按病種付費下高值醫(yī)用耗材醫(yī)療服務價格政策現(xiàn)狀、影響及建議
——以經內鏡逆行性胰膽管造影術(ECRP)為例

吳穎敏 黃茂娟 任 田 張 媚

成都中醫(yī)藥大學管理學院 四川成都 611137

·醫(yī)療服務價格·

按病種付費下高值醫(yī)用耗材醫(yī)療服務價格政策現(xiàn)狀、影響及建議
——以經內鏡逆行性胰膽管造影術(ECRP)為例

吳穎敏*黃茂娟 任 田 張 媚

成都中醫(yī)藥大學管理學院 四川成都 611137

本文結合病種付費制度改革和ERCP技術推廣的現(xiàn)狀，分析了ERCP價格政策及對患者費用影響，并提出政策建議。ERCP耗材屬于“低價”高值醫(yī)用耗材，但9類疾病患者住院費用中耗材費占比達到35.81%～48.25%，是導致費用昂貴的主要因素之一。由于ERCP耗材未納入醫(yī)保支付范圍，目前這類患者手術自付比率高、醫(yī)療費用昂貴。建議：(1)重視歷史結算數據，科學制定病種收費標準；(2)參考治療方式差異，分類制定病種支付標準；(3)規(guī)范手術操作編碼，為病種費用測算提供精準數據支持。

ERCP； 住院費用； 按病種付費； 價格政策

醫(yī)療服務實行按病種付費，是我國推進醫(yī)療服務定價方式改革的重要內容和既定方向。《關于推進按病種收費工作的通知》(發(fā)改價格〔2017〕68號)要求按病種確定收費標準及做好收付費銜接，并遴選了320個病種作為病種付費改革、制定收費標準的參考。病種付費標準要以醫(yī)療服務合理成本為基礎，體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)務人員勞務價值，參考既往實際發(fā)生費用等進行測算。而病種付費標準是醫(yī)保部門綜合考慮醫(yī)保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素，通過與醫(yī)療機構進行談判協(xié)商確定相應病種的醫(yī)保付費標準。顯然，如何銜接不同病種付費標準，正是醫(yī)療服務價格談判的核心內容。不論是單病種還是DRGs模式作為費用控制工具，在確定費用測算單元時既要考慮疾病類型差異又要考慮治療方式差異。如果支付標準忽略治療方式因素，甚至將臨床先進術式及配合使用的高值耗材視為費用不合理因素，不僅會增加患者費用負擔，也會影響此類臨床先進技術的推廣應用。事實上，高精尖的醫(yī)療技術與高端醫(yī)療器械密不可分。例如在治療與診斷胰膽疾病時，必須要借助括約肌切開刀、取石氣囊等才能開展經內鏡逆行性胰膽管造影術(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)相關術式。此次，膽總管結石及ERCP手術操作納入320個遴選目錄，有助于探討類似ERCP高值醫(yī)用耗材的相關疾病醫(yī)療服務價格政策。

1 病種付費改革下ERCP技術推廣的現(xiàn)狀

ERCP是目前公認診斷胰膽管疾病的金標準，也是治療膽胰疾病的主要方式之一。作為微創(chuàng)介入醫(yī)療解決方案，是一種典型的、成功率極高的微創(chuàng)手術，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念的發(fā)展趨向。然而，目前ERCP技術推廣面臨著項目付費制度下的尷尬。一方面，ERCP大部分器械耗材被納入“除外內容”允許收費。例如，括約肌切開刀等已被納入廣東、黑龍江、江蘇、青島、重慶、四川等省份收費目錄。另一方面，由于不能客觀判斷ERCP耗材收費的合理性與使用的必要性，ERCP耗材費用并未進入醫(yī)保支付范圍，導致ERCP手術患者自付比例高、醫(yī)療費用高昂。另外，內鏡下乳頭括約肌切開術(ERCP/S)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(LC)和腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(LC+LCBDE)是治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種主要微創(chuàng)方法。目前學界對于治療膽囊結石合并膽總管結石的最適合手術方案尚未定論。[1-2]由于腔鏡手術普及度高、手術耗材國產化程度高，耗材價格優(yōu)勢比較明顯，并且醫(yī)保支付比例相對較高，具有較強的競爭優(yōu)勢。本文以胰膽疾病ERCP手術治療為研究對象，分析了ERCP付費現(xiàn)狀及對患者費用影響，探討了病種付費改革趨勢下制定ERCP醫(yī)療服務價格政策建議。

