農村醫療衛生服務視野下的精準扶貧模式探索
——基于福建省建寧縣調查

福建師范大學 楊 靜 葉 琪

農村醫療衛生服務視野下的精準扶貧模式探索
——基于福建省建寧縣調查

福建師范大學 楊 靜 葉 琪*

當前，我國“看病難，看病貴”問題層出不窮，“因病致貧”和“因病返貧”的現象在農村地區尤其普遍。該文通過問卷調查、走訪座談等形式，對貧困縣福建省建寧縣進行調查，分析現階段我國農村醫療衛生服務的現狀以及醫療衛生保障服務的缺陷，探討如何發揮基本醫療衛生服務的減貧效應，對醫療衛生服務精準扶貧模式進行探索。

農村 醫療衛生服務 均等化 精準扶貧

2002年我國開始實施新型農村合作醫療制度試點，至今已基本實現農村地區全覆蓋。雖然我國農村醫療衛生事業已經取得顯著成就，但農民“看病難、看病貴”的問題依然沒有解決，“因病致貧、因病返貧”已成為貧困地區突出的社會問題。據國務院扶貧辦建檔立卡農村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調查數據顯示，2015年年底，因病致貧、因病返貧戶在所有貧困戶中占比達 44.1%。如何解決醫療衛生服務資源配置在農村貧困地區的非均等化問題，是實現精準扶貧的一大難題。

1 我國農村醫療衛生服務現狀

截至 2014年年底，我國農村地區新農合參合率已達98.9%，農村醫療衛生服務取得顯著成就，但農民“看病難、看病貴”的問題依然普遍存在。

1.1 農村醫療衛生服務制度供給

從我國農村醫療衛生制度供給現狀來看，我國農村醫療衛生保障制度主要包括新型農村合作醫療制度、農村醫療救助制度等。其中，新型農村合作醫療制度是我國農村地區最主要的醫療保障制度。

1.1.1 新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療制度，是由中央和地方政府進行財政補貼，縣級統籌，農民自愿參保，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度采取“保大病”原則，小病由農民自費看病，大病采用“先付后報”的補償方式，該補償包括大額醫療費用或住院醫療費用補償和門診醫療費用補償兩部分。

1.1.2 農村醫療救助制度

農村醫療救助是對沒有參加以及沒有能力參加新型農村合作醫療保險，或者參加新型農村合作醫療保險后無力承擔自己支付的部分的困難農民進行幫助的一種社會救助。農村醫療救助的對象是農村五保戶、農村貧困戶家庭成員；地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。農村醫療救助具體可以分為門診醫療救助和住院醫療救助。

1.2 農村醫療衛生服務供給

農村醫療衛生服務包括農村公共衛生服務、農村基本醫療服務等，根據公共產品非競爭性、非排他性和外部性等特征判斷，農村醫療衛生服務屬于公共產品。在我國農村地區，醫療衛生保障服務現狀如下：

1.2.1 醫療人員整體素質低

縣醫院、鄉鎮醫院、村衛生所是農村的三級衛生服務網絡，關系著整個農村地區的醫療衛生事業。在我國，農村地區醫療從業人員準入幾乎不設門檻，農村醫療人員整體素質與城市相比差距較大；此外，農村地區所配備的醫療衛生人員數量極少，建寧縣平均1000人僅配備2名醫生，無法滿足當地的基本醫療服務需求。

1.2.2 醫療衛生資源稀缺

目前，我國城鄉醫療資源分配差異很大。衛生院的床位數是衡量一個衛生院住院容納能力的重要指標，而我國農村鄉鎮衛生院擁有的床位數卻很少，每1000人所擁有的床位數不足2張，全國每千人口醫療衛生機構床位數高達6張；此外，我國農村衛生所看病依舊以“老三件”（聽診器，體溫計，血壓計）為主，醫療衛生設備落后。

1.2.3 醫療預防保健服務有限

農村地區預防保健防治經費短缺，預防保健服務有限，“重醫輕防”現象在農村醫療機構中十分普遍。據中國統計年鑒，城市、農村居民主要疾病死亡率數據顯示，城鄉居民健康狀況差異程度大，農村居民患隱性病、慢性病比重較大，而這些疾病正是導致農村地區貧困的主要原因。

2 我國農村醫療衛生服務需求的特殊性

與城市地區相比，農村地區發展落后、教育程度普遍較低，農民求醫需求具有特殊性。目前，建寧縣呈現出空心村狀態，青年勞動力外出打工，村中只剩下大量中老年人。由于老年人身體器官進入衰退階段，各項身體機能嚴重下降，對疾病的抵抗能力亦在下降，成為易患病群體，且多患慢性病。這類疾病不僅要花費大量的時間，還要花費大量的金錢，農村醫療衛生機構無法提供治療，農民也無法負擔起大醫院的高額治療費用，因此導致農村地區“因病致貧、因病返貧”現象尤其突出。

