我國西部地區個人現金衛生支出致貧影響研究
——基于少數民族邊遠地區的調查

陳鳴聲 錢東福

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166

我國西部地區個人現金衛生支出致貧影響研究
——基于少數民族邊遠地區的調查

陳鳴聲*錢東福

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166

目的：分析2011年和2014年我國西部少數民族邊遠地區農村居民現金衛生支出(out-of-pocket, ap)對貧困的影響。方法：利用2011年和2014年家庭入戶調查數據，比較國家貧困標準下當地居民OOP發生前后的貧困發生率和貧困差距等指標。結果：2011年，OOP前后貧困發生率為31.07%和51.70%，致貧影響為20.63%，平均貧困差距增加284.24元，相對貧困差距增加183.73元；2014年，OOP前后貧困發生率為29.40%和44.66%，致貧影響為15.26%，平均貧困差距增加242.68元，相對貧困差距增加240.41元。結論：當地居民貧困發生率和平均貧困差距有所下降，但相對貧困差距上升；需要進一步調整新型農村合作醫療補償方案，提高居民受益水平；重點關注低收入人群，減少因病致貧、因病返貧的現象。

居民現金衛生支出； 貧困發生率； 貧困差距； 致貧影響

消除貧困是聯合國千年發展目標之一。[1]世界銀行2004年世界發展報告《讓服務惠及窮人》認為擺脫疾病和接受教育是消除貧困的兩條最重要途徑。[2]相關研究顯示，貧困和健康之間存在密切的聯系。[3]貧困會影響居民的健康狀況，而較差的健康狀況也對貧困的發生產生影響，一方面疾病會降低居民的生產能力，從而降低居民的收入，另一方面，國內外研究均表明居民現金衛生支出(out- of- pocket payment, OOP)可能直接導致家庭陷入貧困，或加劇其貧困的程度。衛生支出與貧困的關系研究始于20世紀80年代歐盟資助的“歐洲衛生籌資和提供公平研究項目”，該研究深入探討經濟合作與發展組織國家衛生系統的籌資機制對致貧的影響。許可等人通過一項多中心的研究發現，不同經濟發展水平國家的OOP致貧影響具有一致性。[4]O’Donnell O也在其為世界銀行撰寫的健康公平技術報告中指出：“貧困和健康存在因果關系：貧困導致健康不良，健康不良使貧困人口無法脫貧”。[5]之后，Wagstaff和Doorslaer運用越南1993年和1998年家庭生活水平數據進行OOP致貧分析，結果顯示，OOP對貧困影響的發生率和強度在調查期間有所下降，并發現其影響主要是由于貧困人口更加貧困而不是非貧困人口陷入貧困。[6]我國OOP致貧影響的問題更加突出，2003年國家統計局報告指出，在當年返貧農戶中有殘疾人或重病、大病患者的戶數占26%。[7]另外，有研究發現，我國因病致貧率呈下降趨勢，但貧困差距有所加深。[8- 10]但是，2011年我國貧困線界定標準從1 274元上升為2 300元，提高了近一倍。貧困線的大幅提高會對人群，尤其是邊遠地區人群產生何種影響？本研究以我國西部少數民族邊遠地區居民為研究對象，分析OOP致貧對當地居民的影響。

