“新醫改”實施前后佛山市某社區衛生服務中心的基本藥物使用情況分析

王珍姝，萬成松（1.南方醫科大學公共衛生學院，廣州510515；2.佛山市順德區倫教社區衛生服務中心，廣東佛山528308）

“新醫改”實施前后佛山市某社區衛生服務中心的基本藥物使用情況分析

王珍姝1，2＊，萬成松1#（1.南方醫科大學公共衛生學院，廣州510515；2.佛山市順德區倫教社區衛生服務中心，廣東佛山528308）

目的：為“新醫改”的進一步推進和國家基本藥物制度的進一步實施和完善提供參考。方法：采取系統抽樣法，隨機抽取佛山市某社區衛生服務中心“新醫改”前后（2012－2015年）門診處方1 728張，對處方用藥數量、處方合理用藥指標情況、處方費用、主要疾病構成及其治療費用等進行統計和對比分析，研究其變化規律及特點。結果：單張處方藥品平均品種數和基本藥物平均品種數均逐年下降；與2012年相比，抗菌藥物處方比例、二聯及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例及輸液處方比例均顯著降低，患者就醫費用顯著下降，藥品費用、醫保處方報銷金額則有不同程度上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；多元線性回歸分析（逐步法）顯示，患者就醫費用與處方合理性等密切相關；主要疾病構成方面，呼吸道疾病、心腦血管系統疾病、消化道疾病相關處方占比居前3位，而相關處方占比呼吸道疾病、消化道疾病逐年下降，心腦血管系統疾病則逐年上升。結論：“新醫改”的推進和國家基本藥物制度的實施對社區衛生服務中心的合理用藥水平和醫療質量提升起到正向促進作用，但社區衛生服務中心單張處方藥物數量偏多、疾病診治能力不足、藥品遴選及管理缺陷等問題仍然存在。

新醫改；國家基本藥物制度；社區衛生服務中心；合理用藥

為了切實緩解“看病難、看病貴”現象，減輕居民就醫費用負擔，我國于2009年起開展了新一輪的覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度改革，即“新醫改”。建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系是其中的一項重點工作。國內相關研究數據顯示，隨著國家基本藥物制度的逐步實施，基層醫療衛生機構不合理用藥情況得到改善，“大處方”行為逐漸得到遏制，醫療費用得到有效控制[1-2]。然而，國家基本藥物制度在實踐過程中仍然存在不少問題，如何讓國家基本藥物制度在基層醫療衛生機構更好地推行，建立一個更趨成熟、完善的國家基本藥物制度體系是目前“新醫改”研究探索的重點。

2010年廣東省佛山市順德區在各級公立醫療衛生機構開始實施國家基本藥物制度，2012年成立政府辦、政府管的社區衛生服務中心，并從2014年起全部配備使用基本藥物（小部分2013年購進的非基本藥物未能在年底前使用完，因此2014年仍有非基本藥物在用），實行“零差率”銷售。本研究通過對當地某社區衛生服務中心“新醫改”前后門診處方進行抽查，就基本藥物使用情況進行統計和對比分析，旨在為“新醫改”的進一步推進和國家基本藥物制度的進一步實施和完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省佛山市順德區某社區衛生服務中心2012－2015年門診處方。

1.2 方法

采取系統抽樣法，對中心下轄的6個社區衛生服務站進行隨機抽樣，每站每月隨機抽取6張處方，6個站每年共抽取432張處方，4年間共計抽取1 728張處方。將處方樣本分為“新醫改”前（2012年）、“新醫改”過渡期（2013年）及“新醫改”后（2014－2015年）進行對比分析。調查內容包括處方用藥數量、處方合理用藥指標情況、處方費用、主要疾病構成及其治療費用等。

本研究中的基本藥物均指收錄在《國家基本藥物目錄（2012年版）》和《廣東省基本藥物增補品種目錄（2013年版）》中的藥品品種。處方合理用藥指標解釋：抗菌藥物處方比例＝抗菌藥物處方數/處方總數×100%；二聯及以上使用抗菌藥物處方比例＝二聯及以上使用抗菌藥物處方數/處方總數×100%；激素藥物處方比例＝激素藥物處方數/處方總數×100%；注射劑處方比例＝注射劑處方數/處方總數×100%；輸液處方比例＝輸液處方數/處方總數×100%。患者就醫費用＝處方總費用－醫保處方報銷金額（本公式僅用于計算單張處方患者就醫費用）。

