政府與市場：英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革進程對我國的啟示

趙大海 陸露露

(上海交通大學 國際與公共事務學院， 上海 200030)

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政府與市場：英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革進程對我國的啟示

趙大海 陸露露

(上海交通大學 國際與公共事務學院， 上海 200030)

英美兩國的基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革分別走了一條由政府全面管制到逐步市場化運行和從自由市場到政府管制的相反道路，這為我國如何處理政府與市場的關(guān)系以及基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革提供了重要的經(jīng)驗和教訓。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革應堅持政府管制為主與市場為輔的原則，改革的首要目標是保障機構(gòu)的公益性運行。為實現(xiàn)該目標，政府應調(diào)整大醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的功能定位，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)作關(guān)系；統(tǒng)一與明確政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入依據(jù)、水平與監(jiān)管，以消除機構(gòu)和醫(yī)務人員的逐利行為動機；政府應進一步出臺支持私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策，允許部分公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合法轉(zhuǎn)為私立機構(gòu)。

政府與市場； 基層醫(yī)療衛(wèi)生； 衛(wèi)生改革； 英國； 美國

政府與市場的關(guān)系是各國政府及學術(shù)界長期爭論和糾結(jié)的議題。如何處理政府與市場的關(guān)系也一直是我國社會經(jīng)濟體制改革與發(fā)展的核心內(nèi)容[1-2]。習近平總書記明確指出：“使市場在資源配置中起決定性作用、更好發(fā)揮政府作用，既是一個重大理論命題，又是一個重大實踐命題。”[3]對中國的社會經(jīng)濟體制改革而言，政府與市場的宏觀理論關(guān)系已相對明晰，但在具體的資源配置實踐中，如何劃分市場和政府的界限，既讓兩者各司其職、各負其責，又讓“兩只手”形成合力，目前尚未有清晰的答案。

本文以英國和美國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革與發(fā)展為例來探討政府與市場的關(guān)系，其原因在于如下兩個方面。首先，世界各國均將醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革作為政府推進社會經(jīng)濟體制改革的核心內(nèi)容，正如習近平總書記要求的，“(中國將)進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法”[4]。誠然，對于作為世界難題的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，各國尚未探索出完備的解決辦法，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革均被各國視為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的突破口，而且推進改革的基本手段要么是市場化，要么是強化政府管理。其次，從世界范圍來看，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)區(qū)別于其他社會經(jīng)濟系統(tǒng)，在政府或市場配置醫(yī)療衛(wèi)生資源方面存在著兩個較為極端的國家，即號稱商業(yè)醫(yī)療國家的美國和免費醫(yī)療國家的英國，前者以市場為最主要的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方式，而后者主要以政府規(guī)劃來配置醫(yī)療衛(wèi)生資源[5]。

鑒于此，本文基于英國和美國近半個世紀以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革與發(fā)展的歷程，試圖厘清政府和市場在該進程中的界限，為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供政策建議，更為我國社會經(jīng)濟體制綜合改革進程中如何界定政府和市場的界限提供借鑒和參考。

一、 英國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由政府全面管制到逐步市場化運行

英國在“二戰(zhàn)”之后，實施了全民免費的醫(yī)療衛(wèi)生制度。具體而言，1948年，英國議會頒布了《國家衛(wèi)生服務法》，通過聯(lián)邦政府稅收統(tǒng)一支付各類醫(yī)療衛(wèi)生服務，建立起了以完全依靠政府規(guī)劃手段和完全依賴聯(lián)邦財政投入為特征的國家衛(wèi)生服務制度(National Health Service,NHS),其宗旨是根據(jù)病人的需求提供免費的醫(yī)療服務[6]。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，英國實行嚴格的全科醫(yī)生(general practitioner,GP)制度：除急診之外，全體國民的首診必須在居民簽約的全科醫(yī)生處，只有獲得全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診許可，才能到醫(yī)院就診。此外，全科醫(yī)生的收入由政府全額支付[7]。因此，英國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在“二戰(zhàn)”之后是完全基于政府規(guī)劃手段來配置資源的。

