我國炎癥性腸病外科治療決策

吳現瑞 劉炫輝 蘭平

我國炎癥性腸病外科治療決策

吳現瑞 劉炫輝 蘭平

蘭平 二級教授，博士生導師。中山大學附屬第六醫院院長。研究方向為腸道腫瘤免疫微環境研究及炎癥性腸病的轉化醫學研究。中山大學首屆名醫，中國優秀醫院院長，國務院津貼獲得者，衛生部有突出貢獻的中青年專家，美國外科醫師學院（FACS）委員，歐亞結直腸外科協會（ECTA）委員。中國醫師協會外科學分會腫瘤專業委員會副主任委員、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會副主任委員、中華醫學會結直腸外科學組委員兼秘書長、廣東省醫學會結直腸外科分會主任委員、廣東省醫師協會胃腸外科分會主任委員、廣東省健康管理協會副會長、廣東省醫院協會副會長，獲國家科技進步獎二等獎（排名第二）、廣東省科技進步獎一等獎（排名第一）等20余項獎項，廣東省南粵百杰、廣東省丁穎獎、中山大學芙蘭獎獲得者，中國醫師獎獲得者，獲“十二五”國家科技支撐計劃項目、國家自然科學基金重大培育項目等35余項基金資助。國家自然基金二審專家，國家衛計委結直腸腫瘤診療規范制定專家，發表論著200余篇，SCI收錄70余篇，《炎癥性腸病外科治療學》主編、《外科學》（專升本）教材（人衛社）主編、《外科學》教材（人衛社）編委兼秘書。

我國的炎癥性腸病的發病率呈逐年上升的趨勢，需要接受外科干預的患者也逐漸增多。手術治療是炎癥性腸病治療的重要手段，對于有手術適應證的炎癥性腸病患者，我們應正確的選擇手術時機以及手術方式進行外科干預，以期緩解患者癥狀、改善預后。本文通過復習相關的國內外文獻，結合自身的臨床實踐，分別對炎癥性腸病患者的外科治療手術指征、手術時機、手術方式以及圍手術期管理等四個方面進行評述。

外科手術； 炎癥性腸病； 克羅恩病； 潰瘍性結腸炎； 治療決策

炎癥性腸病（inf l ammatory bowel disease，IBD）主要包括克羅恩病（Crohn′s disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC），是一組慢性、遷延性的腸道非特異性炎癥，具體病因尚不明確。既往認為，IBD在西方國家較為常見，在中國少見，然而近10年來國內IBD發病率呈現逐漸上升的趨勢。據報道，歐美國家CD的發病率為（0.7～20.2）/10萬人，患病率為（8.3～319）/10萬人，而UC的發病率為（1.5～20.3）/10萬人，患病率為（21.4～249）/10萬人，其發病率隨著工業化的成熟而逐漸趨于穩定［1］。目前我國仍缺乏基于大型流行病學調查研究的IBD患病率與發病率，但根據我國IBD協作組的多中心IBD住院病歷回顧性調查研究結果，我們粗略推測UC患病率約為11.6/10萬人，CD約為1.4/10萬人，與亞洲其他地區相近［2-3］。而發病率方面，錢家鳴等［4］報道，1971年至2000年間，我國UC病例數上升3.08倍，1990年至2003年間全國IBD住院患者數呈逐漸增加趨勢。胡品津等［5］在廣東省中山市進行的IBD流行病學調查研究顯示，2013年該地的新發48例IBD患者，其中17例為CD患者，31例為UC患者，年齡標準化后的IBD發病率為3.14人/（10萬人×年），其中CD發病率為1.09人/（10萬人×年），UC發病率為2.05人/（10萬人×年）。