1.3 統計學方法

所有數據采用Excel2003軟件錄入，SPSS 16.0軟件進行統計和分析。主要分析方法有描述性分析法、單因素方差分析法、χ2檢驗及多元線性回歸分析法。

多因素分析采用多元線性回歸分析法，通過最小二乘法擬合模型，變量篩選方法采用逐步法，選擇α＝0.10作為因素剔除水平，以找出對患者就醫費用影響較大的因素。選取患者就醫費用作為逐步回歸分析的因變量，自變量的選取見表1。對于所選取的定性變量，在分組后數量化賦值，對于定量指標不進行任何變換，直接帶入模型進行逐步回歸分析。

表1 自變量賦值Tab 1 Argumentassignment

2 結果

2.1 處方用藥數量情況

4年間處方用藥數量總體情況如下：單張處方藥品品種數最少為1種，最多為7種，單張處方平均藥品品種數為3.79種（剔除中藥飲片處方）。

單因素方差分析結果顯示，單張處方藥品平均品種數逐年下降，其中2014和2015年相比2012年均下降較多，差異均有統計學意義（P＜0.01），而2013年與2012年比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單張處方基本藥物平均品種數也呈下降的趨勢，2013－2015年均比2012年顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），其中2014和2015年下降更為顯著。處方用藥數量情況見表2。

表2 處方用藥數量情況（±s）Tab 2 Number of prescription drugs（±s）

表2 處方用藥數量情況（±s）Tab 2 Number of prescription drugs（±s）

注：與“新醫改”前（2012年）比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01Note：vs.before“New Medical Reform”（2012），＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

單張處方基本藥物平均品種數4.05±1.39 3.85±1.21＊3.57±1.26＊＊3.61±1.21＊＊年份2012年2013年2014年2015年單張處方藥品平均品種數4.06±1.40 3.90±1.20 3.66±1.24＊＊3.61±1.21＊＊

2.2 處方合理用藥指標情況

χ2檢驗結果顯示，2012－2015年抗菌藥物處方比例、二聯及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例及輸液處方比例總體呈下降趨勢，差異均有統計學意義（P＜0.001），但激素藥物處方比例“新醫改”前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，二聯及以上使用抗菌藥物處方比例在2012－2015年間逐年下降，注射劑處方比例及輸液處方比例2015年相比2014年又稍有回升。“新醫改”后處方合理性整體較“新醫改”前有大幅提升，詳見表3。

表3 處方合理用藥指標情況Tab 3 Rationalmedicineuse indexes

2.3 處方費用情況

4年間患者就醫費用平均12.89元，最低0元，最高231.5元；藥品費用平均18.73元，醫保處方報銷金額平均24.24元，處方總費用平均29.46元。

處方總費用2014年相比2012年有顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01），但2015年又有較大幅度回升；藥品費用2015年相比2012年顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；醫保處方報銷金額2013和2015年均相比2012年有顯著升高，差異均有統計學意義（P＜0.01）；患者就醫費用2013－2015年均比2012年顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.01），其中2014年達到最低值，2015年稍有回升，詳見表4。由表4可知，“新醫改”后患者就醫費用隨著醫保處方報銷金額的增加而有所減少，但由于2015年藥品費用增幅較大，就醫費用有所回升。

表4 處方費用情況（±s，元）Tab 4 Research of prescription cost（±s，yuan）

表4 處方費用情況（±s，元）Tab 4 Research of prescription cost（±s，yuan）

注：與“新醫改”前（2012年）比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01Note：vs.before“New MedicalReform”（2012），＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

患者就醫費用19.35±26.41 11.69±18.71＊＊8.71±15.78＊＊11.83±16.27＊＊年份2012年2013年2014年2015年處方總費用31.27±23.93 28.64±17.24 27.01±14.55＊＊30.89±15.05藥品費用18.40±18.67 18.18±16.86 17.15±14.41 21.20±16.38＊醫保處方報銷金額21.38±11.87 25.51±12.28＊＊23.72±10.50 25.77±12.43＊＊

2.4 患者就醫費用與處方合理性的相關性

多元逐步回歸分析結果顯示，F＝619.750，P＜0.001，說明自變量與因變量間存在線性回歸關系；R＝0.874，R2＝0.765，Adjusted R2＝0.763，說明模型擬合好；9個自變量均P＜0.05，說明其對因變量的影響均有統計學意義。

