不同血糖控制方案對腦出血術后應激性高血糖患者預后及血糖的影響

楊偉杰+李小悅+宋剛

[摘要]目的 探討不同血糖控制方案對腦出血術后應激性高血糖患者預后及血糖的影響。方法 采用回顧性研究方法將2015年6月～2016年5月入住我院重癥醫學科的52例腦出血術后應激性高血糖患者根據血糖控制方案的不同分為A組（n=25）和B組（n=27），A組采用靜脈單次推注，B組采用持續靜脈泵注。比較兩組的28 d生存率、格拉斯哥預后評分、血糖達標率、達標時間、血糖監測次數、低血糖發生率、血糖水平和血糖變異度指標的差異。結果 兩組的28 d生存率、血糖達標率、達標時間、低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的格拉斯哥預后評分顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的血糖監測次數顯著少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的血糖最大值（Glumax）和血糖差值（Gludif）均顯著小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 靜脈單次推注胰島素能夠改善腦出血術后應激性高血糖患者的神經功能預后，可以降低入ICU后血糖最大值和血糖差異。

[關鍵詞]血糖控制；腦出血術后；應激性高血糖；預后

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate influence of different blood glucose control programs on prognosis and blood glucose in patients with intracerebral hemorrhage after operation together with stress hyperglycemia.Methods A retrospective study was conducted，and 52 patients with stress hyperglycemia after cerebral hemorrhage in our hospital from June 2015 to May 2016 were divided into group A （n=25） and group B （n=27） according to different blood glucose control programs.Group A was treated with intravenous bolus injection，and group B was treated with continuous intravenous pump.The 28 d survival rate，the Glasgow outcome score，the blood glucose compliance rate，the standard time，the frequency of blood glucose monitoring，the incidence rate of hypoglycemia，blood glucose levels and blood glucose variability indexes were compared between the two groups.Results There was no significant difference in 28 d survival rate，the blood glucose compliance rate，the standard time，the incidence rate of hypoglycemia between the two groups （P>0.05）.The Glasgow outcome score in group A was significantly higher than that in group B，with significant difference （P<0.05）.The number of blood glucose monitoring in group A was significantly less than that in group B，with significant difference （P<0.05）.The Glumax and Gludif in group A was significantly less than that in group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Intravenous single bolus insulin injection can improve the prognosis of nervous function in patients with intracerebral hemorrhage after operation together with stress hyperglycemia，and can reduce the maximum blood glucose and blood glucose difference after ICU.

[Key words]Blood glucose control；Intracerebral hemorrhage after surgical operation；Stress hyperglycemia；Prognosis

腦出血是指原發性腦實質出血，占全部腦卒中的10%～30%[1]。對于大量出血或腦疝形成者，外科去骨瓣減壓是主要的治療方法[2]。前期研究結果顯示，高血糖變異度是腦出血術后患者預后不良的重要因素[3]。目前常用的血糖控制方法是靜脈單次推注和持續靜脈泵注，但兩者的優劣及機制未明[4]。本研究旨在探討不同血糖控制方案對腦出血術后應激性高血糖患者預后及血糖的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年5月東莞市塘廈醫院收治的52例腦出血術后患者，其中男性39例，女性13例；年齡（53.2±14.5）歲；均為腦干出血，出血量（9.2±6.7）ml；APACHEⅡ（16.3±3.4）分；入ICU時血糖（13.5±2.2）mmol/L。根據血糖控制方案的不同將入選患者分為A組（25例）和B組（27例）。入組標準：①年齡>18周歲；②腦出血術后6 h內轉入ICU；③入ICU后連續兩次血糖>10 mmol/L。排除標準：①年齡≤18周歲；②ICU住院時間<24 h；③已臨床診斷糖尿病患者；④休克或嚴重低血糖患者。本研究獲東莞市塘廈醫院醫學倫理委員會審批通過，所有入組患者均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、原發病、APACHEⅡ、入ICU血糖等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2血糖監測與控制方案

A組采用靜脈單次推注，B組采用持續靜脈泵注。每2～4小時監測指尖血糖，根據血糖水平確定監測頻次，胰島素與葡萄糖輸注比例為1 U∶83 g。30 U胰島素加入30 ml生理鹽水，配制成1 U/ml胰島素溶液。連續兩次血糖>12 mmol/L時開始干預，每2小時監測指尖血糖，單次注射胰島素溶液4 ml，控制目標為8～10 mmol/L，單次血糖<6 mmol/L時停用胰島素，1 h后復查指尖血糖。單次血糖<4 mmol/L時靜推50%葡萄糖20 ml，半小時后復查指尖血糖。