IBD的治療強調的是多學科綜合治療，內外科之間合作的重要性不容小覷，對具體患者，應根據其癥狀及病情的嚴重程度選擇具體的治療方案。雖然IBD的內科治療新藥物如MEDI2070單抗［6］、risankizumab人源單抗［7］等不斷涌現，并在誘導和維持緩解IBD患者病情方面取得一定成果，但仍有相當一部分IBD患者需要手術治療。國外一項多中心研究顯示，CD患者確診后1、5、10年累積手術率分別為16.3%、33.3%和46.6%，而UC患者確診后1、5、10年累積手術率分別為4.9%、11.6%和15.6%，近70%的CD以及約30%的UC患者最終需要外科干預［8］，這說明了外科治療是IBD必不可缺并值得重視的一部分。有經驗的IBD專家應具備對IBD患者的手術指征、手術時機、手術方式以及圍手術期管理的優秀的決策能力。

一、IBD的手術指征

（一）CD的手術指征

CD患者的手術指征主要包括三個方面，分別為疾病進展導致的急性、慢性并發癥以及內科治療無效。急性并發癥指的是中毒性結腸炎伴或不伴巨結腸、腸道出血、腸壁游離穿孔、腹腔膿腫等。慢性并發癥是指腸瘺、狹窄導致的腸梗阻、不典型增生或癌變、生長發育遲緩等。內科治療無效有幾種情況，包括無反應、不完全反應、藥物副作用、藥物順應性差等［9］。值得注意的是，CD引起的中毒性結腸炎如引起巨結腸可導致死亡，治療上應首要維持患者內環境平衡，糾正紊亂，在24～72小時內出現臨床癥狀惡化應盡快急診手術。如果患者經過保守治療5～7天仍無明顯好轉，應改變藥物治療方案或直接建議患者手術。而CD可能并發致命的消化道大出血，在維持患者血流動力學以及生命體征穩定的情況下，應盡早行內鏡或血管造影檢查明確出血部位，并根據患者的出血程度與風險及時選擇轉換治療。

（二）UC的手術指征

UC常見的合并癥為暴發性結腸炎。伴有急腹癥的急性爆發性結腸炎、中毒性巨結腸、穿孔或者出血是UC的急診手術適應證。不伴有急腹癥的急性暴發性結腸炎UC患者常見的癥狀包括持續性腹瀉、便血及腹痛，偶有里急后重感。鑒于其病情在短時間內可迅速惡化，應及時住院確定最佳的治療方案及手術時機，為UC的限期手術適應證。而UC癌變或高癌變風險、合并有癌前病變、藥物治療無效及伴有難以控制的腸外表現，則為UC的擇期手術適應證［10］。

隨著IBD內科新藥物治療的發展，上述合并癥的發生率已明顯降低，UC患者對急診手術的需求也逐漸減少。但仍有約30%的UC患者最終需要手術切除病變腸段［8］。回腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）的出現讓手術對于藥物治療效果差的UC患者來說變得更加具有吸引力。目前在UC患者的手術治療指征方面仍存在爭議，內科醫生認為急性重度激素抵抗的UC患者在進行手術前應先試用生物制劑類藥物，但外科醫生認為長時間、無效的藥物治療可增加患者手術相關并發癥的風險，因而更加傾向于早期手術。需要注意的是，進展期低位直腸癌、肛門括約肌功能障礙及病理學確診的CD是全結直腸切除IPAA的禁忌證。此外，盡管年齡不是絕對禁忌，但肛門括約肌的靜息壓和收縮壓通常隨年齡增長而下降，對60歲以上的老年病例尤其需要加以注意，慎行IPAA［10］。

二、IBD外科治療的手術時機

手術時機的選擇對IBD患者預后具有非常重要的意義。已有研究表明［11］，急診手術的死亡率和術后并發癥發生率遠高于擇期手術，而因藥物治療延誤導致錯過最佳手術時機也是增加術后病死率及術后并發癥發生率的獨立危險因素。

