基于健康信念模式的干預對慢性阻塞性肺疾病患者長程家庭氧療行為的效果

閆金英++張二明+++余麗君

[摘要] 目的 探討基于健康信念模式的干預對慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者長程家庭氧療行為的影響。 方法 選擇2016年6月～2017年1月于北京大學首鋼醫院和中國醫科大學航空總醫院呼吸內科住院的COPD患者68例，采用擲硬幣法分為干預組和對照組，每組各34例。對照組接受常規出院指導，干預組采用基于健康信念模式的干預，比較兩組患者干預前后長程家庭氧療行為。 結果 干預前兩組患者平均每日吸氧時間和長程家庭氧療行為得分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后干預組患者平均每日吸氧時間和長程家庭氧療行為得分顯著優于對照組，且顯著高于干預前，差異有統計學意義（P < 0.05）。長程家庭氧療行為執行率高于同期對照組（P < 0.05）。 結論 基于健康信念模式的干預可有效改善患者長程家庭氧療行為，提高患者生活質量。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；長程家庭氧療行為；平均每日吸氧時間；健康信念模式

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0165-05

Effect of health belief model intervention on long-term home oxygen therapy behaviors in patients with chronic obstructive pulmonary disease YAN Jinying1 ZHANG Erming2 YU Lijun1

1.School of Nursing， Peking Union Medical College， Peking 100730， China； 2.Department of Respiratory Medicine， Peking University Shougang Hospital， Peking 100144， China

[Abstract] Objective To explore the effects of health belief model （HBM） intervention on long-term home oxygen therapy behaviors in COPD patients. Methods From June 2016 to January 2017， 68 patients with COPD in Peking University Shougang Hospital and China Medical University Aviation General Hospital were selected， and they were divided into control group and intervention group， according to throw coins， with 34 cases in each group.Patients of the control group were received routine nursing intervention and patients of the intervention group were received intervention based on HBM. Long-term home oxygen therapy behaviors of patients in the two groups before and after intervention were compared. Results Average daily oxygen time and long-term home oxygen therapy behaviors of two groups before the intervention had no significant differences （P > 0.05）， while the two indexes of intervention group after the intervention were all better than those of control group and the results before the intervention， the comparison indexes had significant differences （P < 0.05）； compared with the control group， there was significant difference in the implementation rate of items （P < 0.05）. Conclusion Intervention based on HBM can improve the long-term home oxygen therapy behaviors and improve the quality of life of patients

[Key words] Chronic Obstructive Pulmonary Disease； Long-term home oxygen therapy behavior； Average daily oxygen time； Health belief model

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者由于通氣功能障礙和通氣/血流比例失調，往往伴有不同程度的低氧血癥[1]。長期慢性缺氧可引起肺血管收縮，進而發展成肺動脈高壓[2]，最終發展成慢性肺源性心臟病[3]。減輕當前癥狀，降低未來風險是COPD穩定期的管理目標[1]，在所有措施中戒煙和長程家庭氧療被證明可以延緩病情進展[4]。長程家庭氧療是指患者脫離醫院返回家庭或社會而實施的長程氧療，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》中明確要求長程家庭氧療每日吸氧時間>15 h[5]。

長程家庭氧療需要有足夠長的吸氧時間和正確的使用方法[6]，才能達到有效的治療效果。但長程家庭氧療是患者在家自行完成，脫離醫務人員的監督，患者吸氧隨意性強[7]，不能達到有效的吸氧時間，故也沒有真正起到治療和緩解病情的作用。有學者表示有相應理論為指導的干預方法，可以更有效的改善患者的健康行為[8]。健康信念模式以心理學為基礎，綜合了價值期望理論和認知理論，從人們健康信念形成的角度出發，探討行為的形成機制及其影響因素，是行為改變理論中發展比較成熟的理論[9]。本研究以健康信念模式為指導實施干預，以探索提高COPD患者長程家庭氧療行為的干預方法及其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年1月在北京大學首鋼醫院和中國醫科大學航空總醫院呼吸內科住院的COPD患者68例，采用擲硬幣法將患者分為干預組和對照組，各34例。本研究通過北京協和醫學院護理學院的倫理審查。納入標準：①符合2016年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》診斷標準；②動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）<88%；③有氧療設備；④溝通交流無障礙；⑤不吸煙或已戒煙；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①合并其他氣管、支氣管和肺部疾病；②參加過類似干預；③平均每日吸氧時間>15 h。

干預3個月后，有3例患者因頭面部皰疹、搬遷而退出本研究，其中干預組1例，對照組2例；兩組總體脫落率為4.4%。最終有效統計資料共65例，干預組33例，對照組32例。兩組患者的年齡、性別、教育程度、收入狀況、近一年住院次數和吸氧年限等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