2 資料與方法

歷史結算數據是醫(yī)療服務價格談判的依據。相比較病種成本數據而言，病種費用數據更具可操作性。首先，本研究調查分析了項目付費制度下ERCP收費項目及價格水平。其次，在病種費用歷史數據基礎上，梳理胰膽疾病ERCP手術病人住院費用特征。以手術名稱含“ERCP”為關鍵詞，在兩家三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)簡單隨機抽取2014年和2015年患者共計1 419例，以出院第一疾病診斷分組，涉及疾病種類包括膽囊結石伴膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石、膽管結石、急性膽管炎、梗阻性黃疸、膽總管擴張、肝膽管擴張、急性胰腺炎等。剔除信息缺失、樣本數小于30例的，共計1 133例病例9類疾病。將病案首頁費用分類整理為藥品費(西藥費、中藥費)、診斷費(化驗、放射、檢查)、治療費、其他(床位費、血費、護理費)、手術費、耗材費六大類，進行住院費用總額和結構分析。最后，采用同一疾病不同術式比較方法，對ERCP手術患者住院費用進行分析。按照出院診斷編碼K80.101、出院診斷為膽囊結石伴膽囊炎為例，采用方便抽樣選擇ERCP手術方式患者92例作為ERCP組，同時以腔鏡手術方式患者350例為腔鏡組，共計442例進行住院費用及影響因素分析。

3 結果

3.1 基本信息

1 133例病例中，男性患者495例(43.69%)，女性患者638例(56.31%)。婚姻狀況方面，1 099例(97%)患者為已婚人士。是否有其他診斷方面，沒有其他診斷的患者327例(28.86%)，有其他診斷的患者806例(71.14%)。是否有其他手術方面，770例(67.96%)患者只接受了一種手術，363例(32.04%)患者還接受了其他手術。出院情況方面，836例(73.79%)患者治愈后出院，292例(25.77%)患者病情好轉后出院。年齡方面，60～74歲患者385例(33.98%)，45～59歲和75～89歲患者分別是244(21.54%)例和242例(21.36%)。住院天數方面，1～7天患者632例(55.78%)，8～14天患者病例455例(40.16%)。疾病診斷方面，病例數最多的疾病類型是膽總管結石458例(40.42%)，其次分別是梗阻性黃疸199例(17.56%)和膽總管擴張125例(11.03%)(表1)。

3.2 項目付費制度下ERCP收費項目及價格水平

3.2.1 手術與治療費

ERCP常見手術和治療項目是經內鏡奧狄氏括約肌切開取石術(ECT)、膽道球囊擴張術(BPBD)、經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)和經十二指腸奧狄氏括約肌切開術(EST)。常見手術項目收費是ECT為2 360元/例，EST為1 800元/例；常見治療項目收費是BPBD為500元/次，ENBD為700元/次(表2)。

表1 病例基本信息

表2 ERCP手術和治療名稱和價格

3.2.2 耗材費

ERCP耗材包括三腔括約肌切開刀、取石氣囊、斑馬導絲、鼻膽引流管、一體式取石/碎石網籃等。(1)常用ERCP耗材價格區(qū)間為958.65～4 967.55元，平均2 361.71元。根據對單件費用1 000元以上醫(yī)用耗材調查數據，樣本耗材價格區(qū)間為1 000～162 000元，平均7 990.51元。[4]ERCP耗材的價格區(qū)間和平均價格均低于醫(yī)用高值耗材價格，屬于“低價”高值醫(yī)用耗材。(2)單價最貴耗材是快速交換膽道球囊擴張導管，每根4 967.55元/根，38.46%的患者使用了這一耗材。(3)最常用的耗材是鼻膽引流管、三腔括約肌切開刀、取石氣囊；65.38%的患者對三類耗材配合使用，價格區(qū)間為958.65元～2 569.35元(表3)。

