低分子肝素與利伐沙班預防老年患者骨折置換術后雙下肢深靜脈血栓的有效性和安全性比較Δ

陸惠平，劉彥儒，高培培，龔婧如（1.復旦大學附屬華山醫院，上海00040；.上海市浦東醫院，上海01399）

低分子肝素與利伐沙班預防老年患者骨折置換術后雙下肢深靜脈血栓的有效性和安全性比較Δ

陸惠平1，2＊，劉彥儒2，高培培2，龔婧如2（1.復旦大學附屬華山醫院，上海200040；2.上海市浦東醫院，上海201399）

目的：比較低分子肝素、利伐沙班預防老年患者骨折置換術后雙下肢深靜脈血栓（DVT）的有效性和安全性。方法：58例行髖關節或人工股骨頭置換術的老年患者隨機分為低分子肝素組（29例）和利伐沙班組（29例）。所有患者術后均給予基本治療及物理預防DVT；在此基礎上，利伐沙班組患者術后10 h開始口服利伐沙班片10mg，每日1次，連用10 d；低分子肝素組患者術后10 h給予低分子肝素鈣注射液4 100 IU，皮下注射，每日1次，連用10 d。觀察兩組患者術后DVT發生情況，D-二聚體陽性發生情況，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及血小板計數異常發生情況。結果：兩組患者DVT發生率，術后4、10 d兩組患者D-二聚體陽性發生情況，PT、APTT、TT、FIB及血小板計數異常發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：低分子肝素、利伐沙班均可用于預防老年患者骨折置換術后雙下肢DVT，且其療效和安全性均相當。

低分子肝素；利伐沙班；深靜脈血栓；骨折置換術；療效；安全性

骨科大手術由于手術本身的創傷、術后臥床及制動患肢等原因而具有較高的血栓形成風險[1]。老年患者因骨質疏松、骨關節病、肌肉萎縮、生理功能衰退等多種原因，較青壯年更易發生各種類型骨折[2]，且由于老年患者基礎疾病多，常合并高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、糖尿病等多種并發癥，因此發生圍手術期風險及術后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的風險更高，這不但影響手術療效，而且栓子脫落，還可引起致死性的肺栓塞（PE），故術后進行積極的DVT預防十分重要。目前，常用方法有基本預防、物理預防及藥物預防，其中藥物預防是最有效的方式[3]。低分子肝素具有較強的抗凝血因子Ⅹa活性和較弱的抗Ⅱa因子活性，抗血栓作用強，出血風險小，血小板減少癥發生率低[4-5]，同時其分子量較普通肝素低，具有生物利用度高、血漿半衰期長等優點。利伐沙班是近年開始應用于預防骨科大手術后DVT的新藥，口服給藥可避免因皮下注射帶來的痛苦和不良反應，不會誘發血小板減少等并發癥。在本研究中，筆者比較了低分子肝素、利伐沙班用于預防老年患者骨折置換術后的有效性和安全性，旨為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月－6月我院58例行髖關節或人工股骨頭置換術的老年患者，按隨機數字表法將所有患者分為低分子肝素組（29例）和利伐沙班組（29例）。低分子肝素組男性5例，女性24例；年齡62～89歲，平均年齡（76.9±11.4）歲；髖關節置換術14例，人工股骨頭置換術15例。利伐沙班組男性7例，女性22例；年齡61～87歲，平均（73.4±7.1）歲；髖關節置換術12例，人工股骨頭置換術17例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①行下肢骨折大手術；②年齡＞60歲；③術前彩色多普勒檢查雙下肢無DVT。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷者；③肝素過敏者；④肝素誘發血小板減少癥者。

1.3 治療方法

所有患者術后均給予基本治療及物理預防DVT。在此基礎上，利伐沙班組患者術后10 h開始口服利伐沙班片（德國Bayer Pharma.AG，規格：10mg/片，注冊證號：H20140132）10mg，每日1次，連用10 d；低分子肝素組患者術后10 h給予低分子肝素鈣注射液（法國Laboratoire GlaxoSm ithKline，規格：0.2m L∶2 050 AXa IU，注冊證號：H20130466）4 100 IU，皮下注射，每日1次，連用10 d。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后DVT發生情況，D-二聚體陽性發生情況，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和血小板計數異常發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后DVT發生率比較

兩組患者DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術后DVT發生率比較[例（%）]Tab 1 Comparison of the incidence of DVT between 2 groupsafter surgery[case（%）]

2.2 兩組患者D-二聚體陽性發生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發生情況比較

術后4、10 d，兩組患者D-二聚體陽性發生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者D-二聚體陽性發生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發生情況比較（例）Tab 2 Com parison of the occarrence of positive D-dim er and the incidence of PT，APTT，TT，FIB abnormality between 2 groups（case）

2.3 兩組患者血小板計數異常發生情況比較

術后4、10 d，兩組患者血小板計數異常發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血小板計數異常發生情況比較（例）Tab 3 Com parison of theoccarrenceof p latelet counts abnormality between 2 groups（case）

