論我國健康扶貧的關鍵問題與體系構建

方鵬騫 蘇 敏

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

·健康扶貧·

論我國健康扶貧的關鍵問題與體系構建

方鵬騫*蘇 敏

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

健康扶貧是精準扶貧的重要內容，是實現健康中國戰略的關鍵環節。目前我國貧困人口的健康問題日益突出，健康狀況低下又加劇了貧困的發生，因病致貧、因病返貧現象嚴重。各類醫療保險保障水平依然較低、醫療救助制度尚不完善、縣域內醫療機構服務能力較低、縣域外轉診率高、貧困地區公共衛生問題較為突出。我國健康扶貧體系的構建，要堅持政府主導、多部門協同的多元健康扶貧主體，加強貧困地區醫療衛生與公共衛生體系建設，建立多路徑健康保障體系。

貧困； 健康扶貧； 健康保障； 體系構建

改革開放以來，我國居民逐漸實現小康水平，但貧困人口數量依然較大，災難性支出和因病致貧、因病返貧的發生率整體較高，貧困地區人口的健康保障以及衛生服務可及性等問題不容忽視。2015年12月，國務院扶貧辦指出：“2016年全國脫貧攻堅將開展教育扶貧、健康扶貧、金融扶貧、交通扶貧、勞務協作對接、百縣萬村、萬企幫萬村行動七大行動。”健康扶貧工程是扶貧工作的七大行動之一，是精準扶貧的重要組成部分。實施健康扶貧工程，保障貧困地區和貧困人口享有基本醫療衛生服務，防止因病致貧、因病返貧，有利于推進“健康中國2030”建設。2016年6月21日，國家衛生計生委等15個部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程指導意見》，全面推進和落實健康扶貧工作。本文通過對目前貧困人口健康現狀與健康扶貧體系存在的問題進行梳理，針對健康扶貧的體系構建與完善，提出政策建議。

1 健康扶貧基本內涵

國家統計局在研究報告中指出，貧困一般是指物質生活困難，即一個人或一個家庭的生活水平達不到一種社會可接受的最低標準。人們由于缺乏某些必要的物質或者服務，生活陷入困難的境地。2015年，國務院扶貧辦宣布，我國扶貧標準為年人均純收入2 800元。健康貧困是指居民參與健康保障的機會喪失，獲得基本醫療衛生服務的能力被剝奪，導致健康水平低下，并進一步導致居民收入減少、貧困的發生和加劇。[1]

健康扶貧是指通過采取有效的措施，提升貧困地區的醫療衛生服務能力，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務和健康保障，全面提升貧困人口的健康水平，防止因病致貧、因病返貧的產生。因此，低收入人口、殘疾人、重大疾病患者、長期慢性病患者、老年人、流動人口、留守兒童等特殊群體是健康扶貧的重點對象。

2 我國貧困人口健康問題

改革開放以來，我國醫療衛生事業快速發展，人民生活水平顯著提高，但是貧困人口數量依然占較大比例。有學者研究表明，貧困與健康之間存在關聯性，即收入水平越高，健康水平越高；收入的增加可以改善個人健康狀況。[2-3]貧困人口由于經濟或其他方面的原因，健康保障缺乏，健康問題日益突出，主要表現在以下方面：

(1)貧困人口基數大，收入低，就業狀況不容樂觀。2015年10月，國務院扶貧辦公布，我國目前尚有7 000萬貧困人口。《第五次國家衛生服務調查分析報告(2013)》顯示，調查地區的貧困人口占總人口的14.8%；貧困人口的人均年收入遠低于全人口水平；15歲以上貧困人口無業或失業率為29.4%，而全人口無業或失業率僅為15.8%。

(2)衛生服務需要較高，衛生服務利用較低。表1數據顯示，我國貧困人口的兩周患病率、兩周慢病患病率均高于全人口水平；自評健康分數僅為76.6分，低于全人口水平。無論是客觀患病還是主觀感知方面，貧困人口的健康狀況均較差。在衛生服務需求方面，貧困人口兩周就診率和因病住院率高于全人口，說明貧困人口患病人數較多；貧困人口需住院未住院比例遠高于全人口水平，表明其衛生服務利用率較低。

(3)健康保障水平低下，醫療費用自付比例較高。由表1可見，我國15歲以上低收入人口醫療保險參保率為93.5%，低于全人口參保率95.1%；醫療費用自付比例為48.0%，高于全人口自付比例44.9%。貧困人口健康保障水平低下，加劇了醫療費用負擔。

(4)因病致貧、因病返貧問題突出。居民健康狀況低下會導致貧困的加劇，“因病致貧、因病返貧”已成為我國貧困人口產生和存在的主要因素。[4]根據2016年國務院扶貧辦建檔立卡統計顯示，我國貧困戶中，“因病致貧、因病返貧”貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的42.2%，疾病災難性支出發生率較高。