表3 ERCP耗材名稱、規(guī)格和價格

3.3 ERCP患者住院費用特征

1 133例患者住院費用均值30 553.02±9 767.06元，中位數29 049.49元，最低值10 128.19元，最高值75 419.4元。六大類費用從高到低依次是，耗材費均值14 111.46元(占比46.19%)、藥品費均值7 532.69元(24.65%)、診斷費均值4 194.47元(13.73%)、手術費均值2 331.82元(7.64%)、治療費均值2 032.98元(6.65%)和其他費用均值349.59元(1.14%)。9類疾病的住院費用中，急性膽管炎最高為35 649.45±6 581.33元，中位數35 249.45元；膽總管結石最低27 899.01±8 825.97元，中位數27 602.69元；且9類疾病住院費用總額具有顯著差異。另外，9類疾病的六大類費用結構均具有顯著差異，占比最高的費用項目分別是耗材費(35.81%～48.25%)、藥品費(22.16%～31.79%)和診斷費(12.31%～17.42%)。

3.4 ERCP住院費用比較分析

通過對442例膽囊結石伴膽囊炎患者住院費用比較發(fā)現(xiàn)(表4)，ERCP組住院費用水平明顯高于腔鏡組；且兩組耗材費占比值都超過了公立醫(yī)院衛(wèi)生材料控費標準。其中，ERCP組住院費用均值為33 365.55±6 581.33元，中位數32 550.19元；腔鏡組住院費用均值12 298.65±3501.93元，中位數11 284.48元。ERCP組費用占比最大的前三位分別是耗材費(43.07%)、藥品費(24.86%)和診斷費(13.05%)；腔鏡組費用占比最大的前三位分別是耗材費(25.41%)、藥品費(24.30%)和診斷費(21.44%)。盡管ERCP耗材屬于“低價”高值醫(yī)用耗材，但ERCP患者住院費用中耗材費約占35.81%～48.25%，是導致費用昂貴的主要因素，也是與腔鏡手術競爭的主要劣勢。

表4 ERCP組和腔鏡組住院費用比較

臨床證據表明，對于膽總管直徑<0.8cm(膽道鏡插入困難、難以取石、膽管縫合后有狹窄危險)以及年老體弱者應采用ERCP+EST術式[5]，顯然ERCP具有腔鏡術式不可比擬的獨特優(yōu)勢。其中，ERCP組表現(xiàn)出了適應對象的年齡優(yōu)勢。在24歲以下和75歲以上年齡段，ERCP組樣本例數明顯多于腔鏡組，分別是12:5和16:6。ERCP組在60～74歲年齡段住院費用和住院天數最高，分別是35 619.69元和11.20天，與其他年齡段差異顯著。而腔鏡組隨著年齡增長住院費用和住院天數顯著增長，在75～89歲住院費用達到20 221.21元，與同年齡段ERCP組差異縮小到1.6倍；并且住院天數達到14.67天，超過了同年齡段ERCP組(圖1，圖2)。ERCP組不同年齡階段六項費用結構比較穩(wěn)定；但腔鏡組隨著年齡增長，藥品費、診斷費、其他費等具有顯著增長趨勢，僅耗材費沒有表現(xiàn)出年齡差異特征。

圖1 ERCP組(年齡)住院費用與住院天數

圖2 腔鏡組(年齡)住院費用與住院天數

4 討論與建議

ERCP作為借助高值醫(yī)用耗材實施手術與診斷的典型案例，對于疑難雜癥及年老體弱者具有專門適應性；然而，ERCP患者住院費用水平高、特別是耗材占比高也是不爭的事實。本文以ERCP為例探討了有關高值醫(yī)用耗材治療相關疾病的醫(yī)療服務價格政策建議：在病種付費改革下，制定病種付費標準時既要考慮疾病差異、治療差異和個體差異，同時做好按病種付費銜接。

