以通陽(yáng)法“溫暖”胸痹患者

賈甜甜

我們都知道，冠心病在西醫(yī)中的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。

張德貴教授介紹說：冠心病中醫(yī)學(xué)稱之為“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等，其病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為是陽(yáng)虛寒凝，心脈痹阻。張教授結(jié)合自己的理解認(rèn)為就是陽(yáng)氣不能通達(dá)所致。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云：“心痹者，脈不通。”這里的心痹、脈不通，當(dāng)為陽(yáng)氣本虛或寒邪傷陽(yáng)而致陽(yáng)氣不能通達(dá)、心脈痹阻之義。又如《素問·舉痛論》云：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行…卒然而痛。”這也是說卒然而痛發(fā)生的原因是由于寒凝經(jīng)脈、陽(yáng)氣不能通達(dá)所致。所以張教授提出冠心病的中醫(yī)治法就是通陽(yáng)。通陽(yáng)之法可補(bǔ)可消，關(guān)鍵在于一個(gè)“通”字。張仲景首開胸痹通陽(yáng)治法之先河，如創(chuàng)瓜蔞薤白系列方以辨證治之。

張教授說：我治療冠心病通陽(yáng)的觀點(diǎn)是源于對(duì)《素問·痹論》“心痹者脈不通”和《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”的理解。

《素聞·痹論》首提五臟痹的概念，“凡痹之客五臟者”即成五臟痹。如心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹等，心痹屬五臟痹之一。而痹證的成因皆由風(fēng)寒濕三氣雜致合而為痹。故心痹是風(fēng)寒濕之氣凝滯經(jīng)脈，阻遏陽(yáng)氣所致，所謂“心痹者脈不通”是指心之經(jīng)脈不通而非血脈不通，是心陽(yáng)本虛或寒邪阻遏陽(yáng)氣所致的心之經(jīng)脈不通，而非瘀血阻滯血脈引起的血脈不通。故主張以通陽(yáng)法治心痹，而非活血化瘀法治心痹。

通陽(yáng)之法有三：一曰和少陽(yáng)以通陽(yáng)，一曰溫腎陽(yáng)以通心陽(yáng)，一曰溫脾陽(yáng)以通心陽(yáng)。其中，和少陽(yáng)以通心陽(yáng)為張教授最常用的方法。而張教授在冠心病治療方面提出通陽(yáng)的思想更是得到了長(zhǎng)期臨床醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。

患者，文某，男，54歲，干部，2016年7月26日初診。主訴：頭暈伴胸悶兩月。患者既往有高血壓病史，于2000年發(fā)現(xiàn)后經(jīng)從肝論治，血壓穩(wěn)定，后停服降壓藥至今。兩月前曾入住我院神經(jīng)內(nèi)科，診為“腦梗塞”，經(jīng)擴(kuò)血管等治療后仍感胸悶憋氣，今年以來因長(zhǎng)期伏案，工作繁重，更加心情不舒暢致上述癥狀發(fā)生（患者屬內(nèi)向型性格）。

中醫(yī)脈癥所見：形體偏胖，面色青暗，精神稍差，神情稍膽怯。語(yǔ)音低弱，胸悶不舒，氣短，舌質(zhì)淡黯，苔滑，脈弦滑；實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯2.8毫摩爾/升，膽固醇4.71毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.56毫摩爾/升；心電圖示：T波低平，ST段下移。

辨證：少陽(yáng)失和，膽郁痰擾。

治則：和解少陽(yáng)，溫膽化痰。

方用柴胡溫膽湯：柴胡12克，黃芩9克，法半夏9克，人參9克，陳皮12克，茯苓15克，竹茹9克，枳實(shí)9克，炙甘草9克，炒白術(shù)12克，白芍12克，生姜3片，大棗4枚。服14劑。

二診：諸癥明顯減輕，精神氣色轉(zhuǎn)好，脈象弦而略滑，有力。治在前法基礎(chǔ)上加活血之桃仁10克，紅花6克，再服14劑。

三診：胸憋氣短等癥基本未發(fā)。精神氣色進(jìn)一步轉(zhuǎn)好。舌質(zhì)淡紅，苔微膩，脈弦。復(fù)查血脂：甘油三酯2.2毫摩爾/升，膽固醇4.6毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.2毫摩爾/升；心電圖示：ST段已無明顯下移，正常范圍心電圖。

處理：上方加桂枝9克，小茴香6克，淫羊藿10克，以上濟(jì)上焦之陽(yáng)虛，下溫下焦肝腎之陰寒，再服10劑以鞏固。

張教授解釋道：柴胡溫膽湯中柴胡透泄少陽(yáng)之邪，半夏、陳皮、枳實(shí)行氣寬胸、化痰降逆；茯苓健脾利濕，以杜生痰之源；黃芩、竹茹苦寒瀉熱，配合枳實(shí)降逆消痞。共奏和解少陽(yáng)、化痰通陽(yáng)之功。即小柴胡湯是通過和解少陽(yáng)以通陽(yáng)，溫膽湯是通過化痰祛濁以通陽(yáng)。現(xiàn)代研究也表明溫膽湯善治痰證，通過化痰以消除脂濁，達(dá)到減少脂肪沉積、控制體重增長(zhǎng)的作用。另外，溫膽湯還有改善血液黏滯狀態(tài)、擴(kuò)張冠脈血管、改善血液循環(huán)等作用，通過化痰祛濁，使氣機(jī)暢、陽(yáng)氣達(dá)、心脈通。

少陽(yáng)包括足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦之脈，手足少陽(yáng)在經(jīng)絡(luò)上互相聯(lián)系，即足少陽(yáng)膽經(jīng)之脈行于兩脅，手少陽(yáng)三焦之脈絡(luò)心包。又膽附于肝，在五行上屬木，心屬火，膽與心成母子關(guān)系，所以說膽心相通。若少陽(yáng)膽經(jīng)失和并三焦不得宣通，則心陽(yáng)不通，氣機(jī)不得宣暢；或煩滿，或攻胸脅，而成胸痹之證。臨床表現(xiàn)為胸憋、胸脅痛，或痛連肩臂；口苦、咽干、頭暈、目眩，或伴有耳嗚、耳聾；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦或弦滑。

若少陽(yáng)通則心陽(yáng)通，少陽(yáng)通則諸陽(yáng)通（少陽(yáng)乃諸陽(yáng)運(yùn)行之樞），故和解少陽(yáng)即是通陽(yáng)，化痰散寒亦是通陽(yáng)。故通陽(yáng)之法可使膽心之陽(yáng)氣通，心腎之陽(yáng)氣通，即可達(dá)到心脈通，心痹