表1 2013年我國貧困人口與全人口現狀比較

數據來源：《第五次國家衛生服務調查分析報告(2013)》

3 我國健康扶貧體系存在的問題

3.1 醫療保險保障水平較低

截至2015年，新農合制度已經覆蓋了97%以上的農村居民，城鄉居民大病保險已全面實施，覆蓋了超過10億的參保居民。新農合和大病保險雖然一定程度上減輕了居民的疾病經濟負擔，但保障水平有限，由于醫療費用快速上漲，居民疾病經濟負擔依然較重。另外，目前我國城鄉醫保正在逐步進行整合。由于我國貧困人口大多集中在農村，城鄉醫保整合后，如何提高農村貧困地區和貧困人口的醫療保障水平，保證衛生服務利用的公平性，亟待進一步研究。

3.2 醫療救助制度尚不完善

2015年4月，國務院轉發《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》的通知：“城鄉醫療救助制度的救助對象是城鄉低保對象、農村五保供養對象，以及其他符合醫療救助條件的經濟困難群眾?！蓖瑫r補充說明：“由于我國地域遼闊，國情復雜，醫療救助的具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素研究制定?！币虼?，醫療救助并沒有全國范圍統一的政策，救助對象與救助范圍不明確，制度的落實與監管難度較大。另外，醫療救助制度的影響力與宣傳力度不足，導致許多滿足條件的貧困人口因對政策不了解而未得到救助。

3.3 縣域內大病醫療服務能力較低，縣域外轉診率高

新醫改以來，我國加大了基層醫療衛生機構基礎設施建設，縣域內醫療機構得到了較大的發展。但由于高層次醫學人才難引進，醫務人員的業務水平較低，醫療設備落后，醫療資源分布不均等原因，縣域內醫療服務能力和水平依舊較低。[5-6]尤其是大病患者，由于縣醫院醫療水平低下，在縣域內無法治療，導致縣外轉診率遠高于20%。[7]

新醫改實施以來，我國開展了醫療衛生機構對口支援工作，大型三級醫院對口支援縣級公立醫院取得了較好的成果，縣級醫院醫療水平和經營狀況都得到了顯著改善，部分地區縣外轉診率從25%降到18%[8]，但是與“十二五”規劃中“力爭縣域內就診率達到90%”和“大病不出縣”的目標相比，還有很大差距[9]。

3.4 貧困地區公共衛生問題較為突出

近年來，我國全面實施重大公共衛生項目，加大貧困地區疾病預防控制工作力度，在貧困地區兒童營養改善、新生兒疾病篩查項目、先天性心臟病兒童免費救治等方面，取得了較大的成效。但是由于貧困地區衛生條件相對較差，貧困人口經濟困難，定期體檢率較低，地方病、傳染病防治任務依然較重，慢病患者逐年增多，根據國務院扶貧辦建檔立卡統計顯示，患長期慢性病的貧困人口疾病負擔較重。

4 我國健康扶貧體系構建

健康扶貧體系的構建，首先要明確健康扶貧主體和體系結構。健康扶貧主體包括政策制定主體、政策執行主體、補充主體；健康扶貧體系包括醫療衛生體系、公共衛生體系、保障體系。各主體、體系、制度之間，要進行良好銜接(圖1)。

圖1 我國健康扶貧體系構建

4.1 堅持政府主導，多部門協同的多元健康扶貧主體

扶貧工作是政府的責任與義務，國民健康更是擁有強大綜合國力和可持續發展能力的前提和基礎。因此，健康扶貧工作必須以政府牽頭，才能取得良好的效果。健康扶貧體系的建立，首先要明確政府為主導，多部門協同的多元扶貧主體：(1)衛生部門、人社部門、民政部門為主要的扶貧政策制定主體，進行頂層設計。不同政策制定主體之間，應進行良好的協同，做好政策之間的銜接、避免政策沖突。(2)各級醫療機構、公共衛生機構、醫保機構為扶貧政策執行主體。執行是整個過程的關鍵環節，要加強監督與考核，切實保證政策落地。(3)藥品生產供應企業、商業保險機構、國際和社會慈善組織等是健康扶貧的補充主體。藥品生產與流通是疾病診斷和治療的重要前提；目前商業保險是我國城鄉居民大病保險的承擔者，對健康扶貧起著重要作用，將來可以在更多方面尋求與商業保險的合作，實現雙贏局面；另外，由于國家財政有限，應鼓勵和支持國際和社會慈善組織參與到扶貧工作中來，從而加大我國健康扶貧力度。

