炎癥性腸病患者圍手術期營養治療策略

楊俊 秦環龍

炎癥性腸病患者圍手術期營養治療策略

楊俊1秦環龍2

楊俊 上海交通大學附屬第六人民醫院普外科副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，上海醫學會腸外與腸內營養學分會委員。主要從事胃腸外科及外科營養的基礎研究與臨床工作，發表論文50余篇，其中SCI收錄13篇。

炎性腸病（IBD），包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，是以腸道炎癥為特征的一組疾病。IBD患者常需要外科手術干預，但疾病伴隨的營養不良可能帶來不良預后。多數研究顯示圍手術期營養治療可以減少IBD患者手術風險和術后并發癥，但如何實施最佳的圍手術期營養仍須進一步研究。

克羅恩病； 潰瘍性結腸炎； 圍手術期； 營養

炎癥性腸?。╥nf l ammatory bowel disease，IBD）包括克羅恩?。–rohn′s disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC），是以腸道炎癥為特征的一組疾病。CD表現為胃腸道任何區域中的透壁性炎癥和跳躍性病變，UC則表現為連續的且局限于結腸粘膜的病變。CD與UC的發病機制至今仍不清楚，都可表現為難以控制的出血性腹瀉、腹痛、發熱、貧血等［1］。

IBD治療遵循個體化的原則，根據患者具體情況決定治療方式。當氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫調節劑、抗生素及生物制劑等藥物治療失敗或在某些緊急情況下，手術干預可能變得難以避免。據統計，約50%的CD患者和15～30%的UC患者在發病的10年內需要接受手術［2-3］。CD的手術方法取決于疾病的部位和癥狀的嚴重性，包括減輕和/或解除狹窄、梗阻、腹部膿腫、穿孔或癌癥等［4］。UC患者的選擇性手術多為全結直腸切除加回腸儲袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）。緊急情況下可以先行全部或次全結腸切除術加末端回腸造口術，幾個月后再行確定性手術［2］。

IBD患者手術前合并的營養不良、急性炎癥、貧血和感染是導致手術效果不佳的重要因素。其中以營養不良尤為常見，主要表現為蛋白質——能量缺乏，機體組分改變和微營養素缺失［5］。由于文獻中營養不良的定義存在差異，目前尚缺乏IBD相關營養不良發生率的確切統計數據。早期的研究通過人體測量就發現與健康對照相比，CD患者所有人體測量指標都顯著降低［6］。2010年，Mijac等［7］的一項研究發現67%的IBD活動期患者在發病后6個月出現了不同程度的體重減輕。作者預測25～70%的IBD病例存在著嚴重營養不良。新近的兩項研究也提示IBD相關嚴重營養不良的發生率明顯高于一般住院患者［8-9］。相比之下，CD患者的營養不良發生比UC患者更為普遍，可能與CD導致小腸功能破壞更加嚴重有關。IBD患者營養不良高發可能與多個因素有關，其中既有疾病的病理生理改變也有醫源性的因素。在疾病的活動期，患者的能量攝入普遍低于健康人群，但基礎代謝率卻反而升高［10］。一些藥物如甲氨蝶呤的胃腸道副作用加重了食欲的缺乏。雖然服用皮質類固醇藥物增加食欲，但也造成了機體非脂肪成分的減少［11］。腸道吸收障礙是IBD及CD患者營養不良的另一重要原因。疾病引起的膽汁酸吸收不良常導致脂肪消化吸收不良、脂肪瀉、腸管運動異常和腸道菌群失調。另外，全身炎癥引發的高代謝狀態也促使IBD患者營養不良發生率增高［12］。

手術前營養治療有益于改善IBD患者的營養狀況、減輕疾病嚴重程度、減少手術后復發［13］。更重要的是可以減少術后并發癥甚至縮小外科手術切除范圍［14］。與其他疾病營養治療的原則相似，治療前系統評價IBD患者的營養狀況，選出可以從營養治療中獲益的人群至關重要。遺憾的是，至今為止仍沒有就IBD營養狀況評價的臨床或實驗室指標達成共識［15］。相關文獻的評價指標雖不盡相同，但從目前的證據看，可以將6個月內體重減輕＞10～15%，BMI＜18.5 kg/m2，血清白蛋白＜30 g/L（沒有合并肝腎功能障礙情況下）作為判斷IBD患者是否存在營養不良的標準，也可以通過各種營養篩查工具評定這些患者的營養狀況［16-17］。