1.3相關定義

干預后連續兩次血糖為8～10 mmol/L記為單次血糖達標。達標時間定義為首次血糖達標的時間。血糖達標定義為入ICU后24 h單次血糖達標占血糖監測次數比例>80%。血糖差值（Glydif）=血糖最大值（Glumax）-血糖最小值（Glumin）；血糖變異系數（Glucv）=標準差（Glusd）×100/Gluave；平均血糖漂移幅度（MAGE）=∑（兩次血糖差值的絕對值/血糖間隔時間）/（血糖監測次數-1）[5]。

1.4觀察指標

包括28 d生存率、格拉斯哥預后評分、血糖達標率、達標時間、血糖監測次數、低血糖發生率、Glumax、Glumin、Gludif、Gluave及Glusd、Glucv和MAGE。

1.5統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布數據采用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組28 d生存率、格拉斯哥預后評分的比較

兩組的28 d生存率比較，差異無統計學意義[92.0%（23/25） vs. 96.3%（26/27），P>0.05]。A組的格拉斯哥預后評分為（6.9±1.6）分，顯著高于B組的（5.7±1.8）分，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組血糖達標率、達標時間、血糖監測次數、低血糖發生率的比較

兩組的血糖達標率比較，差異無統計學意義[76.0%（19/25） vs. 77.8%（21/27），P=0.879]。兩組的達標時間比較，差異無統計學意義[（5.7±1.7）h vs. （6.1±1.2）h，P=0.299]。A組的血糖監測次數為（6.7±0.9）次，顯著少于B組的（7.7±1.9）次，差異有統計學意義（P=0.014）。兩組的低血糖發生率分別為4.0%（1/24）和7.4%（2/27），差異無統計學意義（P=0.599）。

2.3兩組血糖水平和血糖變異度指標的比較

A組的Glumax和Gludif均顯著小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

無論是腦出血疾病本身，還是外科去骨瓣減壓術，都會啟動機體應激反應，出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），表現為心率增快、呼吸急促、體溫上升等表現[6-7]。目前認為，應激性高血糖是腦出血術后常見并發癥，通過多種通路發揮病理生理作用，如消耗營養底物、誘發氧化應激等[8-9]。臨床研究顯示，入院時血糖水平是影響高血壓腦出血術后預后的重要因素，且術后血糖增高與腦損害的程度和預后成正相關[10-11]。前期研究顯示，高血糖變異度是腦出血術后患者預后不良的重要因素[3]。目前常用的血糖控制方法是靜脈單次推注和持續靜脈泵注。對于腦出血術后應激性高血糖患者，采用何種血糖控制方案是臨床關注的熱點。

血糖變異度是評估血糖波動的良好指標[12-13]。過去臨床常采用單點血糖水平評估患者血糖，雖然臨床操作簡便，但也有很大局限性，比如忽略了血糖的動態變化以及治療過程對血糖波動的影響，而血糖的動態變化和治療過程對血糖波動的影響往往更能反映病情變化和治療效果[14-15]。血糖變異度對重癥患者預后的評估價值經歷了不同的階段，針對心臟外科的患者提出強化胰島素治療可以降低患者死亡率的研究方案，但隨后新的針對內科重癥患者的多項研究結果并不一致，不同的結論均可以歸咎于不同研究群體血糖變異度可能大相徑庭[16-18]。本研究結果顯示，通過單次靜脈單次推注胰島素可以有效控制入ICU后血糖最大值和血糖差異，與前期研究對照，靜脈單次推注胰島素可能通過降低血糖峰值減少腦出血術后患者血糖波動，從而改善腦出血術后應激性高血糖患者神經功能預后。

通過靜脈單次推注胰島素控制血糖波動的最大爭議是低血糖的發生以及與此相關的血糖監測次數增加。本研究中，兩組患者的血糖達標率、達標時間和低血糖發生率比較，差異均無統計學意義，同時靜脈單次推注組血糖監測次數顯著小于持續靜脈泵注組，顯示出靜脈單次推注組維持血糖穩定的可靠性和安全性。

血糖變異度指標有利于病情評估和指導治療，但也存在局限性，如計算相對復雜，為提高計算準確性需要增加血糖監測的頻次等問題。對于非糖尿病的腦出血術后應激性高血糖患者，入ICU后24 h血糖最大值不僅可以作為評估腦出血術后患者預后的良好指標，同時可以指導該類患者的血糖控制，并參與血糖控制方案的制訂。

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（收稿日期：2017-05-27 本文編輯：祁海文）