（一）CD外科治療的手術時機

CD的外科治療的主要目的是為了解決并發癥，提高患者生活質量。而CD患者合并并發癥需要外科干預時往往全身情況較差，因此，必須做好充分的術前準備。除伴有中毒性巨結腸、穿孔、大出血以外，一般不宜施行急診手術。CD患者的擇期手術均應選擇在疾病活動得到有效控制的前提下進行，從而有效地降低術后并發癥發生風險［12］。

（二）UC外科治療的手術時機

與CD不同的是，UC患者常因病情進展較嚴重而需要行急診或限期手術，而IPAA有條件下應盡可能選擇擇期進行。對于有急診手術適應證，如中毒性巨結腸、穿孔或者出血的UC患者，應考慮一期行結腸全/次全切除及回腸造口術，6個月后再根據患者情況二期行IPAA術。最新的ECCO指南也指出［13］，對急性重癥UC或接受長時間激素（應用＞6周的氫化可的松≥20 mg/天）的UC，分期進行全結直腸切除（第一期行結腸次全切除）是明智的選擇。隨著IBD新型藥物治療的廣泛應用，需要考慮術前使用生物制劑所帶來的額外風險。我們的經驗是，需要手術的患者應及早進行藥物的調整，為手術作準備。術前使用糖皮質激素是發生手術并發癥的獨立危險因素［14］，建議患者在逐步減量激素使用至停用后再行手術治療，同時警惕激素使用帶來的可能風險。目前其他藥物對術后并發癥發生的影響尚存在爭議，但已有研究表明［15］，生物制劑的應用也可增加術后并發癥的發生，且需要手術的患者往往是藥物治療效果不佳，繼續使用往往僅會保留藥物副作用，故應盡量停用。

對于急性重癥的UC患者，治療間轉換的窗口期應為3～5天［16］。或是選擇轉換二線藥物（環孢素或英夫利昔單抗），或是選擇手術治療，應由內外科醫生討論后決定。對于有條件的患者應先考慮二線藥物治療來抵抗重度UC而避免急診手術，在二線藥物治療無效時（一般為治療7天）應果斷采取手術，不推薦嘗試所謂的三線治療而延誤手術時機。

三、IBD外科治療的手術方式選擇

選擇合理的手術方式在降低IBD術后并發癥的發生和改善患者的預后等方面有著重要的作用。腹腔鏡手術有手術時間短、患者恢復快及并發癥少的優點［17］，是否采用腹腔鏡手術則應根據患者的腹腔條件及手術醫生的熟悉程度來權衡。我們前期的研究結果顯示在允許的情況下應盡量選擇腹腔鏡手術［18］。

（一）CD手術方式選擇

CD的手術方式可粗略的分為非腸段切除手術與腸段切除手術，其中，非腸段切除手術包括狹窄成形術、轉流手術、旁路手術、膿腫引流術、瘺管切除或修補術，而腸段切除手術包括腸段切除＋吻合術以及腸段切除＋造口術。

隨著醫學經驗的積累，我們逐漸認識到旁路手術會帶來復發及癌變等風險，而轉流手術不能緩解癥狀，最終還是需要手術切除病變腸段。故目前對CD非腸段切除手術中的轉流手術、旁路手術以及瘺管切除或修補術已很少采用。而狹窄成形術作為CD非腸段切除手術的主要術式，由1982年Lee等［19］借鑒結核性狹窄的治療經驗首次應用于CD患者中。其主要的應用指征為：（1）廣泛空腸回腸炎伴單個或多個較短的纖維性狹窄；（2）既往有多次或者廣泛腸段切除史、有短腸綜合癥風險的患者；（3）既往腸段切除1年內復發的狹窄；（4）單一的回結腸吻合狹窄；（5）十二指腸狹窄。需要注意的是，腹腔感染（合并膿腫、瘺管）、可疑腫瘤以及營養較差的CD患者不宜選擇狹窄形成術。對于較短的狹窄（≤10 cm）應采用Heineke-Mikulicz（H-M）方式，即縱切橫縫。包含對系膜側直線切口超過狹窄遠端及近端各2 cm。同時取黏膜活檢排除癌變，然后進行橫向縫合。而對于10～20 cm或更長的狹窄段，則可考慮使用側側狹窄成形術（Finney）。該手術為沿對系膜緣切開腸管，隨后將小腸折成U形，前后均采用粘膜內翻連續縫合封閉［20］。近年來也出現一些以此兩種手術為基礎的新的狹窄成形術手術方式，在此不再贅述。