已有的研究結果發現術前腸內營養（enteral nutrition，EN）可以減少術后并發癥的發生［18-19］，其結果也得到了薈萃分析的支持［20］。對于已經合并營養不良、雖然還未達到營養不良標準但預期術后禁食超過七天或預計術后超過十天口服攝入達不到推薦攝入量60～75%以上的患者都應進行7～14天的營養支持［21］。除非一些緊急情況，如完全性腸梗阻，難以控制的出血，中毒性巨結腸或其他一些急腹癥外都應盡可能延遲手術，在此期間進行營養治療，以達到改善營養狀況的目的。如果胃腸道功能正常，首先應在專業人員的指導下進行經口攝食指導并予以口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）。一旦正常飲食加口服營養補充仍不能滿足機體的需要，則應考慮實施管飼腸內營養。那些術前無法經腸營養或者腸內途徑不能滿足機體60%能量需求的患者應該考慮實施腸內與腸外營養（parenteral nutrition，PN）相結合的營養模式以滿足需要。而對于存在胃腸道功能衰竭（如合并短腸的CD患者）和腸外瘺的患者，其腸道功能可能已降至不能滿足對大分子營養物質及電解質、水分的最小吸收量，則PN成為唯一可供選擇的營養途徑。需要注意的是，雖然有研究顯示圍手術期PN可以顯著降低術后并發癥（包括傷口感染、吻合口漏等）的風險，改善機體免疫反應［22-23］，減少CD患者術中切除小腸的長度［14］，但PN也可能增加導管相關感染的發生［24］。因此，IBD圍手術期的PN支持必須嚴格指征，權衡導管感染潛在風險與PN支持獲益之間的關系。

同大多數選擇性手術相同，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在IBD手術患者中一樣適用。一項CD患者行開放性回——結腸切除術接受早期EN的研究發現，術后即予EN可顯著降低住院時間和再入院率［25］。因此，多數IBD患者術后除了給予水和電解質以確保血液動力學穩定性以外，第一或第二天就可以給予清流質飲食并盡早過度到正常食物，這種做法并不會增加腸道吻合口漏的可能。如果能在術中行針導管空腸造口術（needle catheter jejunostom）或者經鼻置管，把導管頭置于吻合口遠端則更增加保險系數。但如果患者術后腸功能不能耐受EN時，則應選擇PN，持續時間可能幾天甚至幾周，直到胃腸道功能恢復。

IBD患者圍手術期的能量和蛋白質供應與其他腹部手術相似，并不需要額外增加。在營養制劑選擇方面，標準的大分子聚合物腸內營養制劑可以滿足絕大多數IBD患者的需求。包括谷氨酰胺，精氨酸和ω-3脂肪酸在內的免疫營養成分可以對抗手術應激產生的異常代謝變化，通過控制免疫應答和調節蛋白質合成，降低術后死亡率。研究顯示魚油配方脂肪乳劑可以減少腸粘膜炎癥并減少IBD患者抗炎藥物和類固醇藥物的使用［26］。圍手術期6天的免疫營養可以增加患者的CD4淋巴細胞計數，從而起到減少術后感染性并發癥的作用［27］。當然，針對IBD患者的免疫營養研究仍舊缺乏，它們在圍手術期的使用是否真正有益這一特殊群體仍有待進一步的觀察。另外，對于曾經切除末端回腸超過20 cm的CD患者應在圍手術期補充維生素B12和葉酸，有柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤治療史的患者應注意補充葉酸。

雖然目前尚缺乏足夠循證學證據，但是非常多的研究確實證明了圍手術期營養治療在減少IBD患者手術風險和術后并發癥的積極作用?？傮w而言，當胃腸道功能正常，并可安全使用時，EN應被認為是第一選擇，而且術后早期EN也是可行的。當EN不可行時，PN可以成為有效的替代。但考慮到PN可能帶來額外的感染風險，圍手術期PN應局限于術前已經存在營養不良的患者。當然，如何實施最佳圍術期營養以提高IBD手術患者的預后仍有待更大型、設計更好的臨床試驗結果來指導。

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Perioperative nutritional strategies in patients with inflammatory bowel disease

Yang Jun1, Qin

Huanlong2.1Shanghai Sixth People′s Hospital Aff i liated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China;2Shanghai Tenth People′s Hospital Aff i liated to Tong Ji University, Shanghai 200072, China

Qin Huanlong, Email: huanlong_qin@live.cn

Inflammatory bowel diseases (IBD), including Crohn′s disease and ulcerative colitis are chronic, life-long, and relapsing diseases of the gastrointestinal tract. Surgical interventions are often necessary in the treatment of IBD. Malnutrition which is common may increase the likelihood of poor surgical outcomes. Although enteral nutrition (EN) is considered the preferred nutrition support modality when the gastrointestinal tract is accessible and functional, parenteral nutrition (PN) may provide a suitable alternative when the use of EN is not feasible. Although results appear promising, additional, larger studies are necessary to improve our understanding of the benef i ts of perioperative nutritional support in patients with IBD.

Crohn′s disease; Ulcerative colitis; Perioperative; Nutrition

2016-11-25）

（本文編輯：劉正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.005

200233 上海交通大學附屬第六人民醫院普外科1；200072 上海，同濟大學附屬第十人民醫院外科2

秦環龍，Email：huanlong_qin@live.cn

楊俊, 秦環龍. 炎癥性腸病患者圍手術期營養治療策略[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 290-293.