英國所有國民首診必須在全科醫(yī)生處以及免費的醫(yī)療政策，時至今日未有改變；但全科醫(yī)生所服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理機制，到20世紀90年代發(fā)生了一定的變化。基于社區(qū)保障法案(1990年)，英國于1991年實行了全科醫(yī)生基金模式(GP Fundholding)，到1997年，57%的全科醫(yī)生選擇了該模式。該模式的最主要特征是在政府完全管制的基層醫(yī)療衛(wèi)生制度中引入市場機制，稱為“半市場”的基層醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，主要表現(xiàn)在：與非基金模式的全科醫(yī)生相比較，基金模式的全科醫(yī)生實行類似于“承包制”的政策，政府按照覆蓋區(qū)域的人口數(shù)量給予全科醫(yī)生固定的年度財政預算，由全科醫(yī)生自行購買大多數(shù)的常規(guī)醫(yī)療服務和藥品(急診不包括在內(nèi))；預算結(jié)余，歸全科醫(yī)生所有。相關(guān)研究顯示，相較于非基金模式的全科醫(yī)生，該模式下的住院患者數(shù)量降低了5%，而且縮短了患者的等待時間。此外，在該模式下，英國全科醫(yī)生的房屋面積、管理水平、計算機信息系統(tǒng)的配備等在短時間內(nèi)都得到了提升[8]。然而，在實施了兩年之后，英國的審計委員會于1993年宣稱引入市場機制后，全科醫(yī)生因過度重視自己的利益而忽略了聯(lián)邦政府的全國醫(yī)療衛(wèi)生服務目標，該模式最終在1998年被聯(lián)邦政府廢止。該模式的廢止在學界也引起了較大的爭論，學者們認為全科醫(yī)生基金模式和英國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的市場機制的廢止完全沒有任何依據(jù)，也沒有經(jīng)過科學的論證，是政黨利益的犧牲品[9]。

隨后，基于NHS規(guī)劃(2000年)的實施，英國所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部重組為初級衛(wèi)生保健信托(Primary Care Trusts，PCTs)。到2004年，英國所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)又全部轉(zhuǎn)為完全按照政府指令運行的PCTs。當時，英國聯(lián)邦政府宣稱：打破上屆政府采用市場來進行基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的政策，回歸到傳統(tǒng)的計劃和政府配置資源方式。PCTs直接向全民提供社區(qū)衛(wèi)生服務以及其他初級衛(wèi)生保健等服務，并逐步發(fā)展為英國最大的醫(yī)療服務提供者，每年聯(lián)邦衛(wèi)生財政預算經(jīng)費的80%都花費在了PCTs上。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCTs實施之后，英國的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量得到了提升，相較于2000年，2009年英國男性的預期壽命增長了2.3歲，女性增長了1.7歲；嬰兒死亡率下降到4.7‰(2000年為5.8‰)，為歷史最低水平。但與此同時，一個毫無爭議的問題是：相較于PCTs建立之初，運行十年后的機構(gòu)規(guī)模越來越龐大，其管理成本迅速增長[10]。PCTs在英國運行了12年，于2013年被聯(lián)邦政府廢止，其依據(jù)在于，英國聯(lián)邦政府認為私有化是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的必然途徑。基于健康和社會保障法案(2012年)，英國將超過600億英鎊市值的PCTs全部轉(zhuǎn)給了新成立的超過200個臨床委托集團(Clinical Commissioning Groups，CCGs)。對CCGs而言，66%的機構(gòu)是由私立醫(yī)療服務提供者來負責的[11]。如此一來，自2013年至今，英國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務已主要由市場機制來配置資源。與此同時，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照市場來運行與管理的模式，英國國內(nèi)也依然存在著巨大的爭議。

綜上所述，自“二戰(zhàn)”以來，英國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行方式先后經(jīng)歷了四個階段，即完全的計劃方式，半市場半計劃方式，再回歸到完全的計劃方式和以市場為主的方式。這一發(fā)展路徑是不是正確的道路，目前尚未有定論，且英國國內(nèi)也存在較大爭議。