病變腸段的切除仍為CD外科治療的一般首選方式，避免復發及保留腸管是CD手術治療必須要考慮的兩個問題。這兩者之間聯系密切，并且關系到患者最終的治療效果以及生活質量。由于疾病本身的內在特點，CD患者術后復發率相當高。我們回顧性的分析了142例接受手術治療的CD患者，結果顯示初次手術后3年累計復發率為21%，復發患者中約33.9%需要再次手術治療［21］。雖然大部分患者有大于1 m長的腸管即可維持生理需要，但伴隨著時間的推移，這部分CD患者最終需行多次腸段切除，每一次切除都會增加患者出現短腸綜合癥以及代謝性相關并發癥的風險。因此為了避免短腸綜合癥的發生，應盡可能地保留CD患者腸管。而保留腸管需遵循以下幾個原則：（1）保留有功能的腸管；（2）縮小切緣；（3）手術記錄中描述腸管切除前后長度；（4）盡量使用狹窄成形術；（5）術后藥物預防復發。

（二）對于腸段切除術，我們需要注意以下問題

1.腸段切除切緣：大部分需要手術的CD患者常患有節段性小腸或結腸病變，因而手術切除病變腸段及吻合是最常見的手術方式，而切除范圍是外科醫生所關注的首要問題。不少研究對切緣與復發的關系進行了研究。目前有關這方面的最佳證據來自于Fazio等［22］進行的一項前瞻性隨機對照研究，他們把131 例患者分為短切緣組（2 cm）以及長切緣組（12 cm）（肉眼切緣），雖然復發率在長切緣組較低（25.0%與18.0%），但兩組差異無統計學意義。對于局限于回盲部的CD合并腸梗阻，局限性切除即可得到緩解。可以認為目前已有足夠證據支持進行局限性切除，擴大切除實無必要，這使得CD患者術后短腸綜合癥的發生率已較以往大大降低。

2.吻合方式的選擇：既往研究表明腸段切除后的吻合方式對術后復發也有一定影響。梗阻常由腸管纖維性狹窄導致，因側側吻合后腸腔較大，梗阻的可能性較低，再手術率也相應降低。文獻報道吻合器吻合術后并發癥發生率及復發率均較低，但在一定條件下徒手吻合更有優勢，特別是當需要吻合的腸段增厚（但無肉眼病變），超過了吻合器的規格時。Simillis等［23］做了一項關于CD手術吻合方式的meta分析，對比分析53.8%為徒手端端吻合與46.2%為其他吻合方式的CD手術患者，結果顯示端端吻合的吻合口漏發生率較高，而側側吻合術后并發癥少，住院時間較短，并且吻合口復發率低。而2009年McLeod等［24］的多中心隨機對照研究則表明，端端吻合和側側吻合之間其內鏡下復發、癥狀復發相近。我們自己的經驗是，側側吻合術較端端吻合或端側吻合術有更低的術后并發癥發生率，而腸段吻合使用可吸收的縫線也可降低CD術后復發的風險［25］。

四、UC手術方式選擇

在UC患者出現急診手術指征時，全結腸切除術是伴或者不伴中毒性巨結腸的急性暴發性結腸炎的首選術式。通常情況下我們選擇不切除直腸，行暫時性的回腸造口（即全結腸切除＋回腸造口＋直腸殘端封閉術），然后擇期切除直腸行IPAA，以降低術后并發癥發生率［16］。出現難以控制的大出血時有時需要急診行全結腸直腸切除術，但是這種情況下也可考慮直接縫扎出血的直腸潰瘍或者將Hartmann儲袋留短一些。一項納入了50例急性暴發性結腸炎患者的研究顯示［26］，先行腹腔鏡下結腸次全切除術，后擇期行腹腔鏡下直腸切除＋IPAA術是可行的、安全的及合理的手術治療策略。