4.2 加強貧困地區醫療衛生與公共衛生體系建設

加強醫療衛生和公共衛生體系建設，從疾病的預防、控制、診斷、治療、康復的全過程進行系統建設與提升，才能從根本上改善貧困地區和貧困人口的健康問題，達到健康扶貧的目的。一是加強貧困地區醫療機構標準化建設，加大財政投入，完善基礎設施建設，引進高水平人才，從而提升基本醫療衛生與公共衛生服務水平。二是進一步加強醫院對口支援，加快信息化建設與遠程醫療，使大型三甲醫院帶動貧困地區醫療機構發展與醫療水平提升。三是加強貧困地區公共衛生服務網絡建設，使每個貧困地區達到“三個一”目標，即每個縣至少有1所縣級公立醫院，每個鄉鎮建設1所標準化的鄉鎮衛生院，每個行政村有1個衛生室。[10]加強地方病、傳染病防治、母嬰保健等工作。

4.3 建立多路徑健康保障體系

建立包括基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助的多路徑健康保障體系，從多方面、多角度提高貧困地區和貧困人口的健康保障水平，切實降低貧困人口醫療自付費用和疾病經濟負擔。一是基本醫療保險要根據社會經濟的發展，逐步提升保障范圍與保障水平。在城鄉居民醫保整合以后，仍然需要對農村貧困地區和貧困人口進行傾斜，以保證健康保障的公平性。二是要通過逐步降低大病保險起付線、提高大病保險報銷比例，提升貧困人口受益水平。由于大病縣外轉診率較高，應適當提高縣外大病就診患者的保險報銷比例，從而減輕大病患者的經濟負擔。三是進一步完善醫療救助制度和疾病應急救助，明確救助對象與支付政策。醫療救助制度可以與我國精準扶貧政策相結合，通過扶貧辦建檔立卡系統，將我國貧困人口全部納入救助范圍，以提高貧困人口的健康保障水平。四是各項健康保障措施之間，需要設計良好的制度銜接，在保障對象、實施程序、標準、信息等方面進行有效的銜接，初步形成貧困人口就醫“接力”保障機制。

[1] 胡鞍鋼, 孟慶國. 消除健康貧困應成為農村衛生改革與發展的優先戰略[J]. 中國衛生資源, 2000, 3(6): 245-249.

[2] 陳安平. 收入高會更健康嗎？——來自中國的新證據[J]. 財貿經濟， 2011(1)： 26-33.

[3] 齊良書. 收入、收入不均與健康城鄉差異和職業地位的影響[J]. 經濟研究， 2006(11)： 16-26.

[4] 曾晨晨. 農村居民健康對我國農村人口相對貧困的影響——以我國中西部地區為例[J]. 農村經濟, 2010(9): 87-91.

[5] 應爭先, 鄭海埃, 楊泉森, 等. 對城市大型醫院優質醫療資源下沉若干問題的思考[J]. 中國醫院管理, 2013(6): 1-3.

[6] 付建華， 張萍， 徐平， 等. 試論優化我國醫療資源配置: 從門診空間再布局入手規制[J]. 中國衛生經濟， 2013， 32(5)： 27-29.

[7] 鄔靜艷, 楊泉森. 浙江省縣級公立醫院服務能力現狀及評價研究[J]. 中國醫院, 2016(2): 8-13.

[8] 邱偉, 賈晉, 張國力. 大型公立醫院對口支援縣級醫院的實踐與思考[J]. 中國醫院管理, 2014(7): 71-73.

[9] 鄒曉旭, 韓健, 李雪佳, 等. 我國縣域分級醫療服務體系構建現狀研究[J]. 中國醫院管理, 2015(7): 14-17.

[10] 國務院辦公廳. 關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知(國辦發〔2015〕14 號)[Z]. 2015.

(編輯 薛云)

A discussion on the key problems and system construction of health poverty alleviation in China

FANGPeng-qian,SUMin

CollegeofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Health poverty alleviation is an important part of taking targeted measures to help people lift themselves out of poverty, and it is the key link to achieve a Healthy Chinese Strategy. At present, the health problem of the poor in China is becoming increasingly prominent, and as a result, the low health status of the poor has exacerbated the level of poverty, mainly because of catastrophic disease. With this discussion paper, it was revealed that there are many problems in the system of poverty alleviation in China: The protection levels of all kinds of medical insurance are still low; the medical assistance system is still not perfect; the medical service facility of the county medical institutions is poor; the county outside referral rate is high; public health problems in poor areas are more prominent. As suggestions derived from the present discussion, China’s health and poverty alleviation system should adhere to the “government led and multi-sectoral coordination” of multiple health poverty alleviation. It should also strengthen health care and public health system construction in poverty-stricken areas, and establish a multi-path health security system.

Poverty; Health poverty alleviation; Health security; System construction

國家社會科學基金重大項目(15ZDC037)；美國中華醫學基金會資助項目(CMB15-223)

方鵬騫，男(1962年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為醫院管理、衛生政策、人口與健康等。 E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.011

2016-11-11

2017-06-05