多元逐步回歸分析結果見表5（進入模型的9個自變量按其對患者就醫費用影響由大到小排列）。由表5可知，患者就醫費用與處方合理性密切相關，提高處方用藥合理性可一定程度上緩解患者就醫費用的上升。

2.5 主要疾病構成及其治療費用

4年間，呼吸道疾病相關處方占比最高，其次是心腦血管系統疾病，再次是消化道疾病，皮膚科疾病和泌尿生殖系統疾病占比較低，詳見圖1。

4年間，主要疾病中心腦血管系統疾病次均處方費用最高，其次是泌尿生殖系統疾病，詳見圖2。慢性非感染性疾病次均處方費用最高，與社區衛生服務中心疾病覆蓋面廣、藥品消耗量大、疾病周期長等特征相關。

表5 患者就醫費用多元逐步回歸分析結果Tab 5 Results ofmultip le stepw ise regression analysis of patients’medicalexpenses

圖1 主要疾病相關處方占比構成（%）Fig 1 Constituent ratio of major diseases prescriptions（%）

圖2 主要疾病次均處方費用（元）Fig 2 The average cost per time of prescriptions for major disease（yuan）

4年間，相關處方占比呼吸道疾病、消化道疾病呈下降趨勢，心腦血管系統疾病逐年上升；次均處方費用各主要疾病在波動中有升有降，除了泌尿生殖系統疾病外基本相差不大，詳見表6。

3 討論

3.1 單張處方藥物數量偏多，應繼續加強對處方用藥數量的把控

處方平均用藥數可以側面反映醫師是否存在為追求經濟利益而開具“大處方”的行為。本研究結果顯示，該中心存在單張處方藥品品種數超過5種的情況（西藥及中成藥處方），最多達7種；雖然單張處方平均藥品品種數達到國家要求（單張處方藥品品種數＜5），但距離世界衛生組織（WHO）推薦的1.6～1.8種仍然存在一定距離[3]，同時相較12個發展中國家的平均水平（1.3～2.2種）也偏高[4]。該中心單張處方平均藥品品種數和基本藥物品種數隨著國家基本藥物制度的實施逐年下降，說明其對處方用藥的管理取得一定成效，但仍有待進一步提高和改善。基層醫療衛生機構可通過完善相應的監督管理機制達到控制處方用藥數量、降低費用的目的；可參考疾病標準治療指南制訂相應的診治臨床路徑，以利于規范醫師處方行為；可通過加強對醫師和患者的合理用藥相關宣傳教育，定期舉辦相關的培訓班，或者邀請上級醫療衛生機構專家前來實地考察、指導，提高整體合理用藥水平。

表6 主要疾病相關處方占比和次均處方費用變化Tab 6 Change of constituent ratio of major disease prescrip tions and average cost per tim e of prescriptions

3.2 處方合理用藥指標情況有較大的改善，基本達到WHO推薦標準

WHO對發展中國家的處方合理用藥指標推薦如下：抗菌藥物處方比例20%～26.8%，注射劑處方比例13.4%～24.1%[3]。本研究結果顯示，該中心在國家基本藥物制度實施后通過逐步落實處方點評制度，令抗菌藥物處方比例、二聯及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例、輸液處方比例幾項指標均得到較大的改善，2015年抗菌藥物處方比例和注射劑處方比例都達到了WHO推薦的參考值范圍，藥物不合理使用現象得到有效遏制。

3.3 處方費用的控制初見成效，但仍需要各級部門協同支持

本研究結果顯示，該中心處方費用在國家基本藥物制度實施后得到有效控制，在藥品費用有較大幅度增加的2015年，患者就醫費用仍較2012年顯著下降，說明其在處方費用的控制方面做了不少工作。患者就醫費用多因素分析結果顯示，患者就醫費用與醫保報銷金額、用藥天數、用藥合理性及藥品費用都密切相關，提示地方政府醫保政策、疾病周期、醫師處方行為及國家藥品價格政策導向都能對患者就醫費用產生較大的影響。

