貧困慢性病患者疾病負擔與健康精準扶貧政策研究

湯少梁 許可塑

南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

·健康扶貧·

貧困慢性病患者疾病負擔與健康精準扶貧政策研究

湯少梁*許可塑

南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

本研究通過闡述我國現階段貧困慢性病患者疾病負擔的現狀及精準扶貧政策的核心要義，旨在研究分析我國健康精準扶貧政策在實施過程中存在的問題和現實困境，并為制定相關健康精準扶貧政策提供建議。分析發現，我國健康精準扶貧政策在實施過程中存在的問題主要有：貧困人口識別不精準；動態管理與考核機制不精準；扶貧資源配置不精準。針對這些問題， 提出如下建議：建立多維貧困識別體系，完善貧困戶建檔立卡信息；健全精準扶貧動態監管與考核體系；合理配置扶貧資源，推進各項配套政策和制度的創新。

精準扶貧； 貧困慢性病； 政策研究

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的日益提高，人們的生活行為方式逐漸發生了改變，疾病模式和疾病構成也都相應地發生著顯著變化，慢性呼吸系統疾病、糖尿病和心腦血管疾病等慢性病已經成為危害人類健康的主要疾病。[1]2012年國家衛生計生委報告指出，近年來受不健康生活方式等因素影響，中國慢性病發病呈上升趨勢，慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%左右，給人們帶來了巨大的經濟負擔。[2]在“精準扶貧”這一大背景下，健康精準扶貧工作也在全國范圍內全面推動實施。雖然當前國家制定了相關健康扶貧政策，縮小地區間衛生資源配置和人群健康狀況差距，實施精準扶貧，但是貧困慢性病患者的疾病負擔仍然很重。

1 貧困慢性病患者疾病負擔的現狀

慢性病的發病及長期治療不僅會降低患者個人及其家庭的生活質量，而且會造成全社會快速增加巨額支出和沉重負擔。世界衛生組織調查指出，慢性病已成為全球范圍內的重要致死原因，2008年在全球5 700萬死亡人口當中，慢性病導致的死亡占63%，預計到2030年這一比例將上升至75%，并且在這當中約有80%是來自于低收入和中等收入國家。[3]有研究對農村慢性病疾病負擔進行了比較，發現慢性病患者每年用于治療慢性病的費用在總治療費用中的占比很高，尤其是低收入家庭承擔著更為沉重的疾病經濟負擔。[4]有研究對9個省分別進行新型農村合作醫療的疾病風險分擔的實證和比較研究，引用相對經濟風險度指標，結果發現農村居民疾病風險分布的差異較大。[5]還有研究表明，徐州市貧困患者在惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病和腦血管病方面的直接醫療花費共計6．07億元，占到全市各級醫院總收入的16.14%。[6]有研究發現貧困患者的疾病負擔強度為105.8 DALYs/千人，其中疾病負擔譜排在前5位的疾病是循環系統疾病、惡性腫瘤、神經和精神疾病、呼吸系統疾病和意外傷害。[7]也有研究對農村慢性病經濟風險及其影響因素進行了比較探討，結果表明慢性病患者群的相對疾病經濟風險是總樣本人數的2.5倍之多。[8]

隨著我國人口老齡化和疾病譜的變化，加之工業化和城鎮化進程的加快，我國慢性病發病人數也在逐年快速上升，同時農村貧困慢性病患者也呈現出增長趨勢。但是政府對貧困慢性病人群提供的更加系統性的經濟風險保護相對缺乏，意味著我國慢性病患者將面臨更多的健康風險和承擔沉重的疾病經濟負擔。

2 因病支出型貧困的內涵

支出型貧困是隨著我國經濟社會發展和救助制度不斷完善而出現的一個新型的社會救助理念。此前，我國的社會救助體系是以收入為衡量標準，沒有充分考慮家庭支出，同時專項救助與享受最低生活保障這一條件密切掛鉤，就使得社會救助體系的弊端日益顯現出來。我國學者們一般把支出型貧困界定為：由于家庭成員出現重大疾病、突發事故或子女就學等原因，導致家庭剛性支出遠遠超出其所能承受的范圍，并在一定時期內家庭實際生活水平遠低于當地最低的生活保障標準的生活貧困。

因病支出型貧困屬于支出型貧困的一個主要類型。大額醫藥費用是因病致貧、因病返貧的主因，相對于教育和住房所造成的支出型貧困，身體自發的疾病或受到的客觀傷害具有潛在的反復性和后遺性，所以因病支出型貧困具有更大的急迫性和危害。而且，疾病在導致家庭大額支出的情況下，如果是家庭主要勞動力突發重大疾病，家庭收入能力必然直線下降，使整個家庭難以脫貧。因此，健康扶貧的聚集點最終將落到要減輕重大疾病的經濟負擔。[9]