此外，農村地區交通閉塞，農民健康意識淡薄，農民求醫需求程度低，求醫方式特殊。我們通過問卷調查、走訪座談等方式，了解到，建寧縣居民多以打工獲取生活來源為主，為了不誤工影響工時工錢，在患病時多數秉持“小病不治”的觀點。在這種求醫意識下，出現許多小病拖成大病，大病拖成絕癥的情況。即便在患病后去就診，大多數農民也遵循“便宜方便”原則，優先選擇村衛生所就診。但村衛生所設備落后，醫療人員水平有限，往往在村衛生所許久無法治愈疾病的情況下，農民才選擇上大醫院就診，錯過了最佳治療時間。

3 農民因病致貧、因病返貧原因探究

3.1 新型農村合作醫療制度的缺陷

從2002年以來，新農合在中國廣大地區推行實施，已經取得了初步成效。然而,新農合在實際運行過程中逐漸暴露出逆向選擇風險、醫療報銷制度不合理等方面的問題,從而使制度的實際運行效果大打折扣。

3.1.1 大病統籌機制易引發“逆向選擇”風險

我國新型農村合作醫療采取自愿參保，大病統籌、兼顧門診的機制，這種機制作用下極易引發“逆向選擇”風險。相對于常見的門診疾病，大病發生概率相對較小，所謂“逆向選擇”在此則表現為三種情況：一是青壯年人群傾向于不參與，而年老體弱者則愿意參與；二是已患大病人群選擇參與，身體狀況暫為良好人群選擇不參與，即使參與也會選擇退出；三是人們為了報銷費用而采取小病大治的辦法。以上這些“逆向選擇”問題不僅會加劇新農合負擔，導致新農合參與人群多數為患病需要救助人群，造成新農合資金池入不敷出，也會造成健康人群的“選擇性進入”及病已治愈群體的“選擇性退出”風險。

3.1.2 醫療報銷制度不合理

新型農村合作醫療制度采取定點就醫報銷，報銷比例不高，報銷程序繁瑣。

新型農村合作醫療采取的是定點就醫的原則，即參合者必須在所在鄉鎮的定點醫院就醫才能報銷醫藥費用。我國農村存在大量外出務工人員，如果他們參加新型農村合作醫療必須返回參合地就醫，如在外地就醫則不予報銷。這種制度缺失公平，將我國大量的流動人員排除在體制之外，大大減弱農民參加新型農村合作醫療的意愿。就算這部分流動人口已參與新農合，在報銷過程中跨區域報銷也是一大難題。

此外，醫療報銷程序不合理，其主要體現在報銷時間存在滯后性。新型農村合作醫療大額醫療費用采用“先付后報”的補償方式，這種補償方式意味著看病必須先交錢再報銷，導致花錢看病和報銷之間存在時間滯后。如果檢查、藥物、特殊治療及住院費是一筆較大支出，農民依然看不起病。

3.2 農村醫療救助制度的缺陷

我國農村醫療救助制度建設正處于初步探索階段，在此過程中也出現了許多制度性問題。

3.2.1 救助水平偏低

我國醫療救助資金的籌集方式主要有財政撥款、衛生機構籌資、社會慈善資金等，但資金來源的主渠道還是財政性資金。一方面，由于投資分散，投資力度小，缺乏統一的管理，財政撥款難以滿足貧困人口對醫療救助的需求，資金供給與需求之間還存在較大缺口。另一方面，醫療救助資金在操作過程中的種種限制使得許多貧困人群難以享受醫療救助，或享受的額度實際上很小。2015年,全國醫療救助資金為238000萬元,而資金結余45995.4萬元,結余率為10.7%，而實際救助率只有70.9%，醫療救助資金使用不合理。

3.2.2 救助門檻較高

農村醫療救助存在起付線高、封頂線低、病種限制嚴、資助比例低等高門檻，造成救助對象覆蓋面窄、救助內容欠合理、救助水平低、救助程序不便利等問題。起付線把醫療費用居于起付線以下的貧困患者排除在外；病種限制把非常見病作為一個條件,把常見病、慢性病、門診排除在醫療救助外。起付線、封頂線、救助比例、病種限制等，導致農村醫療救助制度對花費高額醫療費用的貧困患者而言相對救助水平較低,遠遠不能滿足其避免因病致貧、因病返貧的需要。