醫保政策方面，2013年前該地區社區衛生服務中心的門診基本藥物按100%的支付比例進行報銷，2013年以后報銷比例調整為90%；而鎮級醫院報銷比例為80%，區級醫院報銷比例為75%。故該地區醫保政策相對不利于社區衛生服務中心的發展，一方面醫保報銷比例有所下降，另一方面醫保政策對社區衛生服務中心的傾斜并不能填補其疾病診治能力不足的缺陷。醫保政策縮緊的條件下，醫師會傾向于選擇價格較低的藥品，但若是在多數藥品價格較高的情況下，醫師的選擇面會大大變窄，由此可能導致疾病治療效果欠佳、疾病周期延長的不利后果，而這也將進一步導致患者對社區衛生服務中心診治能力的不信任，從而致使患者就醫更加傾向于上級醫療衛生機構。

鑒于此，在國家財力和經濟水平允許的條件下，應借鑒國外先進經驗建立合理的費用控制機制，逐漸增加醫療衛生投入[5]。醫療保險基金管理機構應根據本地區實際情況制定合適的能拉大社區衛生服務中心與綜合醫院差距的藥品報銷比例，同時，應建立嚴格的轉診體系，促進對患者擇醫的分流。作為地方政府應還原公立醫療衛生機構的公益性質，建立多元化的籌資機制，如引入社會捐助資金和商業保險對醫保基金進行補充，同時完善基金監管體系，做到透明、公開[6]。

3.4 轄區病種有向慢性病靠攏趨勢，應作好應對人口老齡化帶來的慢性病激增問題的準備

本研究結果顯示，該中心處方相關疾病以呼吸道系統疾病和心腦血管系統疾病為主。其中，心腦血管系統疾病次均處方費用最高且相關處方占比逐年上升，呼吸道疾病相關處方占比呈下降趨勢。主要疾病構成發生變化提示，該地區人口有老齡化趨勢，同時也從側面反映了心腦血管疾病患者更多選擇社區衛生服務中心診治，而呼吸道疾病患者則有流向上級醫療衛生機構的趨向。其原因一方面是社區衛生服務中心疾病診治水平不高，急性疾病患者就診更愿意去上級醫療衛生機構；另一方面是社區衛生服務中心藥價相對低廉，醫保報銷也比上級醫療衛生機構更多，已經確診的慢性病患者更愿意就近選擇社區衛生服務中心進行后續治療[7]。

提高社區衛生服務中心診治能力可從以下方面著手：一是加大人才培養力度，加強全科人才的培養，通過激勵措施促使優秀人才流向社區衛生服務中心；二是增加社區衛生服務中心與上級醫療衛生機構的聯動，促進上級醫療衛生機構各個科室與社區衛生服務中心的聯系和臨床業務共享，使醫療資源有效下沉；三是建立有利益相關的雙向轉診制度，同時增加上級醫療衛生機構對社區衛生服務中心的帶教幫扶[8]。

另據調查表明，截止到2015年12月底，該中心在用的藥品共475種，其中呼吸道疾病用藥共86種，抗菌藥物共38種，心腦血管系統疾病用藥共105種，消化道疾病用藥共60種，泌尿生殖系統疾病用藥共12種，糖尿病用藥共12種，基本能滿足社區常見病、多發病的診治需求。在心腦血管系統疾病用藥中，高血壓治療用藥30種，心臟血管疾病治療用藥20種，腦血管疾病治療用藥10種，中成藥45種，中成藥占心腦血管系統疾病用藥的比例達42.86%，化學藥品僅占57.14%，化學藥品相對不足。在慢性病逐漸高發的趨勢下，應制定更科學合理的、更適用于社區臨床的基本藥物目錄，增加慢性病治療用化學藥品，以更好地滿足社區患者的治療需求。

此外，預防保健是社區衛生服務中心的一大職能所在。在我國正逐漸步入老齡化社會的大環境下，單純依賴藥品并不能很好地控制慢性病在人群中的蔓延，與此同時也會給醫保基金造成巨大的壓力[9]。而做好預防保健工作有利于減少藥品費用支出，同時也能更好地提高老年群體的生活質量。全科醫療模式在預防保健工作中的作用正逐步凸顯，期待其在跟蹤隨訪，識別、預防和管理社區慢性病患者方面能取得一定成效[10]。社區衛生服務中心應充分發揮全科醫療模式干預的作用，普及疾病預防知識，針對性地解決人口老齡化所帶來的問題。

綜上所述，“新醫改”的推進和國家基本藥物制度的實施提高了社區衛生服務中心的處方用藥合理性，降低了患者的醫療費用，提升了其醫療質量，對其發展起到正向促進的作用。但社區衛生服務中心單張處方藥物數量偏多、疾病診治能力不足、藥品遴選及管理缺陷等問題仍然存在，而這些也是醫療體制轉型期較為典型的問題。要解決好這些問題還需要各級醫療衛生機構與政府部門的重視與共同努力，并充分發揮社區衛生服務中心的預防保健職能。

[1]管暉，尹文強，崔雪丹，等.基本藥物制度實施前后山東省11縣村醫合理用藥處方指標的綜合評價[J].中國全科醫學，2014，17（31）：3758-3761.

