分層整群抽樣的方法進行抽樣。

第一階段，按照地理位置，從東部(北京、山東、江蘇、廣東)、西部(甘肅、云南)和中部(湖北)抽取了7個省/直轄市。

第二階段，在每個省，分別抽取了1家省級綜合醫院和1家省級中醫院；在省會城市抽樣2～3家市級綜合醫院和1家市級中醫院。

第三階段，在每個省運用便利抽樣選取了2個市，然后每個市再抽取2家市級綜合醫院和1家市級中醫院。全國85家被抽中的醫院中有8家醫院拒絕了調查請求，最終有77家醫院接受了調查(應答率90.59%)。

第四階段，在被抽中的醫院運用便利抽樣抽分別取4個手術科室和4個非手術科室，最終有528個科室接受了調查。科室的全部在職醫生都被邀請參與調查。經過培訓的調查員將問卷分發到每個科室，告知調查的目的和自愿參與原則。問卷采用匿名自填形式，兩天后回收問卷。調查共發放醫生問卷5 754份，回收完成4 281份，應答率為74.40%。回收的問卷經過調查員筆跡核查及電腦的邏輯檢查，清除無效問卷634份(11.02%)。清理缺失關鍵研究變量的問卷后，最終有效問卷3 564份(61.94%)。

1.2 測量工具

研究變量選自課題“基于組織內部參與行為的病人導向服務政策的運行機制”設計的醫務人員正向執業環境調查表。正式調查前，在湖北省抽取了3家公立醫院進行預調查，進一步完善了調查表。

通過因子分析的方法來明確調查表的穩定性。經檢驗，量表的KMO統計量為0.76; Bartelett球形檢驗χ2值為10 755.26，P<0.001,說明符合因子分析的條件。將量表中的題目進行主成分因子分析，經最大方差旋轉，聚合成2個因子：第一公因子命名為組織管理，屬于醫院內部的組織環境。第二公因子命名為醫患關系。提取的2個公因子對方差總變異的累計貢獻率為60.86%。量表的Cronbachα系數為0.81，表明量表調查信度良好。

組織管理維度中包含參與管理和組織公平兩個方面。通過詢問“您認為本單位對個人利益重視是？”和“您認為本單位對個人建議重視是？”來測量參與管理；通過詢問“總體上，您認為薪酬的公平性是？”和“總體上，您認為任務分配的公平性是？”來測量組織公平。醫患關系維度中包含醫療安全和患者態度兩個方面。通過詢問“總體上，您對醫療糾紛的擔心程度是？”和“您認為在工作中規避醫療風險是？”來測量醫療安全；通過詢問 “您認為您受信任的程度如何？”和“您認為您受尊重的程度如何？”來測量患者態度。回答采用Likert標度5級評分，其中正向問題(參與管理、組織公平、患者態度)從“很小”、 “ 較小”、“一般”、“較大”到“很大”依次計為1～5分；反向問題(醫療安全)從“很大”、“較大”、“一般”、“較小”到“很小”依次計為1～5分。8個問題計總分40分，評分越高說明醫生對于執業環境的評價更好。

1.3 統計分析

用EpiData3.0軟件建立數據庫，SPSS19.0進行統計分析。采用均數±標準差進行正向執業環境評分的統計學描述；不同組間差異性比較應用t檢驗或方差分析(Bonferroni法)，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

男性2 140人，占60.9%；從業0～9年的醫生最多，占到了57.0%；醫生的文化程度以本科及以下和碩士為主，分別占到45.8%和43.8%；東部(北京、山東、江蘇、廣東)、中部(湖北)和西部(云南、甘肅)的醫生分別占到了58.5%、15.1%和26.4%；71.1%的醫生來自綜合醫院，中醫院的醫生只占到28.9%；來自三級醫院的醫生3 056人，占85.7%(表1)。