二、 美國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)從自由市場到政府管制

20世紀60年代之前，美國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)完全采用市場的方式配置資源，居民通過自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險可以到任何醫(yī)療機構(gòu)就診。此外，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)幾乎沒有財政投入，沒有醫(yī)療保險的居民只能自行負擔醫(yī)療費用[12]。隨著20世紀60年代美國民權(quán)運動的興起，林登·約翰遜政府(1963-1969年)提出了反貧困計劃,其舉措是建立老年人醫(yī)療保險、窮人醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)[13]。通過這三項方案，美國聯(lián)邦政府正式開始干預醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運行。因此，美國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在20世紀60年代的建立，本身就是美國聯(lián)邦政府干預醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運行的主要標志。

時至今日，對整個美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍然為私立機構(gòu)，而且所有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也仍然為私立機構(gòu)，但所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)均被界定為嚴格按照聯(lián)邦政府標準運行的非營利性醫(yī)療服務提供者。自20世紀80年代末以來，美國聯(lián)邦政府進一步對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行干預，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)界定為聯(lián)邦政府認證的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)(Federally Qualified Health Center,FQHC)。該機構(gòu)必須同時滿足以下四項要求：機構(gòu)設置的區(qū)域必須是聯(lián)邦政府認定的醫(yī)療服務缺乏或弱勢群體聚集的區(qū)域；必須可以提供全方位的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務；無論居民有無支付能力，必須向所有人提供醫(yī)療服務，醫(yī)療服務的收費標準是基于患者家庭收入和規(guī)模的支付能力；機構(gòu)董事會成員至少有51%必須由該機構(gòu)的患者擔任。對于FQHC收治的無支付能力的病人，聯(lián)邦政府會通過現(xiàn)金資助和老年人醫(yī)療保險等多種方式對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行補償*詳見https://www.ruralhealthinfo.org/topics/federally-qualified-health-centers， 2017年2月9日。。

在21世紀初期，由于美國經(jīng)濟形勢的不景氣，伴隨著無醫(yī)療保險者和低收入群體的擴大，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的發(fā)展，尤其是收支平衡面臨著巨大挑戰(zhàn)。基于此背景，美國聯(lián)邦政府不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的財政投入。全美社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的聯(lián)邦政府年度財政投入經(jīng)費由2001年的11.6億美元增長到2011年的26億美元。隨著聯(lián)邦政府的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)擴張計劃實施和財政投入的迅猛增加，截至2015年，全美共有超過1 250所聯(lián)邦政府認證的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和超過8 000所社區(qū)衛(wèi)生服務點，當年收治患者近2 500萬人次。此外，美國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務對象自建立至今未有變化，主要是無醫(yī)療保險者或窮人醫(yī)療保險者，兩者分別占社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)總服務人次的40%和35%。因此，經(jīng)過近四十年的發(fā)展，美國以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為主體，已建立起由聯(lián)邦政府財政支持和全面監(jiān)管的全國健康安全網(wǎng)絡。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的建立與發(fā)展對美國醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的提升作用是毋庸置疑的。但與此同時，隨著醫(yī)療服務成本不斷上升、人口老齡化等多種因素的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務所需的聯(lián)邦財政投入也不斷增加。2015年，患者支付費用占全美社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)年度總收入的4%，其余費用均直接或間接由政府承擔*詳見http://www.kff.org/other/state-indicator/distribution-of-revenue-by-source-for-community-health-centers/?currentTimeframe=0&sortModel=%7B"colId":"Location","sort":"asc"%7D， 2017年2月9日。。以減少無醫(yī)療保險者數(shù)量為主要目標的奧巴馬醫(yī)療保障改革方案，在某種程度上正是為了緩解聯(lián)邦政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)財政投入的壓力[14]。

綜上所述，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展方面，美國從20世紀60年代中期之前的自由市場機制，逐步發(fā)展到由聯(lián)邦政府全面財政投入和管制。隨后，美國建立起了覆蓋全國的健康安全網(wǎng)絡，無論居民有無支付能力，都可以享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，其全體國民醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性得到了巨大提升。但與此同時，包括奧巴馬醫(yī)改方案在內(nèi)的一系列針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或社會弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生改革也遭到了不少爭議，譬如基層醫(yī)療衛(wèi)生服務成本不斷提升、政府財政支出的壓力不斷增大、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率低下等問題。