在非急診情況下，全結腸直腸切除＋ IPAA術、全結腸直腸切除＋永久性回腸造口術（Brooke回腸造口或Kock儲袋）及全結腸切除＋回腸直腸吻合術及是UC患者的三種可供選擇的手術術式。這三種術式均能顯著的改善患者的生活質量、降低癌變的風險，也各有優點和不足之處。由80年代初的全結直腸切除并回腸末端造口術到60年代后期發明的Kock可控性回腸造口術［27］，盡管這些術式可部分改善患者生活質量，但未被廣泛接受，他們在UC患者中的適用范圍也已經越來越小。全結直腸切除＋IPAA術是在近20年里才逐漸被接受［28］，目前認為其是UC的標準術式。

全結直腸切除＋IPAA術是UC患者最常用的手術方法。IPAA術通常分二期進行，即一期行全結腸直腸切除＋IPAA＋保護性回腸造口，二期行造口還納。三期IPAA術是指一期行結腸次全切除＋回腸末端造口，二期行IPAA＋保護性回腸造口，三期行造口還納。我們認為，除了僅有的個別全身和腹腔條件很好的病例可由經驗豐富的醫生行一期IPAA外，多數患者應選擇二期或者三期手術。至于具體是二期還是三期IPAA術，應根據患者術前藥物應用及病情等情況決定［29］。行IPAA術時可有多種類型的儲袋供選擇，比如J形儲袋、S形儲袋和W形儲袋等。吻合器J形儲袋成形術與其它儲袋相比更加簡單易行，且安全有效，具有保持控糞功能的好處，加上吻合器進行儲袋肛管吻合方便可靠，推薦為UC患者IPAA首選的儲袋術式［16］。不過要注意的是，行吻合器儲袋肛管吻合時殘留直腸不能長于2 cm，以防止殘留直腸發生封套炎或癌變等并發癥［30］。

全結腸直腸切除＋永久性回腸造口術是一種可以將UC治愈的術式。Mayo Clinic的一項有關1 800例IPAA手術治療的患者報道顯示［31］，約有4.1%的患者由于術中發現吻合口張力過大或者有CD的征象需要放棄行IPAA手術。IPAA術后可能會令UC患者術后出現泌尿系統相關的功能障礙，在男性患者中主要表現為術后出現陽痿或者逆行性射精，在女性患者主要表現為術后出現性交障礙。另外，儲袋手術對女性受孕也有影響。因此，在保留肛門括約肌功能的手術（如IPAA術）失敗后或者從技術層面、生理角度（如患者肛門括約肌功能欠佳）以及患者接受程度層面不適合行保留肛門括約肌功能的手術時，可能需要進行永久性回腸造口［31］。

針對不適宜行IPAA術但又拒絕行回腸造口或因疾病原因（如門靜脈高壓、腹水）不能行回腸造口者，若直腸沒有受累，或可考慮行全結腸切除＋回腸直腸吻合術。有學者也主張認為生育年齡的UC女性患者可行此手術，以降低IPAA術對受孕的損害。不能排除CD或者伴有晚期腫瘤的患者也可考慮此手術。

UC患者擇期手術的具體術式選擇應根據外科醫生的技能、臨床條件和患者個體情況而定。患者的年齡、既往腸道或者肛管的手術史、生育史、肛門失禁病史、肥胖程度、職業、肝臟疾病及癌變危險程度等在選擇術式時均為考慮的重要因素。