3.3 農村醫療衛生預防制度欠缺

農村醫療衛生預防制度是我國醫療保障制度的一種。保障制度預防為先，其應先于其他保障制度實施，而現行制度對農村衛生保健體系建設不重視,缺乏必要的體檢等預防措施，致使參合農民沒有享受到預防保健等最基本的醫療保障服務。這種情況下，導致許多疾病不能及時發現、及時預防，等到發現時早已拖成重病，造成“因病致貧，因病返貧”。

4 醫療衛生服務精準扶貧具體模式

基于對福建省建寧縣的調查研究以及結合其他省市醫療衛生服務的典型政策，本文總結了如下具體經驗，以期通過提高醫療衛生服務水平改善農村地區“因病致貧、因病返貧”現象，實現精準扶貧，帶領廣大農村人民擺脫貧困。

4.1 貧困人口分類救治

貧困人口分類救治是指優先為建檔立卡貧困人口單獨建立電子健康檔案和健康卡，推動基層醫療衛生機構提供基本醫療、公共衛生和健康管理等簽約服務。以縣為單位，進一步核實因病致貧、因病返貧家庭及患病人員情況，對貧困家庭大病和慢性病患者實行分類集中救治。對于療效確切、可一次性治愈的重大疾病，指定具備救治條件的醫院按照規定的救治方案和臨床路徑進行救治，嚴格控制醫療費用，切實減輕貧困大病患者費用負擔；對于需住院維持治療的重型精神病、慢性病，就近指定具備能力的專業醫療機構實施治療；對于需長期治療和康復的疾病，由基層醫療衛生機構在上級醫療機構指導下實施治療和康復管理。貧困人口分類救治，使貧困人口看病更有針對性，提高了疾病治愈的效率，減少了貧困戶患者的不必要支出，減輕了貧困戶的負擔。

4.2 “一對一”醫療對口幫扶

在全國范圍內開展三級醫院對口幫扶貧困縣縣級醫院工作通過“結對子”的方式，提高貧困縣縣級醫院醫療服務能力，為貧困縣居民提供有效的基本醫療衛生服務，助力農村貧困人口脫貧。具體操作方法是由市級醫院安排副高職稱以上醫師到縣級醫院，縣級醫院安排高年資醫師到鄉鎮衛生院，在固定時間、固定地點開展多點執業。同時，從市縣選派干部到鄉鎮衛生院掛職副院長，形成覆蓋全市的市對縣、縣對鄉鎮的“一對一”醫療對口幫扶協作體系。“一對一”醫療對口幫扶，可以為鄉鎮醫院注入新鮮的血液，有效緩解基層醫療服務能力不足的問題。

4.3 縣域內先診療后付費

“先看病后付費”制度是衛生部在 2013年起試點推行的一項醫療保險制度。原有的新農合報銷制度采取先看病后報銷方式，不能解決貧困戶看不起病的根本問題?！跋仍\療、后付費”的措施可以解決貧困戶由于家庭條件的限制，患大病時無法及時就醫及住院治療而導致愈發貧困的問題。實施救助對象住院時一律取消新農合起付線和入院預付金，貧困患者只需在出院時支付自付醫療費用，其它費用由醫院先行墊付，然后集中到各部門結算，實在無法付清，還可以向醫院申請分期付款。實行縣域內農村貧困人口住院先診療后付費，是解決貧困患者看得起病的一個重要措施，讓貧困患者都看得起病、住得起醫院，從根本上解決了因病致貧、因病返貧的惡性循環。

5 農村醫療衛生服務精準扶貧的政策建議

5.1 加快形成城鄉統籌、多層次的農村醫療保障體系

加強鄉鎮衛生院、村衛生室建設，提高貧困地區的醫療服務質量，鞏固和健全縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡。規范定點醫療機構的服務行為，滿足參加群眾的就醫要求，提高參合群眾的受益面。

5.2 加強農村三級醫療衛生網絡建設

加強農村合作醫療信息化平臺建設，建立醫療救助管理系統，實現新農合信息與救助信息的無縫對接，提高醫療救助效率，促進醫療救助與農村合作醫療制度更深層次的結合。

5.3 多種方式提高大病保障水平

在考慮不同地區人口、經濟以及衛生發展水平差異基礎上，分層對涉及大病的具體分類和診療規程進行明確界定，以更好地滿足農村醫療衛生保障需求。

5.4 健全農村醫療衛生服務體系人才隊伍

一方面，培育社區和農村衛生人才隊伍。制定合理的社區衛生服務政策，鼓勵和吸引城市大中型醫療衛生機構的專業人員到社區衛生服務中心工作。另一方面，完善臨床專業人才隊伍。杜絕非衛生技術人員從事診療活動以及專業技術人員超范圍執業，解決醫生和護士比例失調問題。

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* 通訊作者：葉琪，福建師范大學經濟學院副教授。