三、 英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的共同經(jīng)驗與教訓

英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革有一些共同的經(jīng)驗與教訓：

第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與其在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用均由聯(lián)邦政府通過法律或法規(guī)形式予以清晰界定。英國雖然經(jīng)歷了多次基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革，但其功能定位，即服務對象是全體國民，而且所有國民首診必須在全科醫(yī)生處是沒有變化的。與之對應的，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立至今，其服務對象也基本未有變化，一直是無醫(yī)療保險者和窮人，即社會的弱勢群體。由此可知，英美基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革，無論是市場化，還是加強政府管制，只是運行手段的變化，與機構(gòu)的功能定位無關(guān)。除此之外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院的功能是完全分開的，兩者不存在競爭關(guān)系，而是相互協(xié)作和補充的關(guān)系。具體表現(xiàn)在：英國大醫(yī)院收治的病人都由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診而來(急診除外)；美國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收治的病人主要是那些由于沒有醫(yī)療保險或沒有支付能力而無法在大醫(yī)院診治的患者。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院的合作與補充關(guān)系，也是由聯(lián)邦政府通過法律或法規(guī)的形式予以保障的。

第二，政府和市場必須共存，不應對基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實行籠統(tǒng)的政府化或市場化。無論是英國通過全面的政府規(guī)劃來配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源、確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，還是美國通過完全自由市場機制來配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，均已被證明是不可行的道路[15]。與此同時，美國的基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由完全市場化轉(zhuǎn)變?yōu)橛陕?lián)邦政府嚴格管制和財政投入的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，雖然醫(yī)療服務的公平性得到了迅速提升，但對聯(lián)邦政府所造成的財政壓力與日俱增，其機構(gòu)運行成本迅速增長的問題也不斷暴露；而英國在全面管制和市場化道路之間的反復更是證明，對基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實行籠統(tǒng)的市場化或政府化，均難以解決公平和效率的平衡問題。實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供免費或廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務，又盡可能不給政府財政造成過大的支出壓力，是英美兩國不斷調(diào)整政府和市場具體關(guān)系的目標。

第三，政府和市場的主次關(guān)系是由當時改革進程的主要矛盾來決定的。美國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立和發(fā)展的初衷就是為了對無醫(yī)療保險者和窮人提供廉價的醫(yī)療服務，因此，必然以政府管制手段為主，市場手段為輔。英國當前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的目標就是為了提升效率，因而，市場是其更為側(cè)重的運行手段。與此同時，我們可以做如下假設：美國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的進一步發(fā)展可能導致聯(lián)邦政府財政支出的不斷增加，其可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。基于美國經(jīng)濟周期波動的歷史經(jīng)驗，如果經(jīng)濟增長放緩，聯(lián)邦財政壓力凸顯，屆時美國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行可能會向市場尋找出路；但由于美國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要面向弱勢群體，為了保證社會的穩(wěn)定，回歸到完全市場化的道路又是不可能的。而英國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的進程中，已發(fā)生過政府管制和市場機制關(guān)系的相互轉(zhuǎn)變，隨著未來市場機制在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中公平性降低等問題的進一步暴露，不排除英國會降低市場地位以使政府更多地管制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可能性。

四、 英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革進程對中國的啟示

英美兩國的改革進程對我國有以下啟示：

第一，當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革需堅持以政府管制為主、市場為輔的原則。我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當前的主要矛盾是公益性不足和老百姓“看病難”、“看病貴”。鑒于此，中央政府將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性改革作為推進醫(yī)療衛(wèi)生體制全面改革的突破口，鼓勵居民“小病到社區(qū)”，緩解大醫(yī)院“看病難”的問題[16]；嚴格實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價，緩解居民“看病貴”的問題。此外，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性運行，不僅是解決當前我國整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要矛盾的重要手段，也是滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品的基本要求。由于當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革正面臨公益性功能定位轉(zhuǎn)變等一系列基礎(chǔ)問題，涉及諸多醫(yī)療衛(wèi)生體制和社會體制的基本問題，因此，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)目前必須堅持以政府管制為主、市場化手段為輔的運行機制。但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的推進和主要矛盾的變化，不排除會進一步提升市場的地位。當然，基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所提供服務主要是公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品的特征，過多的市場化手段也是不可行的。