[2]萬朝雷，楊澤云，魏玲，等.九江市鄉鎮中心衛生院實施國家國家基本藥物制度的效果分析[J].中國當代醫藥，2014，21（29）：132-134.

[3]WHO.How to investigate drug use in health facilities：selecteddrug use indicators[R].Geneva：WHO，1993.

[4]Hogerzeil HV，Bimo，Ross-Degnan D，etal.Field tests for ratniaol drug use in twelve developing countries[J]. Lancet，1993，342（8884）：1408-1410.

[5]姜成邦，陳水，顧翔.區縣醫院和社區衛生服務機構雙向轉診現狀調查和對策[J].江蘇醫藥，2016，42（3）：356-357.

[6]陳文鋒，陳愛芳.美國社區醫療服務體制及對我國社區衛生服務的啟示[J].社區衛生保健，2010，9（4）：237-240.

[7]姚衛光，崔華欠，李紅，等.廣州市城鎮居民社區衛生服務利用現狀及就醫意向調查[J].中國全科醫學，2016，19（7）：831-834.

[8]王海峰.基于分級診療體系的基層醫療服務改革分析[J].首都食品與醫藥，2016（10）：20-21.

[9]姚衛光，崔華欠，李紅，等.廣州市城鎮居民社區衛生服務利用現狀及就醫意向調查[J].中國全科醫學，2016，19（7）：831-834.

[10]俞衛麗.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].中國社區醫師，2016，32（13）：184-185.

（編輯：周箐）

Analysisof the U tilization of Essential Medicines in a Community Health Service Center in Foshan before and after the“New Medical Reform”

WANG Zhenshu1，2，WAN Chengsong1（1.School of Public Health，Southern M edical University，Guangzhou 510515，China；2.Lunjiao Community Health Service Center of Foshan Shunde District，Guangdong Foshan 528308）

OBJECTIVE：To provide reference for the further promotion of“New Medical Reform”and the further implementation and improvement of National Essential Medicine System.METHODS：By systematic sampling，1 728 outpatient prescriptions were random ly selected from a community health service center in Foshan during 2012 to 2015，and then analyzed and compared statistically in respects of the amount of drugs，rational drug use indexes，prescription cost，main disease composition，treatment cost. The change rules and characteristics of all the above mentioned information were all studied.RESULTS：The average number of medicines per prescription and the number of essentialmedicines decreased year by year，Comparied w ith 2012，the proportion of antimicrobial agents，the proportion of two ormore antimicrobial agents，the proportion of injection prescription and the proportion of transfusion prescription were significantly reduced，the cost ofmedical treatment of patients decreased significantly；medicine cost and medicare reimbursement amount had increased to different extents，there was statistical significance（P＜0.05）.M ultiple linear regression analysis（stepw ise）showed that the cost ofmedical treatment was closely related to rationality of prescriptions.Respiratory diseases，cardiovascular and cerebrovascular diseases，gastrointestinal diseaseswere the top 3 of the major diseases，the proportion of prescriptions for respiratory diseases，gastrointestinal diseases decreased year by year，while that for cardiovascular and cerebrovascular diseases increased year by year.CONCLUSIONS：The promotion of“New Medical Reform”and the implementation of National EssentialM edicine System play a positive role in promoting rational drug use and the quality ofmedical service in community health service center.However，there are stillmany problems in the community health service centers，such as too many medicines each prescription，the lack of diagnosisand treatment ability，the defectsofmedicine selection and adm inistration.

New Medical Reform；National EssentialMedicine System；Community health service center；Rational use

R 197

A

1001-0408（2017）18-2512-05

2016-09-08

2017-05-08）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：社區醫藥衛生改革。E-mail：675965192@qq.com

#通信作者：教授，博士。研究方向：公共衛生與傳染病防控。電話：020-61648304。E-mail：gzw cs@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.19