對于家庭而言，過多的現金衛生支出將擠占家庭對其它產品和服務的利用，從而對家庭目前的生活水平和未來發展產生較大的影響。我國經濟社會發展存在東西部不均衡和城鄉不平衡情況。西部地區經濟水平、健康狀況和醫療水平相對落后，尤其少數民族邊遠地區居民現金衛生支出致貧影響可能更為嚴重。因此，一方面，有必要進行個人現金衛生支出致貧影響研究，以反映OOP對貧困發生率和貧困差距的影響程度，從而提出政策建議；另一方面，可以通過持續性研究，監測地區貧困影響的狀況，評價政策和干預措施的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2011年和2014年“西部少數民族地區鄉村衛生服務一體化研究”基線調查和終末調查資料。鄉村兩級醫療衛生機構是當地衛生服務網絡基礎，但由于基層醫療衛生機構功能缺失、公私醫療機構間無序競爭、醫療機構服務半徑過長、患者就醫選擇不當等原因，導致衛生資源嚴重浪費和居民醫療經濟負擔過重等現象。受美國中華醫學會(CMB)資助，在我國新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區和青海省選擇少數民族邊遠地區進行鄉村衛生服務一體化試點工作。其中，各試點地區均實施嚴格的雙向轉診制度，調整當地居民就診流向，規范醫療機構服務供給行為。本研究旨在分析實施鄉村衛生服務一體化政策前后當地居民的OOP致貧影響。其中，新疆和內蒙古按經濟水平各選擇兩個試點縣，青海根據其地理特點和民族生活習慣分為農區和牧區，各區選擇兩個試點縣，共計8個試點縣。在各試點縣內根據經濟水平和地理分布抽取4個樣本鄉鎮，再根據樣本鄉鎮的行政村到鄉鎮的距離劃分為遠、中、近三類，每一類隨機抽取1個作為樣本村，每個樣本村隨機抽取15～20戶家庭進行入戶調查。2011年基線調查有效樣本家庭戶數1 474戶，2014年終末調查有效樣本家庭戶數1 592戶，其中2011年少數民族人口占調查總人口比例為54.23%，2014年少數民族人口比例為52.65%。

1.2 分析方法

采用世界銀行推薦的OOP致貧分析方法[11]，以個體作為分析單位，利用家庭生活標準與所確定的貧困線進行比較，如果某個家庭的生活標準低于貧困線，則認為該家庭陷入貧困。本研究以家庭支出作為測量家庭生活標準的指標，在家庭入戶調查時，通過詢問戶主上一年度食品、衣著及日用品、交通與通信、住房、水電與燃料、教育、文化及娛樂、醫療及其它支出，測量樣本家庭的家庭現金支出。在分析時以貧困發生率和貧困差距來反映貧困的水平。

(1)貧困發生率：貧困發生率為貧困個體人數占總人口數的比重，是從貧困人口在其人口總體中所占比例的角度，反映貧困現象的社會存在面或發生率。[12]

(2)貧困差距：亦稱貧困缺口，指貧困人口消費或收入低于貧困線的程度，該指標側重從經濟收入或差額的角度衡量貧困的程度，反映個體或社會離“脫貧”目標的差距。貧困差距又分為平均貧困差距、相對貧困差距和標化貧困差距。平均貧困差距指全人群的貧困差距之和除以人口總數，該指標主要用于反映人群總的貧困程度；相對貧困差距指全人群貧困差距之和除以貧困人口數，反映貧困人群中的貧困程度；標化貧困差距指平均貧困差距與貧困線之比。該指標消除了量綱，可以在不同貧困線下進行比較，適用于國際間或地區間的比較。[5]

(3)貧困線界定：OOP發生前的貧困線根據分析需要選擇國際、國家的貧困線作為最低生活標準。本研究以國家統計局公布的2011年國家農村貧困標準2 300元/人/年為貧困線界定標準。[13]

2 結果

2.1 對全體居民的致貧影響

2011年樣本地區居民看病前，貧困發生率為31.07%；看病后，貧困發生率為51.70%。貧困發生率增加了20.63個百分點(表1)。

表1 西部少數民族邊遠地區農村居民OOP致貧影響

由于貧困發生率只反映貧困人口比例的大小，即貧困發生的廣度，而無法反映貧困的深度，因此我們利用平均貧困差距來反映貧困深度。從表1可以看出，2011年OOP發生后農村居民距離脫貧的差距比發生前增加了284.24元，這包含兩部分：一部分是原有貧困人口由于衛生支出所增加的差距，另一部分是原來非貧困但由于發生OOP而致貧的人所增加的差距。與之相比，2014年居民現金衛生支出使平均貧困差距減少242.68元。

從相對貧困差距來看，2011年居民看病前，相對貧困差距為917.63元，而看病后相對貧困差距為1 101.37元，致貧影響為183.73元；2014年居民看病前，相對貧困差距為886.46元，而看病后相對貧困差距為1 126.87元，致貧影響為240.41元，結果顯示相對貧困的致貧影響呈現擴大趨勢。

平均貧困差距只能反映社會的平均貧困程度，單純使用這一指標無法進行不同地區、不同時期的貧困深度比較，原因在于平均貧困差距會受到貧困線的影響。為消除貧困線對平均貧困差距的影響，采用標化貧困差距指標來反映貧困的深度。結果顯示，2011年OOP對農村標化貧困差距的影響為12.35%，2014年縮小為10.55%。