第二，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性運行需要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)作關(guān)系。如上所述，英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在該國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中都是功能清晰和獨立的機構(gòu)，而且與大醫(yī)院是相互補充、相互協(xié)作的關(guān)系。而對中國而言，雖然《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009年)已首次將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)，但中國的大醫(yī)院*本文大醫(yī)院是指二、三級醫(yī)院。依然提供諸如治療感冒、發(fā)燒等基本醫(yī)療服務。此外，我國沒有英國那樣首診必須在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的嚴格規(guī)定，因此，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務方面依然存在競爭關(guān)系。此外，又由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務水平無法與大醫(yī)院競爭，進而導致了大醫(yī)院“看病難”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者數(shù)量不足的問題，這又進一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為保證收支平衡的逐利行為。因此，必須要解決我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間的競爭關(guān)系，將其轉(zhuǎn)為協(xié)作和補充的關(guān)系；否則，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性功能必定無法實現(xiàn)。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院之間由競爭關(guān)系向協(xié)作關(guān)系的轉(zhuǎn)變，必定是政府的職責，也必須依靠政府的推動，僅靠市場機制是無法解決的。

第三，統(tǒng)一與明確的財政投入依據(jù)、水平與監(jiān)管是保證我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展的必要條件。據(jù)英美兩國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革進程的分析可知，雖然兩國政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入依據(jù)和水平等方面均有變動，但其投入的依據(jù)、水平和監(jiān)管均由聯(lián)邦政府通過法規(guī)的形式予以明確界定。與之相應，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務，我國政府財政每年基于機構(gòu)所覆蓋或服務的常住人口數(shù)量進行一次性財政投入，盡管各地的人均投入水平有較大差距，但在投入依據(jù)方面是明確的。對基本醫(yī)療服務以及機構(gòu)的固定資產(chǎn)與日常其他業(yè)務開支等方面，中央政府卻沒有明確規(guī)定，而各地政府對該方面的投入依據(jù)復雜多樣，而且投入水平不足，主要依靠機構(gòu)的基本醫(yī)療業(yè)務收入維持運行[17-18]。此外，雖然各地均已出臺了一定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作績效考核辦法和財務監(jiān)管政策，但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性機制尚未完全建立的前提下，這些辦法起到的作用仍不夠明顯。譬如，政府雖然對基本公共衛(wèi)生服務進行了經(jīng)費撥付，但對其所開展的公共衛(wèi)生服務的實際績效并沒有明確的考核；因此，機構(gòu)依然“重基本醫(yī)療而輕公共衛(wèi)生”，諸如居民健康檔案造假等現(xiàn)象較為普遍[19]。綜上，本文建議，有必要在徹底厘清基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的固定資產(chǎn)、負債、基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的成本的基礎(chǔ)上，由中央政府出臺科學合理的、統(tǒng)一的財政投入依據(jù)、水平與監(jiān)管規(guī)范，并保障財政投入的到位，從而保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性的切實運行。

第四，發(fā)展私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以及不過分依靠政府財政投入，是實現(xiàn)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期穩(wěn)定發(fā)展的保障。上文已述，美國的所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)均為私立，英國的私立機構(gòu)也占全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的66%，而我國絕大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是公立機構(gòu)，其絕大部分財政投入又歸地方政府(縣級政府)負責[20]。全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能及其提供的服務內(nèi)容被中央政府界定為統(tǒng)一的，由于各地財政存在巨大差異，該項改革在各地推進的過程中必然存在較大阻力，甚至面臨失敗的可能[21]。英美兩國的經(jīng)驗教訓正是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所需的財政投入過大且持續(xù)增長，迫使聯(lián)邦政府不得不更改政策(不斷擴大聯(lián)邦財政投入或采取市場化的舉措)。鑒于此，本文認為中央政府應進一步出臺鼓勵、培育私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策，甚至允許部分公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合法轉(zhuǎn)為私立機構(gòu)，讓私立與公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公平競爭、共同發(fā)展。私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅可大幅降低財政投入，而且只要政府監(jiān)管得當，完全可以保證其公益性運行[22]。因而，政府需要做的核心工作不再是建立過多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而是逐步鼓勵市場在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建立和運行方面發(fā)揮作用，政府應將工作重心放到監(jiān)管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性運行上[23-24]。