五、IBD外科治療的圍手術期管理

CD術后常見的并發癥包括術后出血、吻合口漏、腹腔膿腫（感染）、腹腔外感染、腸梗阻、短腸綜合征、造口相關并發癥、術后復發以及癌變等。其中吻合口漏及腹腔膿腫（感染）在臨床上最為關注，二者統稱為腹腔內感染性并發癥（intra-abdominal septic complication，IASCs）。根據國外新近研究及我院回顧性分析統計，CD患者術后IASCs的發生率約為10%，一旦出現約30%的患者需再次手術［32-33］。國外一項大樣本量的調查研究顯示，2 638例CD手術患者中，術后3個月內術后并發癥發生率為23.8%。其中，腸道相關并發癥為63.2%，感染性并發癥為33.9%，切口相關并發癥為19.9%［34］。

全結腸直腸切除＋IPAA術是目前UC 患者的標準術式，其近期并發癥主要有切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫（感染）、腸梗阻、腹瀉和吻合口狹窄，遠期并發癥主要包括儲袋相關并發癥（儲袋炎、封套炎、儲袋克羅恩病）、骨盆神經損傷（排便失禁、性功能障礙）、不孕不育等。與CD類似，吻合口漏和腹腔膿腫（感染）是UC最為關注的近期并發癥，其發生率約為7.5%［35］。而儲袋炎則是UC最常見的遠期并發癥，UC患者行IPAA術后10年儲袋炎發生率約為50%［36］。同樣，上述的國外大樣本量調查研究也統計了559例UC手術患者信息，術后90日并發癥發生率為33.3%。其中，腸道相關并發癥為59.7%，感染性并發癥為34.4%，切口相關并發癥為24.7%［34］。

目前研究認為術前營養狀況、疾病活動性、合并腹腔感染并發癥、術前用藥、手術時機、手術方式、外科醫師經驗等被認為與IBD的術后并發癥發生風險相關。為了減少IBD患者術后并發癥的發生風險，改善患者預后，我們應做好IBD患者以下幾個方面的圍手術期管理。

1.術前準備：IBD患者的術前準備包括心理準備與生理準備。生理準備是指做好患者的適應性鍛煉，戒煙戒酒，糾正患者水電解質紊亂，預防性使用抗感染治療，腸道清潔以及運用加速康復理念等。另外，外科手術容易引起患者和家屬對手術的恐懼心理，本著人文關懷以及有利于患者預后的目的，醫務人員應以恰當、通俗易懂的言語跟患者進行溝通，向患者家屬作詳細介紹，取得他們的信任和理解。

2.術前、術后營養支持：IBD患者大多合并營養不良，國內外已有研究表明術前糾正患者營養不良能顯著降低術后并發癥的發生，術前的腸內營養支持大于或等于1個月是CD術后并發IASCs的保護因素［37］。營養支持分為腸內（eternal nutrition，EN）和腸外（parenteral nutrition，PN）兩種途徑，EN在各方面治療效果均優于PN。單一腸內營養（exclusive enteral nutrition，ENN）不僅能改善患者的營養狀況，還能誘導疾病活動緩解，故推薦首選EEN作為術前患者的營養支持。但在不完全梗阻或EEN不能供應患者日熱卡需要量的60%時，可采用EN＋PN模式。合并完全性腸梗阻或腸外瘺的的患者，不能實施EN，可采取禁食并予全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）支持。亦有研究表明［36］，術后早期使用EN不僅能促進吻合口愈合和修復，防止吻合口漏的發生，還能延長術后的緩解期，降低術后復發率，故應重視術后患者的營養支持。與術前營養支持治療的原則相同，術后營養支持也應遵循只要腸道有功能，就應盡量使用有功能的腸道部分給予腸內營養支持的原則。因此，腸內營養是往往是推薦首選。