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴重威脅患者生命的疾病，包括DVT和PE[6]。DVT是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，是骨科術后尤其是髖、膝關節置換術后常見并發癥，主要表現為下肢腫脹疼痛、局部深處觸痛和足背屈性疼痛，影響下肢活動，嚴重時可致殘。DVT形成后，除少數血栓能自行消融或局限于發生部位外，大部分血栓會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若未及時診斷和處理，90%患者會因血栓脫落而發生PE[7]。VTE形成的三大因素為血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態[8]。老年患者由于組織修復能力差，血管壁損傷后難以修復，全血黏度不同程度的增高，機體各組織器官出現生理性退變或器質性病變，使得血液更易處于高凝狀態；加上術后長期肢體制動，靜脈血流緩慢，導致血液瘀滯，既往合并有血栓史、高血壓、肥胖、糖尿病、慢性靜脈炎或下肢靜脈曲張等，而致老年患者術后更易發生DVT[9]。

低分子肝素是由普通肝素分離得到的一些組分或裂解后產生的片段，是新一代肝素類抗凝、抗血栓藥物，已被廣泛應用于各種動靜脈血栓栓塞性疾病中高凝狀態的預防和治療[10]。利伐沙班為第一個口服直接Ⅹa因子抑制劑，口服后吸收迅速，生物利用度可達80%以上，服用方便，該藥很少與食物或其他藥物發生相互作用，無需調整劑量和監測凝血功能，每日10mg可用于各種VTE的預防治療[11]。但利伐沙班過量可造成出血并發癥，目前還未有拮抗藥物來對抗治療；而低分子肝素造成的大出血，可用硫酸魚精蛋白治療[12]。

盡管遠端DVT發生PE的風險明顯低于近端DVT，減少遠端DVT發生對于患者的獲益目前尚存爭論，但在不增加出血風險的情況下減少遠端DVT仍有重要的臨床意義。骨科大手術后需長時間抗凝治療，迫切需要安全、有效的抗凝藥，低分子肝素和利伐沙班均能滿足上述要求[13]。Eriksson BI等[14]報道發現，726例行髖關節置換術患者，術后每日服用2.5～30mg成倍遞增的利伐沙班和皮下注射依諾肝素40mg/d的大出血發生率比較，差異無統計學意義。本研究結果顯示，兩組患者DVT發生率，術后4、10 d兩組患者D-二聚體陽性發生情況，PT、APTT、TT、FIB及血小板發生異常發生情況比較，差異均無統計學意義。這提示，低分子肝素和利伐沙班均可有效預防老年骨科大手術患者術后DVT的發生，且安全性相當。

綜上所述，低分子肝素鈣、利伐沙班預防老年患者骨折置換術后雙下肢DVT的療效和安全性均相當。由于本研究納入的樣本量較小，且未對遠期復發率進行觀察，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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Comparison of Effectiveness and Safety of Low-molecular-weight-heparin and Rivaroxaban in Preventing Lower Extremity Deep Vein Thrombosis in the Elderly Patientsafter Surgery of Replacement of Fracture

LU Huiping1，2，LIU Yanru2，GAO Peipei2，GONG Jingru2（1.Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200040，China；2.Shanghai Pudong Hospital，Shanghai201399，China）

OBJECTIVE：To compare the effectiveness and safety of low-molecular-weight-heparin（LMWH）calcium and rivaroxaban in preventing lower extrem ity deep venous thrombosis（DVT）in the elderly patients after surgery of replacement of fracture.METHODS：A totalof 58 elderly patientsunderwent hip or artificial femoral head replacementwere random ly divided into LMWH group（29 cases）and Rivaroxaban group（29 cases）.All patients

basic prevention and physical prevention for DVT after surgery.Based on this，LMWH group wasgiven Heparin calcium injection 4 100 IU subcutaneously 10 h after surgery，for 10 d.R ivaroxabar group was given Rivaroxaban tablet 10 mg 10 h after surgery，once a day，for consecutive 10 d.The occurrence of DVT and positive D-dimer were observed in 2 groups after surgery.The PT，APTT，TT，FIB and platelet counts abnormality were also observed in 2 groups.RESULTS：There was no statistical significance in the incidence of DVT，the occarrence of positive D-dimer，PT，APTT，TT，FIB and platelet countsabnormality 4，10 d after surgery between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：LMWH and rivar oxaban both can be used for lower extrem ity DVT in the elderly patients after replacement of fracture surgery of and havesimilar therapeutic efficacy and safety.

Low-molecular-weight-heparin；Rivaroxaban；Deep vein thrombosis；Surgery of replacement of fracture；Therapeutic efficacy；Safety

R 683

A

1001-0408（2017）18-2480-03

2016-12-07

2017-04-25）

（編輯：陳宏）

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題（No.201344 22）

＊副主任藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：021-68035692。E-mail：lhp310@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.09