表1 調查對象一般情況

2.2 醫生的正向執業環境評分

醫生的正向執業環境評分總分為18.02±4.86，組織管理維度評分(9.45±3.20)高于醫患關系(8.59±2.60)；組織管理維度，醫生對組織公平性的評分高于參與管理，其中評分最低的是組織對個人建議的重視(2.24±1.04)；醫患關系維度，醫生對患者態度的評分高于醫療安全，其中評分最低的是規避醫療風險(1.59±0.81)(表2)。

表2 醫生正向執業環境評分

2.3 正向執業環境評分的單因素分析

女醫生的正向執業環境評分高于男醫生(P<0.001)，主要體現在女醫生對組織管理維度評分更高(P<0.001)；不同從業年限的醫生的正向執業環境評分存在差異，工作0～9年的醫生評分最高(P<0.001)；不同地區的醫生的正向執業環境評分存在差異，西部地區醫生的評分最低(P<0.001)；中醫院醫生的正向執業環境評分高于綜合醫院醫生(P=0.002)；來自不同級別醫院的醫生正向執業環境評分無統計學差異(P=0.222)(表3)。

表3 正向執業環境評分的單因素分析

(續)

注：a 從業年限：0～和10～對比；文化程度：本科及以下和碩士對比；地區：東部和中部對比。b 從業年限：10～和20～對比；文化程度：碩士和博士對比；地區：中部和西部對比。c 從業年限：0～和20～對比； 文化程度：本科及以下和博士對比；地區：東部和西部對比。

3 討論

良好的醫療執業環境才能使醫務工作者安心地提供高質量的醫療服務，但醫生對正向執業環境的低評分提示了我國的醫療執業環境不容樂觀。醫院外部緊張的醫患關系比醫院內部低效的組織管理更嚴重，改善我國的醫療執業環境涉及醫院“放權”、患者“信任”及政策“保障”三個現實問題。

3.1 醫院應建立參與式決策管理模式

組織管理維度中，醫生對參與管理的評分低于組織公平，提示醫院內部上下級的縱向矛盾大于同級的橫向矛盾，能否滿足醫生的“自主”需求成為提升工作積極性的關鍵。1990年美國護理認證中心提出了“磁吸醫院”的概念，認為參與式決策管理模式有利于醫院吸引和保留人才。[5]本研究發現，醫生認為組織“不重視個人的建議”比“不重視個人利益”更嚴重，這提示了傳統的醫院管理模式并沒有滿足醫生參與管理的需要。醫生作為醫院政策的直接執行者和治療效果的主要責任人，他們最了解醫院政策的合理性和可操作性。重視醫生的意見，一方面可以加強其工作責任感；另一方面也對政策的執行產生正反饋作用。

3.2 寬帶績效薪酬制度有利于提升醫務人員的薪酬公平感

有研究證明員工對薪酬公平的認知程度，對其工作態度有顯著的影響。[6]2011年的調查結果顯示，95.66%的被調查醫生認為自己的付出與收入不相符。[1]醫生的收入更多與其資歷、文化程度、技術水平相關，同行之間的收入差距明顯。醫生在評估薪酬是否公平時，常常參考組織內部對象進行比較。鑒于目前醫生薪酬收入增加主要依靠職稱晉升來實現，醫改過程中建立向醫院基層醫務工作者傾斜的寬帶績效薪酬制度有利于提升他們的薪酬公平感，達到制度激勵作用的最大化。寬帶績效薪酬制度是指對傳統薪酬結構進行重新整合，加寬不同職稱對應的薪酬浮動范圍使相鄰的職稱級別薪酬區間有重疊部分，可以提高個人的加薪空間，激勵年輕醫生的工作表現。[7]

3.3 提高醫生的執業安全感需要患者“信任”和政策“保障”