第一，重視歷史結算數據，科學制定病種付費標準。高精尖的醫(yī)療技術與高端醫(yī)療器械配合使用是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢。因此，醫(yī)療服務價格政策需要尊重醫(yī)學技術應用與推廣過程中的醫(yī)生技術勞務價值，分析評價不同操作術式的技術含量及比價關系，適當提高醫(yī)生ERCP手術和治療成本在病種收費標準中的比重；同時，通過規(guī)范ERCP操作流程、實施ERCP標準化人才培養(yǎng)項目和醫(yī)院成本控制措施，實現(xiàn)ERCP手術和診療過程中的耗材合規(guī)使用，從而合理確定耗材成本在病種收費標準中的比重。

第二，參考治療方式差異，分類制定病種支付標準。ERCP作為國家政策鼓勵推廣技術，目前醫(yī)保采用“一刀切”方式，沒有合理判斷患者對ERCP手術與治療及耗材使用的必要性，導致了這類疾病手術患者自付比例高、經濟負擔重，不利于這類技術應用推廣。歐洲ERCP補償項目特別關注了DRGs中患者分組變量對于患者補償公平性影響。[6]我國病種支付標準是通過醫(yī)療服務價格談判機制確定，醫(yī)療機構要從手術適應對象和患者評價等角度爭取醫(yī)保資源支持，針對高齡患者或特殊患者對ERCP醫(yī)療需求，逐步解決其醫(yī)保補償問題；同時，控制高值醫(yī)用耗材加價空間、減輕患者自付材料費負擔。

第三，規(guī)范手術操作編碼，為病種費用測算提供精準數據支持。ICD-10疾病編碼和ICD-9手術操作編碼是區(qū)別單病種或病例組的重要依據。調查中發(fā)現(xiàn)，病案首頁中疾病診斷規(guī)范度要顯著好于手術操作規(guī)范度。因此，臨床醫(yī)生不僅要根據主要疾病診斷選擇原則進行疾病編碼，還根據手術操作風險度、資源消耗度及與主要疾病診斷相關度確定手術操作編碼。[7]同時，醫(yī)療機構要嚴格督導規(guī)范病案首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，為病種費用測算提供準確、完整、系統(tǒng)的數據支持。

[1] 劉萬濤， 吳振華， 李常恩， 等. 兩種不同微創(chuàng)手術術式治療膽囊結石合并膽總管結石效果比較的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學雜志， 2011, 11(11)： 1313-1320.

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(編輯 劉博)

Analysis of high-value medical supplies price setting policy under the disease fee payment system reform in China: A case of Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ECRP)

WUYing-min,HUANGMao-juan,RENTian,ZHANGMei

SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditonalChineseMedicne,ChengduSichuan611137,China

This paper analyzes the ERCP price setting policy and its impact on the patient’s cost and it puts forward possible price setting policy recommendations, according to the current situation of the disease payment system reform and promotion prospects of ERCP. ERCP belongs to the “l(fā)ow-price” high-value medical supplies, but hospitalization expenses data of 9 types of diseases show that consumables accounted for 35.81～48.25%. The main factor hindering widely the application of ERCP lies in high-ratio self-payment and high medical cost, in other words, as the ERCP supplies are not included in the scope of medical insurance payments, the current rate of patients with high surgical expenses, medical costs are expensive. As per the analysis of this paper, the following are the policy recommendations to put forward 1)Paying attention to historical settlement data and scientific formulation of disease charges; 2)Considering different treatment methods and allocate appropriate disease payment standards; 3)Standardize operation code to ensure the information quality of accurate disease expenses calculation.

ERCP; Hospitalization expense; Disease payment system; Price policy

國家自然科學基金項目(71503027);四川省衛(wèi)生經濟學會課題 作者介紹：吳穎敏，女(1980—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生經濟與信息管理。E-mail:amynii@qq.com 通訊作者：張媚。E-mail: tozhangmei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.009

2016-12-22

2017-05-07