2.2 對不同經濟收入人群的致貧影響

根據國家扶貧政策和貧困救助政策，將農村居民按經濟收入分為三大類：第一類是人均消費性支出低于貧困線的絕對貧困人口；第二類是人均消費性支出高于貧困線但低于低收入線的低收入人群，也可稱其為相對貧困人口；第三類是人均消費性支出高于低收入線的人群。2011年當地因病致貧主要發生在低收入人群，其致貧率為78.24%，是低收入線以上人群的4倍以上。如果從平均貧困差距來看，OOP對低收入人群影響最大，其距離脫貧的差距為510.18元，貧困人群和低收入以上人群次之(表2)。

表2 2011年OOP對不同經濟收入人群的致貧影響

2014年當地因病致貧主要發生在低收入人群，其致貧率為56.37%，是低收入線以上人群的4倍，相對于2011年因病致貧率有所降低。如果從平均貧困差距來看，OOP對貧困人群影響最大，其距離脫貧的差距為428.54元，低收入人群和低收入以上人群次之(表3)。

表3 2014年OOP對不同經濟收入人群的致貧影響

通過發生OOP前后的家庭消費性支出Pan圖(圖1)，可以直觀分析OOP對不同經濟水平人群的致貧影響。橫軸為按人均家庭消費排序的累計人群百分比，縱軸為貧困線的倍數。從左到右升高的是OOP發生前后的家庭消費，OOP發生前的家庭消費為上沿比較圓滑的曲線，OOP發生后的家庭消費曲線為折線，其下落部分代表家庭發生的OOP，下落的程度代表OOP的數額大小。當OOP發生后的消費曲線落到貧困線以下，說明該家庭或個體由于OOP而陷入了貧困。從圖中能夠比較清楚地看出OOP的發生頻率和程度，以及貧困家庭的分布，因此結合圖形能夠更好的分析OOP的致貧影響。從圖1可以看出，OOP對當地居民的影響主要集中在收入較低的人群，雖然相對于高收入人群而言，其OOP下落程度較低，但由于其收入水平較低，導致OOP發生后很多低收入人群落入貧困線下。而在收入較高的人群，雖然其OOP下落程度較高，但其收入水平較高，因此只有少數人落到貧困線下。

圖1 OOP前后的家庭消費性支出Pan圖

3 討論與建議

3.1 實施雙向轉診制度，降低當地居民個人現金衛生支出致貧影響

研究發現，相對于2011年，2014年OOP貧困發生率、平均貧困差距和標化貧困差距均有一定程度下降。分析該現象，主要是調查地區在2012年開始實施鄉村衛生服務一體化管理過程中，要求當地縣、鄉、村醫療機構必須強制實行雙向轉診制度。在此之前，由于基層醫療衛生機構在服務能力、醫療設備和人員配備方面存在不足，同時當地患者傾向于直接選擇高級別醫療機構就診，產生較高的醫療費用，增加了因病致貧的可能性；在實施雙向轉診制度后，患者必須從基層醫療衛生機構進行診斷和治療，若不適宜在基層醫療衛生機構治療的，才可轉診高一級別的醫療機構；同時，當地政府對基層醫療衛生機構的藥品和醫療器械的購置、管理和使用采用統一購買渠道和管理標準，這些措施客觀上降低了患者醫療費用負擔，從而降低了貧困發生率和貧困差距。

3.2 完善新型農村合作醫療補償方案，提高西部少數民族地區居民受益水平

分析OOP相對貧困差距發現，其致貧影響從2011年的183.73元上升至2014年的240.41元。研究結果表明，雖然當地貧困發生率有所下降，但就發生因病致貧的特定家庭而言，其脫貧的距離反而增加了。這是因為當地政府雖然通過規范基層醫療衛生機構服務提供模式、調整醫療服務價格、理順患者就醫行為，增強了當地患者就診意愿和能力，但是如果新型農村合作醫療制度的補償能力不足，就會增強居民OOP致貧風險。雖然在全民醫保政策的推動下，西部少數民族地區居民的新農合人群覆蓋率已經達到較高的水平，但是囿于地方財力和統籌層次的原因，新農合補償在覆蓋高度和深度方面存在明顯不足，居民受益水平較低。這可能與貧困人群衛生服務利用的報銷受限有關，受新農合報銷目錄、起付線、封頂線、報銷比例等因素限制，對于居民貧困的改善程度和致貧的防范程度非常有限。因此，在擴大居民受益廣度方面，可以設立門診統籌基金，用于門診醫療費用補償；在提高受益深度方面，通過合理測算當地政府、社會和居民個人的籌資能力，增加大病統籌的基金總量，設立政府專項資金用于慢性病種的醫療補償，降低基層醫療機構醫保起付線、提高封頂線、增加醫療費用補償比例等方式降低OOP致貧影響。