3.控制感染，注重引流：合并感染是IBD患者的常見并發癥，并且是術后并發癥發生率的獨立危險因素［38］。我們的經驗是，對于尚未形成腹腔膿腫的患者應積極應用抗感染治療使感染消退或局限，而對已形成明確膿腫灶的患者，不應單純期待藥物能控制感染，應及早進行引流，目的是盡快控制腹腔膿腫（感染），在感染控制后再根據患者全身狀況評估擇期手術時機能有效的降低術后并發癥的發生率［39］。

4.藥物停用：目前IBD目前主要的治療藥物包括四大類：氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑。盡管IBD以內科藥物治療為基礎，但考慮需要手術的IBD應及早進行藥物的調整，為手術做準備。術前使用糖皮質激素及生物制劑的患者建議在停用藥物后再行手術治療，盡量規避藥物應用所增加的手術并發癥風險。

5.術后監測與處理：IBD患者的術后監測包括對生命體征、中心靜脈壓、體液平衡以及常見并發癥的特殊情況的監護。受到加速康復外科理念的影響，胃腸道手術需待腸道蠕動恢復、肛門排氣后進食等觀念已經落后。對于IBD手術后的患者，我們積極鼓勵早期下床活動，加速術后各方面機體功能康復。對于出現圍手術期術后并發癥的IBD患者，我們宜根據不同情況及早明確診斷及處理［40］。發生術后吻合口漏的患者有較高的病死率（20～85%）［41］，除了積極控制感染以外，應重視充分引流，必要時應盡早行二次手術清洗腹腔并去除感染病灶［42］。對于發生術后腹腔膿腫（感染）的患者，我們應在B超或CT定位下行腹腔穿刺引流術并送檢，經驗性使用抗生素后可根據藥敏結果調整用藥。對于術后腸梗阻患者一般予以保守治療即可緩解，而發生術后短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）應著重控制患者腹瀉、維持患者內穩態與提供腸外營養支持［43］。術后出血應以術中徹底止血預防為主，當發生術后出血時，在維持患者血流動力學穩定的前提下明確出血位置與出血程度，必要時手術治療。其他IBD術后相關并發癥在既往述評中已有著重描述，在此并不贅述［44］。

綜述，IBD的治療除了關注新型藥物研發外，我們還應重視其外科治療決策，尤其是對手術指征、手術時機、手術方式以及圍手術期管理的把握。雖然目前相關研究的并非盡善盡美，但有關IBD手術治療的問題必然是優化IBD外科治療的一個重要研究方向。相信隨著國內外這方面研究的完善，我們對IBD的手術指征、手術時機、手術方式以及圍手術期管理也會有進一步的認識與把握。結合我們自身總結的臨床經驗，必定能為IBD患者帶來更好的手術治療療效。

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Decision making in the surgical management of inf l ammatory bowel disease in China

Wu Xianrui, Liu Xuanhui, Lan Ping. Department of Colorectal Surgery, The Sixth Aff l iated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China

Lan Ping, Email: lanping@mail.sysu.edu.cn

The incidence of inf l ammatory bowel disease in China has been reported to be rising over the recent years, followed by an increasing number of patients who necessitate surgical management. Surgery is among one of the major choices in the treatment of inflammatory bowel disease, and prompt surgery and appropriate operative procedures are critical when surgery is indicated. Combining the recent worldwide literatures and our own experiences, the decision making in the surgical treatment of inf l ammatory bowel disease, including the surgery indications and contraindications, the timing of surgery, operative procedures as well as perioperative management will be discussed in this article.

Surgical procedures, operative; Inflammatory bowel disease; Crohn′s disease; Ulcerative colitis; Decision making

2017-01-22）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.002

國家自然科學基金資助項目（No：81400603）；廣東省自然科學基金資助項目（No：2015A030310190）；廣東省科技計劃項目（No：2015B020229001）

510655廣州，中山大學附屬第六醫院結直腸外科

蘭平，Email：lanping@mail.sysu.edu.cn

吳現瑞, 劉炫輝, 蘭平.我國炎癥性腸病外科治療決策[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 273-279.