在回顧文獻[10-11]的基礎上，參考《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[5]、英國胸科協會編制的《長程家庭氧療指南》[12，13]和美國胸科協會和歐洲胸科協會聯合發布的《COPD患者診治和管理標準》[14]制訂了《長程家庭氧療指導手冊》；主要內容包括：低氧血癥的危害、長程家庭氧療的方案和操作流程、低氧血癥的易感性和嚴重性、長程家庭氧療的益處和障礙。

1.2.1 干預組 干預組實施基于健康信念模式的干預，干預階段共持續1個月，干預時點分別為出院前、出院后2周、出院后4周；干預后1個月和3個月進行隨訪。

第一次干預（約40 min）：（1）向患者提供自制的《長程家庭氧療指導手冊》，評估患者的長程家庭氧療信念。（2）以健康信念模式為框架進行干預： ①低氧血癥易感性和嚴重性的干預：結合患者的病歷資料和檢查結果以及圖片、研究數據，向患者介紹低氧血癥的易感性和嚴重性；主要包括：引起低氧血癥的危險因素和易感因素；低氧血癥產生的嚴重后果，包括生理上、心理上、家庭負擔、肺心病等嚴重并發癥等。②長程家庭氧療益處和障礙的干預：用研究數據和成功事例向患者展示堅持長程家庭氧療的益處；如減緩疾病進展，提高生存率，提高運動耐力，改善生活質量，減輕經濟負擔等；了解患者在執行長程家庭氧療過程中可能出現的障礙，與患者一起尋求解決辦法，如吸氧引起的不適感可以通過對吸入氧的加溫加濕來減輕等；最終讓患者感受到執行長程家庭氧療的益處大于阻礙，鼓勵患者做出行為改變。（3）向患者演示規范的長程家庭氧療步驟，囑咐長程家庭氧療的注意事項，并讓患者回示。

第二次干預（約30 min）：再次評估患者的長程家庭氧療健康信念，對患者不清楚的問題進行強化教育，并幫助患者解決氧療過程中遇到的問題。

第三次干預（約40 min）：小組集體活動，每組2～3人，讓患者互相分享長程家庭氧療經驗及堅持長程家庭氧療后身心的變化、討論長程家庭氧療中出現的問題、遇到的困難以及解決辦法，并對大家存在的共性問題進行指導。

1.2.2 對照組 研究者向患者發放《長程家庭氧療指導手冊》，并解答患者疑問；對患者進行日常生活指導，如用藥、營養和肺功能鍛煉等。

1.3 效果評價

1.3.1 評價工具 一般資料：采用研究者自行編制的一般資料問卷，內容包括人口學特征和疾病資料。人口學特征包括患者的性別、年齡、文化程度及家庭人均月收入；疾病資料包括近一年急性加重次數和吸氧年限。

長程家庭氧療行為：采用自行設計的長程家庭氧療行為調查表進行測量，參照國內外對家庭氧療情況的調查問卷，在反復咨詢專家的基礎上形成問卷。考慮到不規范的操作技能會影響患者長程家庭氧療效果[15]，長程家庭氧療行為調查表主要包括：家庭氧療依從性、清潔消毒、安全用氧和自我檢測等4個維度，共13個條目。所有條目有“是”和“否”兩個選項，“是”表示執行該條目，“否”表示未執行該條目；選“是”得1分，選“否”得0分，總分越高，患者長程家庭氧療行為越好。患者平均每日吸氧時間采用患者自我報告形式。

1.3.2 評價方法 向研究對象說明研究目的和意義，患者簽署知情同意書后，由研究者采用統一的指導語進行解釋，由患者自行填寫，并當場收回。若患者不識字或無法填寫，則由研究者以中性無暗示、無偏向的方式逐項讀給患者，讓其理解后自行回答，由研究人員填寫。患者在填寫過程中若有疑問，研究者統一進行解釋。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并錄入數據，使用SPSS 20.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數M，四分位數間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后平均每日吸氧時間情況

干預前，干預組與對照組平均每日吸氧時間相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后，不同時間點干預組平均每日吸氧時間顯著高于同期對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。干預組患者在干預后1個月和干預后3個月時平均每日吸氧時間均高于干預前，差異有統計學意義（P < 0.05）。對照組患者在干預后3個月時平均每日吸氧時間高于干預前（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者平均長程家庭氧療行為得分情況比較

干預前后所有患者均能做到安全用氧。干預前兩組間長程家庭氧療行為得分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。在干預后不同時間點，干預組長程家庭氧療行為總分和各維度得分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。干預組患者在干預后各時點長程家庭氧療行為總分和各維度得分高于干預前（P < 0.05）。對照組患者在干預后各時點長程家庭氧療行為總分和清潔消毒得分高于干預前（P < 0.05）。見表3。

