氨甲環酸不同用藥方案對同期雙側全膝關節置換術圍術期患者出血及術后并發癥的影響

趙學寨，孟彩云，劉明輝，李海軍（平頂山市第二人民醫院，河南平頂山467000）

氨甲環酸不同用藥方案對同期雙側全膝關節置換術圍術期患者出血及術后并發癥的影響

趙學寨＊，孟彩云，劉明輝，李海軍（平頂山市第二人民醫院，河南平頂山467000）

目的：觀察氨甲環酸不同用藥方案對同期雙側全膝關節置換術（TKA）圍術期患者出血及術后并發癥的影響。方法：選擇我院以行同期雙側TKA的患者70例，隨機分為對照組（n＝35）和觀察組（n＝35）。對照組患者術前30min給予氨甲環酸注射液15mg/kg，靜脈滴注，觀察組患者術前30min、縫合切口前30m in分別給予氨甲環酸注射液15mg/kg，靜脈滴注。觀察并比較兩組患者手術時間、總失血量、術中失血量、術后引流量、治療前和術后3 d纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平、術后并發癥發生情況和不良反應發生情況。結果：兩組患者手術時間、術中失血量和不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者總失血量、術后引流量顯著少于對照組，術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前和術后3 d，FIB水平和PT、APTT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：同期雙側TKA患者術前30m in、手術結束前30m in靜脈滴注氨甲環酸注射液能降低圍術期出血，減少術后并發癥的發生，安全性較好。

氨甲環酸；用藥方案；同期雙側全膝關節置換術；圍術期；出血

骨關節炎（Osteoarthritis，OA）是臨床上常見的疾病，病變部位包括軟骨和骨質，也被稱為骨關節炎、退化性關節炎、肥大性關節炎等，是老年人的多發病、常見病，嚴重影響患者健康。目前，臨床治療OA主要以全膝關節置換術（Totalkneearthroplasty，TKA）為主，該方法能有效緩解疼痛，改善機體癥狀[1]。但是，部分患者治療過程中由于手術操作或自身原因導致圍術期出血量較大，術后靜脈血栓栓塞發生率較高，影響預后[2-3]。氨甲環酸是臨床常用的止血藥物，該藥能作用于纖維蛋白溶解途徑，降低纖溶系統活性，從而發揮局部止血、降低術后靜脈血栓栓塞發生率的效果。但是，臨床上對于氨甲環酸的用藥方案尚存在較大的爭議[4]。為此，本研究觀察了氨甲環酸不同用藥方案對同期雙側TKA圍術期出血及術后靜脈血栓栓塞的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月－2016年8月我院收治的擬行同期雙側TKA的患者70例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組男性19例，女性16例；年齡40～78歲，平均（56.3±2.5）歲；體質量指數21～25 kg/m2，平均（24.31±2.74）kg/m2。觀察組男性18例，女性17例；年齡41～79歲，平均（57.1±2.6）歲；體質量指數20～26 kg/m2，平均（24.02±2.66）kg/m2。兩組患者年齡、性別、體質量指數等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2010年中華醫學會制訂的《骨關節炎診斷及治療指南》[5]中臨床診斷標準，且均需要行手術治療；②術前血常規檢查凝血功能正常[6-7]。排除標準：①不符合臨床診斷標準及手術適應證者；②合并凝血功能障礙或對抗凝藥物過敏者；③嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法

入選患者均采用同期雙側TKA治療，采用腰麻加硬膜外聯合方式麻醉。圍術期患者保持平臥位姿勢，手術采取標準髕旁內側切口入路，雙側患肢根部采用充氣式止血帶止血[壓力標準為患者收縮壓（SBP）+100mmHg，1mmHg＝0.133 kPa]，采用“十”字交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體。患者均未行髕骨置換，術后對傷口進行加壓包扎；采用相同方法對另一膝關節進行置換手術。術后兩側膝關節傷口均保留1條引流管，松開止血帶后穿彈力襪[8]。

觀察組患者術前30m in、縫合切口前30m in分別給予氨甲環酸注射液（徐州萊恩藥業有限公司，規格：10 m L∶1.0 g，批準文號：國藥準字H20059851）15mg/kg，靜脈滴注；對照組患者術前30m in給予氨甲環酸注射液15mg/kg，靜脈滴注。兩組患者術后均采用多模式鎮痛，方案一致。術后3 d每天局部冰療6 h，留置切口旁負壓引流管，術后36 h拔出傷口引流管，并根據手術相關操作要求進行抗凝治療。術后第2天根據患者恢復情況進行主動及被動練習[9-10]。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標觀察并比較兩組患者手術時間、總失血量、術中失血量、術后引流量。

1.4.2 凝血指標檢測兩組患者治療前、術后3 d凝血指標，主要包括纖維蛋白原（FIB）水平和凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）[11]。

1.4.3 并發癥發生率觀察兩組患者術后并發癥發生率，主要包括靜脈血栓栓塞、肺栓塞、切口感染等。

1.4.4 不良反應觀察用藥期間不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理和分析。計數資料以例（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