3 精準扶貧和健康扶貧政策

3.1 精準扶貧的核心要義

精準扶貧并不僅僅是一種戰略、一種政策、一種機制，更應當是包括理論、戰略、政策、機制和行為的完整系統。[10]精準扶貧政策的核心要義在于確保“扶真貧”，幫扶“真扶貧”，在扶貧工作中努力實現對扶貧對象的識別精準、扶貧路徑的選擇精準以及扶貧考核的管理精準，并實施科學的貧困家庭動態管理，改變過去粗放式扶貧方式，通過開展高效扶貧取得減貧脫貧積極成果。

3.2 健康精準扶貧政策的實施

由于地理環境和經濟發展的影響，不同地區精準扶貧的具體情況也存在較大差異，我國目前尚沒有一個可供參考的固定模式。現行的精準扶貧政策強調以“機會均等”和“公平共享”為核心理念，在對“賦權提能”進行發展的基礎上，強調采取教育培訓、產業發展、制度創新等措施以賦予貧困地區和貧困人口更多的發展機會和更好的能力發展空間，讓貧困人口能受惠于經濟增長成果，逐步實現脫貧致富。[11]并通過不斷完善扶貧治理體系和對貧困家庭和貧困人口的精準識別，最終使扶貧政策和措施精準落實到村、到戶、到人。

針對貧困群體開展健康扶貧已成為我國扶貧開發工作的必然需求，為指導各地衛生部門在“十二五”期間開展健康扶貧工作，2012—2016年間，國務院、國家衛生計生委陸續頒布了精準扶貧和健康扶貧相關政策(表1)。

表1 精準扶貧與健康扶貧相關政策

資料來源：根據國務院與國家衛生和計劃生育委員會相關文件整理

4 健康精準扶貧政策存在的問題

4.1 貧困人口識別不精準

目前，精準識別主要依據收入水平和由基層干部“推估”(推測估算)得到貧困戶。我國在近些年的扶貧實踐中，存在新村扶貧、產業扶貧、勞務扶貧等項目受益者多是收入相對較高的貧困戶，一些真正需要幫扶的貧困戶卻享受不到這類項目的福利。以收入水平識別貧困戶具有直觀、可比等優勢，但由于技術和成本等問題，基層政府不可能獲得所有農戶可靠的收入數據。盡管我國醫療保障制度正在不斷健全，但針對貧困慢性病患者因病致貧、疾病負擔方面的政策尚不多且不精準，可操作性不強或力度不夠。解決貧困慢性病患者疾病經濟負擔仍是健康精準扶貧方面最難啃的“硬骨頭”，國家政策在這方面對“因病致貧戶”底子不清、情況不明和項目指向范圍過大(或過小)等問題還比較突出。

在醫療保障方面除了“五保戶”政策明晰，執行方便外，農村居民在醫療衛生保障方面還存在嚴重邊緣化和政策模糊等情況。[12]由于制度的缺陷，基層干部“推估”貧困戶也不能得到很好的監督控制，使得“人情扶貧”、“關系扶貧”等一系列問題層出不窮，造成“應扶未扶”，扶了相對富的卻漏了窮的等社會不公現象。那么以收入和基層干部“推估”作為貧困戶的識別標準顯然具有一定的局限性，存在一定的難選、漏選問題。[13]

4.2 動態管理與考核機制不精準

We aimed in this review to describe first the different hypotheses of pain physiopathology in pancreatic cancer,to discuss medical and interventional options and finally to present a road map for oncologists leading to the optimum pain management in pancreatic cancer.

動態管理是對所有識別出來的貧困戶建檔立卡，而精準扶貧是以精準識別為基礎的，只針對建檔立卡貧困戶，由于精準識別出現偏差，那么即使針對建檔立卡戶的精準扶持措施到位，實際效果突出，在精準考核中也將低估精準扶貧效果。

貧困人口退出機制和進入機制不靈活，缺乏動態跟蹤和精準管理。對貧困退出機制實施主體缺乏有效的監督和衡量標尺。[14]退出機制實施過程中，調查摸底、群眾民主評議和鄉村公示環節容易被忽視，出現少數“被脫貧”、“假脫貧”現象。而“脫貧”人口的自我發展能力和承擔風險的能力依然很弱，沒能從根本上解決實際問題，因病致貧返貧的機率仍較高。建構貧困科學測量、依托大數據挖掘與分析基礎之上的貧困人口“進入—退出”扶貧開發工作體系的工作機制亟待健全和完善，需要進一步發現貧困人口動態貧困行為機理，構建扶貧對象正向退出機制和科學合理的貧困風險防范體系，盡可能防止貧困進入、貧困持續以及再次返貧。[10]

4.3 扶貧資源配置不精準

近年來，我國初步形成了“三位一體”的精準扶貧治理體系框架，但在具體實施過程中仍然存在著衛生資源配置不合理、部門協調困難以及扶貧資源配置低效且不精準等一系列問題。現階段，先進醫療設備和高水平的衛生技術人員大多都主要集中在大醫院，而基層醫療衛生機構只零星分布著較少的低水平衛生資源，主要體現在技術設備落后、衛生技術人才緊缺。