3.3 關注因病致貧重點人群，降低個人現金衛生支出致貧影響

降低個人現金衛生支出對人群的致貧影響，應當針對性的關注容易陷入因病致貧、因病返貧的重點人群。分析結果表明，2011年和2014年致貧影響主要發生在低收入人群。此類人群雖然分布于貧困線之上，但是由于其生產發展能力不足，收入水平距貧困線較近，一旦發生災難性衛生支出，很容易陷入貧困境地，是因病致貧的重點關注人群。因此，如果政策和資金僅支持貧困人群的脫貧，對于降低OOP致貧影響效果并不明顯，還需要在政策扶持方面增強低收入人群的自身創造能力和素質，在疾病預防方面增強抵御疾病經濟風險的能力，在財政支持方面通過大病醫療保險和醫療救助方式防止返貧狀況的發生，從而以較少的資金投入降低OOP致貧的影響。另外，調查中發現，家庭中有殘疾人或長期慢性病患者，同樣是導致OOP致貧的重要原因。鑒于西部少數民族地區實際情況，對于此類人群，由當地基層醫療衛生機構登記入冊，為其提供低收費或免費的特定醫療服務，這是預防致貧重點人群因病致貧、因病返貧的最后防線，也是完善社會保障安全網的重要舉措。

[1] United Nations.Millennium Development Goals [EB/OL].[2017-03-25]. http://www.un.org/millenniumgoals/

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[3] 李葉, 吳群紅, 高力軍. 我國農村居民災難性衛生支出的制度成因分析[J]. 中國衛生政策研究， 2012, 5(11):55- 59.

[4] Xu K, Evans D B, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis [J]. Lancet, 2003, 362(9378): 111- 117.

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[7] 國家統計局農村社會經濟調查總隊. 2003中國農村貧困監測報告[R]. 北京: 中國統計出版社， 2003.

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[13] 國家統計局. 2012年國民經濟和社會發展統計公報[R]. 北京： 國家統計局， 2012.

(編輯 薛云)

Study on poverty impact of out- of- pocket payment in western China： Based on the survey on the remote rural minority- inhabited areas

CHENMing-sheng,QIANDong-fu

SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China

Objective: This paper aims to evaluate the poverty impact incurred by out- of- pocket payment (OOP) on rural residents in the selected remote minority- inhabited areas in western China both in 2011 and 2014. Methods: Under China’s national poverty line, poverty headcount ratio and poverty gap were estimated from two rounds of household survey in 2011 and 2014, respectively. The Pan’s Parade was also pictured. Results: In 2011, the poverty headcount ratios before and after the OOP were 31.07% and 51.70%; and the poverty impact was 20.63%. The impact of average poverty gap and mean positive poverty gap was 284.24 Yuan and 183.73 Yuan, respectively. In 2014, the poverty headcount ratios before and after the OOP were 29.40% and 44.66%; and the poverty impact was 15.26%. The impact of average poverty gap and mean positive poverty gap was 242.68 Yuan and 240.41 Yuan, respectively. Conclusion: Poverty headcount ratio and average poverty gap were reduced in the area of interest within the current study, but the mean positive poverty gap was increased. New rural cooperative medical scheme needs to be further adjusted for improving the insured individual’s benefits. Low- income group should be paid more attention to eliminate impoverishment incurred by OOP.

Out- of- pocket payment; Poverty incidence ratio; Poverty gap; Poverty impact

國家自然科學基金青年項目(71503137)；美國中華醫學基金會項目(CMB 10-030)

陳鳴聲，男(1985年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生政策與管理。E- mail: cms@njmu.edu.cn

錢東福。E- mail: dongfu016@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.013

2016-08-14

2016-12-09