治療后，兩組患者手術時間和術中失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者總失血量和術后引流量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）Tab 1 Com parison of operation relaxed indexes between 2 groups（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）Tab 1 Com parison of operation relaxed indexes between 2 groups（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.controlgroup，＊P＜0.05

組別觀察組對照組術后引流量，mL 135.21±21.52＊294.36±24.31 n 35 35手術時間，min 65.31±2.31 64.90±3.02總失血量，mL 210.25±12.41＊360.27±15.25術中失血量，mL 72.01±13.25 71.92±13.09

2.2 兩組患者治療前和術后3 d凝血指標比較

兩組患者治療前和術后3 d FIB水平、PT和APTT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前和術后3 d凝血指標比較（±s）Tab 2 Com parison of coagulation indexes between 2 groups before treatment and 3 d after surgery（±s）

表2 兩組患者治療前和術后3 d凝血指標比較（±s）Tab 2 Com parison of coagulation indexes between 2 groups before treatment and 3 d after surgery（±s）

組別觀察組對照組時段治療前術后3d治療前術后3d FIB，g/L 3.21±0.19 3.44±0.40 3.21±0.43 3.36±0.41 PT，s 12.22±0.45 12.42±0.51 11.93±0.49 12.31±0.74 APTT，s 26.37±1.66 26.53±2.04 26.42±1.89 26.43±1.78

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]Tab 3 Com parison of postoperative comp licationsbetween 2 groups[case（%）]

2.4 不良反應

用藥期間對照組有2例患者出現腹瀉，不良反應發生率為5.71%；觀察組有1例患者出現惡心癥狀，不良反應發生率為2.86%。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

骨關節炎、股骨頭缺血壞死、強制性脊柱炎是臨床上常見的骨類疾病。患者發病后如果不采取積極、有效的治療，將會誘發其他疾病，影響患者健康[12]。目前，臨床上對于上述疾病的治療主要以雙側TKA為主。患者同期行雙側TKA不僅可以減少患者住院時間，降低經濟負擔，還有助于術后康復鍛煉，提高臨床治療效果。但是，同期行雙側TKA對患者存在較大風險，圍術期出血量可能較多，并且增加了術后靜脈血栓栓塞發生率，從而影響了患者治療效果[13]。

近年來，氨甲環酸常用于同期雙側TKA圍術期止血治療，臨床療效較好。本研究結果顯示，兩組患者手術時間和術中失血量比較，差異無統計學意義；觀察組患者總失血量和術后引流量顯著少于對照組，差異有統計學意義。氨甲環酸是一種合成的賴氨酸衍生物，與纖維酶原的賴氨酸結合位點具有較高的親和性，可以競爭性阻斷纖溶酶的激活，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，起到穩定纖維蛋白、穩定血栓、減少術中出血的作用。但是，臨床上對于氨甲環酸的用藥方案尚存在較大的爭議[14]。目前，主要給藥途徑有靜脈滴注和局部用藥兩種，同期雙側TKA圍術期出血量相對較多，通過靜脈滴注給藥，能較快地發揮藥效，最大限度地發揮止血效果；同時，藥物一般需要達到特定的血藥濃度才能發揮作用。有研究報道，氨甲環酸抑制纖溶反應的最低血藥濃度為10～15mg/L[15]。

相關藥動學研究表明，靜脈滴注氨甲環酸20mg/kg時，其血漿血藥濃度≥10mg/L的時間最長可持續6 h，而氨甲環酸的半衰期約為2 h，滴注后1 d內約76%的氨甲環酸原形會經腎臟排出。通常情況下，雙側TKA手術耗時約為2 h，出血現象大多集中在手術操作過程中、術后24 h內，因此在術前給予氨甲環酸能確保其在手術操作時關節及周圍組織的血藥濃度達到最佳，而在手術結束前再次給予氨甲環酸，能夠形成第2個血藥濃度波峰，提升止血效果[16]。本研究結果顯示，觀察組患者總失血量和術后引流量均顯著少于對照組，主要原因是觀察組手術結束前30m in二次滴注氨甲環酸，延長了止血時效。FIB、PT和APTT是測定凝血功能的常用指標，本次研究分別比較了術前和術后3 d前述3項指標，結果顯示術后3 d兩組患者3項指標較術前稍有升高，但差異均無統計學意義。由此可知，氨甲環酸雖然具有較強的止血功能，但其不會對患者的凝血功能造成影響。彭偉[17]在TKA治療中于患者關節內注射氨甲環酸，結果顯示患者的PT、APTT等指標未發生明顯變化，與本研究結果一致。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，這可能是因為觀察組患者在手術結束前30min靜脈滴注了氨甲環酸，促使患者圍術期血漿中氨甲環酸血藥濃度再次達到峰值，這在很大程度上緩解了血管中纖維蛋白溶解系統與血管內凝血系統之間的失衡。安全性方面，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義，這說明同期雙側TKA手術患者于手術結束前30m in再次給予氨甲環酸，不會增加不良反應的發生，安全性較好。

綜上所述，同期雙側TKA圍術期患者術前和手術結束前30m in兩次給予氨甲環酸治療能減少圍術期出血量，減少術后并發癥的發生，安全性亦較好。由于本研究樣本量偏小，觀察時間較短，所得結論還需大樣本、多中心研究進一步證實。

[1]田學東，季曉風.雙側同期人工膝關節表面置換圍手術期的血液管理[J].中華關節外科雜志：電子版，2013，7（6）：860-862.