政府主導型扶貧模式雖然具有動員大量資源的優勢，但在貧困現狀多樣、貧困成因多元的背景下，扶貧項目、資金分配的決策權、使用權和控制權過于集中，在具體實踐中往往出現資源誤配置和扶貧低效率等問題。這也對我國以政府主導為特點的扶貧模式帶來了挑戰。[15]

5 健康精準扶貧政策的建議

5.1 建立多維貧困識別體系，完善貧困戶建檔立卡信息

貧困戶的精準識別是實施精準扶貧的前提和實踐基礎。首先，傳統的基于收入的貧困識別容易忽略貧困的本質，不能兼顧貧困戶其他方面能力的缺失和突發性重大疾病引起的疾病負擔因素，因此，從多維視角下對貧困進行精準識別更具科學性和合理性。其次，考慮到部分實施主體的能力限制，實現不扶偏，不漏扶，應從程序上嚴格規章制度，堅持實事求是原則，避免出現“關系扶貧”等腐敗現象，做到精準扶貧；最后，依據疾病的嚴重程度和疾病負擔大小，分清輕重緩急，依次進行精準幫扶。

5.2 健全精準扶貧動態監管與考核體系

貧困人口只有“有進有出”才能實現真正精準。由于貧困人口生活條件和扶貧資源配置等狀態是動態的，若以靜態、滯后的方式開展信息卡管理和扶貧工作則很難實現貧困人口管理和扶貧精準化。貧困人口識別數據失真產生的排斥和納入錯誤現象也會導致部分貧困戶處在扶貧幫扶體系之外，很難享受到扶貧項目所帶來的福利而降低脫貧機會。近年來，隨著大數據信息技術的快速發展，傳統扶貧管理模式已不能滿足有效開展精準扶貧信息比對分析，因此運用大數據精準扶貧來進行動態管理和考核體系顯得尤為重要。大數據精準扶貧在數字化信息處理技術的基礎上，通過識別貧困村外部環境條件與內部狀態信息，并加以數據化處理分析，從而為動態管理和精準考核提供決策參考。

5.3 合理配置扶貧資源，推進各項配套政策和制度的創新

對貧困地區的扶貧，要給政策、傳信息、送技術，其中最重要的是合理配置扶貧資源，推進各項配套政策和制度創新。貧困地區經濟條件落后，衛生資源和技術人才嚴重匱乏，政府應針對性地建設好區域醫療中心，促進貧困地區標準化村衛生室建設和硬件設施不斷優化，提高基層醫療服務水平，按照“縣管鄉用，鄉管村用”的總體思路推進縣、鄉、村一體化進程，進一步積極推動遠程醫療診治和保健咨詢服務向貧困地區延伸，減少貧困慢性病患者疾病負擔風險。

推進各項配套政策和制度的創新。通過科學測算，切實將基本醫療保險保基本、大病保險保大病和貧困救助保貧困從政策、經辦等各個方面銜接起來，充分發揮各種保障政策的作用。探索以縣、市為單位，由各級政府按比例出資為貧困人群打包購買商業健康保險，及時為突發重大傷病、重大災害或其他重大變故家庭提供救助。擴大救助病種范圍，逐步實現救助病種全覆蓋確保高醫療需要、高疾病風險和低支付能力的貧困者先受益和多受益。建議將基本醫療保險按規定報銷后的所有費用全部納入大病保險報銷，逐步提升籌資標準和報銷比例，形成高效的大病保險經辦機制，從而降低因病致貧、因病返貧現象發生率。

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(編輯 薛云)

A study of the burden of disease and accurate health poverty alleviation policy in poor chronic diseases in China

TANGShao-liang,XUKe-su

NanjingUniversityofChineseMedicine,NanjingJiangsu210023,China

The study explores the current situation of the burden of chronic poor patients and the core essence of the accurate health poverty alleviation policy. More specifically, it aims to analyze the existing problems and practical dilemmas in the implementation of the accurate health poverty alleviation policy, and conveying recommendations for the policy formulation. The analysis shows that the problems in the implementation of the accurate health poverty alleviation policy in China are: the empowerment of the poor population is not accurate; the dynamic management and assessment mechanism is not accurate; and the allocation of poverty alleviation resources is not rational. In view of these problems, the following suggestions were put forward: the establishment of a multi-dimensional poverty identification system, the improvement of poor households through building up their card information; improve the accurate poverty alleviation dynamic supervision and assessment system; rational allocation of poverty alleviation resources, promote the supporting policies and institutional innovation.

Accurate poverty alleviation; Chronic poverty; Policy research

國家自然科學基金項目(71673148)；2015年教育部人文社科規劃基金項目(15YJA630060)；2015年江蘇省社科基金項目(15GLB014)

湯少梁，男(1969年—)，教授，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。E-mail：tangshaoliang@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.012

2017- 02-28

2017- 05-15