將長程家庭氧療行為各條目的執行率從高到低進行排列，執行率≤30%的條目分別是條目2“您是否每日吸氧時間至少15 h”、條目7“您7 d更換一次鼻導管”、條目6“您每次吸氧前會清潔鼻腔”、條目9“您濕化瓶7 d消毒一次”、條目11“您是否觀察自己口唇皮膚發紺的狀況”、條目12“您是否觀察自己呼吸困難等自覺癥狀”和條目8“您至少2 d更換一次濕化液”。兩組患者以上條目在各時點的執行率比較，除條目2和條目7外，其余條目干預后干預組執行率高于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 基于健康信念模式的干預可以提高COPD患者平均每日吸氧時間

研究顯示，COPD患者不能堅持長程家庭氧療的主要表現為每日氧療時間達不到15 h的標準[16]。有研究報道，部分患者因不了解長程家庭氧療目的而自行調整氧療時間，在長程家庭氧療效果不明顯時會自行減少吸氧時間，而病情加重時會延長吸氧時間[17-18]。本研究對COPD患者實施基于健康信念模式的干預后，干預組患者的平均每日吸氧時間明顯高于同期對照組（P < 0.01）。干預組患者干預前平均每日吸氧時間為（3.70±2.80） h，干預后1個月時患者平均每日吸氧時間為（6.79±3.11） h，而干預后3個月時已提高到（7.03±3.51） h，干預后干預組患者的平均每日吸氧時間顯著提高（P < 0.01）。

盡管患者平均每日吸氧時間顯著提高，但是平均每日吸氧時間達到15 h的患者僅有2例，研究者在干預過程中發現，患者采納健康行為的最主要的障礙有以下幾方面。①治療的不舒適感：長時間吸氧使鼻黏膜干燥脹痛，增加患者的不舒適感，醫務人員可指導患者在吸氧過程中用兩個濕化瓶進行濕化，或用棉簽蘸液體石蠟或凡士林等油脂性的藥物涂抹鼻孔，能有效預防鼻黏膜干燥[19]；濕化液適當加溫（30～35℃）可提高患者氧療的舒適度[20]，進而提高患者長程家庭氧療的時間。②經濟狀況：雖然制氧機可以長期使用，但是也有一定的使用壽命，有患者表示長時間使用會損耗制氧機，縮短其使用年限，增加維修費用或購置費用；收入較少的患者表示長時間用電，也會增加日常費用負擔；部分患者氧療設備是壓縮氧氣筒或氧氣袋，需要定期充氣，經濟壓力較大；且氧氣袋平均可用4 h（一般患者有2個氧氣袋），故患者用氧時間也受限。

3.2 基于健康信念模式的干預可以提高COPD患者長程家庭氧療行為

研究表明，健康信念和健康行為呈正相關，樹立正確的健康信念可以使人們接受勸導、改變不良行為、主動采納健康行為[21]。本研究結果顯示，干預組患者在干預后長程家庭氧療行為總分及各維度得分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），這說明基于健康信念模式的干預對COPD患者采取健康行為有明顯的促進作用，能夠提高患者的長程家庭氧療行為。分析原因可能是：基于健康信念模式的干預，一方面可以提高患者對正確實施長程家庭氧療重要性的認知程度，促進患者進行長程家庭氧療；另一方面也可以讓患者意識到自己進行長程家庭氧療確實能延緩病情發展，提高生活質量；即行為的有效性時，患者就會采取行動。陳瑜等[22]對739名婦女乳腺癌早期篩查進行調查，認為健康信念模式可以促進女性采取健康行為，與本研究結果一致。在安全用氧方面，所有患者均能做到氧療設備遠離火源或取暖設備，Tanash等[23]的研究顯示，在進行長程家庭氧療的患者中燒傷的發生率是61/10萬，本研究中所有患者均能做到安全用氧，說明醫務人員對安全用氧方面的健康教育效果比較好，患者也比較重視。

本研究納入的是長程家庭氧療行為較差的患者，患者長程家庭氧療行為執行率最低的后7位條目中，除條目2“您是否每日吸氧時間至少15 h”和條目7“您7 d更換一次鼻導管”外，其余條目干預后干預組執行率高于對照組（P < 0.05）。干預前，患者對清潔消毒、自我監測等方面的知識比較欠缺[18]，故各條目執行率比較低；干預后患者清潔消毒和自我監測執行率顯著提升，雖然干預后患者鼻導管仍不能做到每周更換1次，但多數患者已由干預前的從未更換或半年更換1次改為每月更換1次，分析原因可能與患者多是老年人，平時生活節儉，鼻導管屬于易耗品，定期更換需要一定的經濟支持有關。

綜上所述，健康信念模式是解釋健康相關行為的重要理論模式，對患者形成健康行為有促進作用。本研究對患者實施基于健康信念模式的干預后，患者的長程家庭氧療行為得分均顯著提高，且各條目執行率也顯著提高，說明健康信念模式是COPD患者長程家庭氧療干預中行之有效的指導理論。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：李岳澤）