[2]顧建明，杜輝，姜旭，等.氨甲環酸減少雙側全膝關節置換術圍手術期出血的有效性及安全性觀察[J].山東醫藥，2015，55（36）：14-16.

[3]Jiang Y，Du H，Liu J，etal.Aspirin combined w ithmechanicalmeasures to preventvenous thromboembolism after total kneearthroplasty：a randomized controlled trial [J].Chin Med J：Engl，2014，127（12）：2201-2205.

[4]Duncan CM，Gillette BP，Jacob AK，etal.Venous thromboembolism and mortality associated w ith tranexamic acid use during total hip and knee arthroplasty[J].JArthroplasty，2015，30（2）：272-276.

[5]中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（6）：416-419.

[6]Duncan CM，Gillette BP，Jacob AK，etal.Venous thromboembolism and mortality associated w ith tranexam ic acid use during totalhip and knee arthroplasty[J].JArthroplasty，2015，30（2）：272-276.

[7]張曉強，高菲菲，王戰朝，等.膝傷活血靈口服配合低分子肝素鈣皮下注射對全膝關節置換術后隱性失血的影響[J].中醫正骨，2014，27（4）：23-25.

[8]鞏建寶，孫水，張偉，等.初次全膝關節置換術后引流管夾閉時間選擇與隱性失血量的相關性研究[J].中國矯形外科雜志，2014，26（7）：589-593.

[9]朱云森，江敞，李俊.氨甲環酸對老年股骨轉子間骨折髓內固定術圍手術期隱性失血的影響[J].中醫正骨，2015，28（6）：16-18.

[10]Gillette BP，Desimone LJ，Trousdale RT，etal.Low risk of thromboembolic complicationsw ith tranexam ic acid after primary total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop RelatRes，2013，471（1）：150-154.

[11]王霞.治療月經過多的首個非激素類藥物氨甲環酸緩釋片的研究進展[J].中國藥房，2014，25（14）：1316-1319.

[12]馬金輝，孫偉高，福強.氨甲環酸在人工關節外科領域的應用[J].中國骨與關節雜志，2014，11（3）：847-851.

[13]尹勇，馬廣文，黃斐.氨甲環酸減少全髖關節置換失血量的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18（17）：2752-2757.

[14]潘京華，黃浩，查振剛.間充質干細胞向成骨細胞分化中的Wnt信號通路[J].中國組織工程研究，2013，17（40）：7144-7149.

[15]黃浩，張還添，潘京華，等.骨關節炎的表觀遺傳學研究進展[J].廣東醫學，2014，35（2）：305-307.

[16]劉江俊，劉忠強，田少奇，等.氨甲環酸對減少單側全膝關節置換術后出血的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2014，22（23）：2144-2148.

[17]彭偉.關節內注射氨甲環酸減少全膝關節置換術后失血的臨床分析[J].局解手術學雜志，2014，23（5）：513-515.

（編輯：申琳琳）

Effects of Different Regimens of Tranexam ic Acid on Perioperative Bleeding and Postoperative Compliance of Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty

ZHAO Xuezhai，MENG Caiyun，LIU M inghui，LIHaijun（Pingdingshan Second People’s Hospital，Henan Pingdingshan 467000，China）

OBJECTIVE：To observe the effectsof different regimens of tranexam ic acid on perioperative bleeding and postoperative compliance of simultaneous bilateral total knee arthroplasty（TKA）.METHODS：A total of 70 patients undergoing simultaneous bilateral TKA in our hospital were random ly divided into control group and observation group，w ith 35 cases in each group.Control group was given Tranexam ic acid injection 15 mg/kg 30 m in before surgery.Observation group was given Tranexam ic acid injection 15 mg/kg，30 m in before surg ery and 30 m in before suturing incision.The operation duration，total blood loss，intraoperative blood loss，postoperative drainage as well as the levels of FIB，PT，APTT before trectment and 3 d after surgery，the occurrence of postoperative compliance and ADR were observed and compared between 2 groups.RESULTS：There was no statistical significance in operation duration，intraoperative blood loss and rate of ADR between 2 groups（P＞0.05）.The total blood loss，postoperative drainage and the incidence of complications of observation group were significantly lower than those of control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in coagulation indexes（FIB，PT and APTT）between 2 groups before treatment and 3 d after surgery，w ith statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The application of tranexamic acid 30min before simultaneous bilateral TKA and 30m in before the end of surgery can reduce perioperative bleeding and postoperative venous thromboembolism w ith good safety.

Tranexamic acid；Different regimens；Simultaneous bilateral total knee arthroplasty；Perioperative；Bleeding

R 684.3

A

1001-0408（2017）18-2486-04

2016-09-19

2017-04-21）

＊副主任醫師，碩士。研究方向：中醫骨關節創傷。電話：0375-4975120。E-mail：281151318@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.11