醫生對執業環境中醫療安全的評分最低提示缺乏安全感可能迫使醫生將規避醫療風險放在病人利益之前。醫生和病人的利益是統一的，維系他們同盟關系的基石則是信任。雖然有研究表明“醫生為了維持自己的收入水平不下降追求灰色收入的補償”導致了醫患關系緊張[8]，從衛生體制上分析，醫生的逐利行為是被動的，獲得和他們工作價值相當的回報是其正當需求。在美國，醫生屬于收入最高的行業之一，平均工資是公務員工資的3～8倍，且薪水不受醫院業務收入的影響。[9]由于我國醫生的陽光收入較低，在醫院的補償機制不完善的前提下，過度醫療就存在利益驅動。[10]因此，只有將醫生從經濟束縛中解放出來，才能從根本上解除患者對醫生行為的惡意揣測，從而改善醫療執業環境。政府應當以促進醫患信任為基本價值取向，建立合理的醫院補償激勵機制。

3.4 西部地區、綜合醫院的醫生正向執業環境評分更低

東部和中部地區醫生的正向執業環境評分要高于西部地區，改革措施在執行過程中存在的延遲現象和地方執行能力的差別可能是導致組織管理地區間差異的原因，進一步研究西部地區政策執行的阻力和應對策略有助于促進醫生執業環境在地區間的公平。

除了地區間的差異，中醫和西醫的正向執業環境評分差異同樣顯著，綜合醫院的醫生正向執業環境評分更低，這與相關文獻一致，在我國臺灣地區，醫療糾紛的發生頻率，西醫(44.1%)約為中醫(15.4%)的3倍[11]，而經歷過醫療暴力傷害的醫務人員對自己職業的認可程度更低[12]。其次，中醫院病人以慢性病、常見病為主，中醫來自病人疾病的壓力小于西醫。另外，中醫更注重與病人溝通來獲取疾病信息，這有利于促進醫患關系和諧。

醫院等級是衡量醫院整體實力的手段，但本研究發現醫院等級并沒有影響到醫生的正向執業環境評價。從組織管理角度分析，評估醫院等級涵蓋的7個方面的內容都是以“病人為中心”設計的，缺乏以“職工為中心”的管理水平的考核。[13]因此，醫院級別越高并不能代表醫院的內部組織管理越好。其次從醫患關系角度分析，這個現象可能提示了寒蟬效應的作用[14]，如極度惡性傷醫事件的負面影響使得來自二級醫院和三級醫院的醫生都對病人的行為產生恐慌而擁有相似的醫患關系評價。

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[3] 習近平.全國衛生與健康大會上的講話[EB/OL]. (2016-08-21)[2016-11-10]. http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/21/c_1119428119.htm

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(編輯 劉博)

Investigation of present situation and analysis of positive practice environments of doctors in public hospital in China

ZHANGPing,YEBei-zhu,WANGYu-fan,SUNYi,LIANGYuan

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This study aims to investigate the positive practice environments evaluation of doctors in public hospital and provide suggestions for Chinese health care reform from the perspective of health service providers. Methods: Using self-designed questionnaire, a national cross-sectional survey was performed in 77 public hospitals across seven provinces/ metropolis, involving a total of 3564 doctors. Positive practice environment includes organizational management and doctor-patient two-dimension relationships. Results: The doctor’s mean score of positive practice environment evaluation was 18.02±4.86 (out of 40). Doctors had a higher evaluation (score) of organizational management than doctor-patient relationship. In the organizational management dimension, the personal advice got the lowest scores(2.24±1.04); and in doctor-patient relations, evasion of medical risk got the lowest scores(1.59±0.81). There was a difference in the positive practice scores of physicians in different regions, and the scores of doctors from the western China were the lowest (P<0.001. Doctors from western medicine hospitals had lower evaluation of positive practice environments than ones from Chinese Traditional Medicine hospitals(P=0.002. Conclusion: As per the analysis conducted in this investigation, the current medical practice environment of doctors in China is not a promising one. Doctor-patient relationship is worse than organizational management. Hospitals should adopt a participatory decision-making model in management and establish a broadband performance based compensation to motivate junior doctors. Besides, government should establish reasonable compensation incentive mechanism, with the aim of promoting doctor-patient trust.

Positive practice environments; Organizational management; Doctor-patient relations

國家自然科學基金項目(71273098) 作者簡介：張萍，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會因素與健康。zhangpingyasi@126.com 通訊作者：梁淵。 liangyuan217@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.007

2016-11-10

2017-04-28