綜上所述，政府和市場的關(guān)系是相互依存的，過多的政府管制或過多的市場機制均無法起到公平且有效率的資源配置作用。英美兩國近半個世紀以來基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革進程，為政府和市場的關(guān)系提供了較好的經(jīng)驗教訓，更為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革和發(fā)展提供了重要的借鑒。

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The Government and the Market: Experiences from the Transformation of the Primary Health Systems in the United Kingdom and the United States and Their Implications to China

Zhao Dahai Lu Lulu

(School of International and Public Affairs, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China)

The relationship between the government and the market has been recognized as crucial to reforming the social and economic system in China. Based on an extensive analysis on the operation mechanism of the primary health system in the United Kingdom and the United States which have been transformed in the opposite direction for the last half century, this paper aims to compare and identify the outcomes of varying relationships between the government and the market in the two countries’ primary health systems. Based on the findings, we hope that this paper provides proper policy implications for the national policymakers in China.

The analyses on the transformation process of primary health care systems in the UK and the US show that three common experiences have been offered to the reforms on China’s health care system. First of all, the function and position of primary health institutions among the health care system are defined by the federal law and regulations. Furthermore, the relationship between primary health institutions and hospitals which is cooperative rather than competitive is also regulated by the federal law. Secondly, the government must coexist with the market. Specifically, the free-market reform or fully planned reform on the primary health care system in the US and UK has been proved impractical. Thirdly, the priority of the relationship between the government and the market should be determined by the present principal contradiction of the country’s health care system.

Notably, the profit-driven mechanism has been confirmed as the principal contradiction of China’s health care system. Moreover, the public-oriented mechanism of the primary health care system has been recognized as the primary objective of China’s health care reforms. Regarding the complex relationship between the primary health care system and the social and economic system, the government should play the first role in the primary health care system reforms, while the market also takes its supplementary responsibility. To realize the public-oriented operation of the primary health care system in China, three suggestions are offered as follows. Firstly, the relationship between primary health institutions and hospitals should be transformed from rivals into partners through can celations of basic health care functions of hospitals. Secondly, providing sufficient subsidies is indispensible to ensuring the public-oriented operation of primary health institutions. In addition, inputting sufficient subsidies should be based on the uniform subsidy evidence, methods, surveillance, and the full-cost accountings of primary health institutions. Thirdly, to strive to develop private primary health institutions is crucial for the long-term and stable operations of the primary health system in China. Specifically, increasing private primary health institutions is not only indispensible for the effectiveness of the market in the health care system, but it is also relieving the fiscal burdens on the local governments.

the government and the market; primary health; health reform; the United Kingdom; the United States

10.3785/j.issn.1008-942X.CN33-6000/C.2017.02.093

2017-02-09

國家社科基金項目(13CGL135)； 教育部人文社科基金項目(12YJCZH301)； 上海交通大學SMC-晨星學者計劃項目(B類)

1.趙大海(http://orcid.org/0000-0003-0121-0272),男,上海交通大學國際與公共事務學院副教授,碩士生導師,管理學博士,主要從事公共經(jīng)濟、公共政策與衛(wèi)生政策研究； 2.陸露露(http://orcid.org/0000-0002-8386-8096),女,上海交通大學國際與公共事務學院碩士研究生,主要從事公共政策研究。

[本刊網(wǎng)址·在線雜志] http://www.zjujournals.com/soc

[在線優(yōu)先出版日期] 2017-06-30 [網(wǎng)絡連續(xù)型出版物號] CN33-6000/C