活動期復雜克羅恩病患者診治經驗和教訓總結一例

孟文建 王玉芳 王自強

活動期復雜克羅恩病患者診治經驗和教訓總結一例

孟文建1王玉芳2王自強1

克羅恩病的發病率在我國呈逐年上升趨勢，在診治上仍有一定困難。克羅恩病的診斷缺乏特異性指標，診斷前須排除其他病因引起的腸道疾病，確診需要綜合分析和隨訪觀察。術前采用藥物治療或分階段手術的策略，控制活動期病變，使病變轉為緩解期后再進行確定性手術。本文總結了一例活動期復雜克羅恩病患者診治經驗和教訓，旨在為該類患者的診治提供一定的指導和幫助。

外科手術； 克羅恩病； 腸瘺； 腹腔膿腫

近年來，我國克羅恩病（Crohn disease，CD）的發病率呈現快速上升趨勢［1］。由于其發病機制仍不清楚，在治療方面尚無有效的根治手段，因此CD的診斷和治療仍然是目前比較棘手的問題。CD臨床表現復雜、病程進展多變，通常以內科治療為主，但患者病情遷延，往往因出現并發癥或內科治療失敗，需要外科干預。因此，隨著病程的延長，越來越多的CD患者需要手術治療。流行病學調查結果顯示，病程為1、5、10和30年的CD患者手術率分別為16.6%、35.4%、53.0%和94.5%［2］。提高CD手術療效應當圍繞如何減少術后并發癥、延長術后緩解時間來進行。手術方案的選擇應基于充分的術前評估、全面的腹腔探查和有針對性的個體化處理。本文將就我們臨床實踐的一例活動期復雜CD，總結其診治過程中的經驗和教訓，為該類患者的診治提供參考。

一、基本病情

患者張某某，男，42 歲，因“反復發熱、腹痛5年余，加重3月余”于2016年12月9日入院。患者在5年余前無明顯誘因出現發熱、腹痛、腹瀉，為陣發性中上腹部刺痛，伴背部放射痛、惡心、嘔吐，持續約數秒后可自行緩解，每日解5～10次黃色粘液稀便（具體量不詳），體溫最高達40 ℃，伴咽痛、盜汗。發熱以午后明顯，凌晨可自行緩解。經多次住院及2次手術后再次因腹痛加重入院。查體：生命體征正常，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺未見異常。腹部外形正常，腹正中兩側分別可見一條長約20 cm和15 cm的陳舊手術瘢痕，臍部下方腹壁見少許腹內容物膨出。上腹部壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規紅細胞計數2.52×1012/L，血紅蛋白88 g/L，白細胞計數8.98×109/L，血小板計數166×109/L。血生化示白蛋白32.4 g/L，余未見異常。凝血常規未見明顯異常。診斷：（1）CD（穿透型，回結腸型，中度活動期CDAI 430分）；（2）多發性腸瘺；（3）小腸和右半結腸切除術后；（4）結腸多發息肉；（5）血三系降低；（6）丙肝病毒攜帶者；（7）不全性腸梗阻。

二、診治經過

（一）診斷性抗結核治療

患者初次入院后，行結腸鏡檢查提示結腸多發潰瘍，肛周膿腫伴竇道形成，診斷考慮：腸結核可能，炎性腸病可能，結腸多發息肉，肛瘺，丙型病毒性肝炎。予以診斷性抗結核治療（異煙肼0.3 qd，利福噴汀0.6 biw，乙胺丁醇0.75 qd，莫西沙星0.4 qd），用藥兩月后因肝功酶學升高停抗結核藥。

（二）第1次手術治療

出院后患者仍有發熱、腹痛，行結腸鏡顯示：CD、結腸多發息肉。活檢示：粘膜活檢組織呈輕中度慢性炎癥，固有膜間質水腫，未見典型克羅恩改變。腹部增強CT提示：下腹回腸周圍脂肪間隙密度影增高，并見多發條索影、淋巴結影，考慮CD，以回腸末段炎性增厚、強化和粘連為主，小腸系膜根部及腸間可見不規則膿腫積液及積氣（提示腸瘺形成）（圖1）。診斷考慮腸穿孔，于2014年2月13日在全麻下行剖腹探查，術中見腹腔炎性粘連較重，右下腹膜炎性水腫，右下腹見回盲部、乙狀結腸與后腹壁粘連包裹成團，形成右側髂窩膿腫，分開后可見末段回腸呈鋪路石樣改變，并有回腸后壁穿孔，遂行右半結腸切除、回腸-結腸端側吻合術。術后病理：（回腸末段及結腸）鏡下見裂隙樣潰瘍形成及深達腸壁外的膿腫形成。有透壁性炎，血管內血栓形成，淋巴濾泡增生。“鋪路石”樣區域有粘膜下水腫及淋巴管擴張。腸周淋巴結反應性增生，有可疑非干酪樣肉芽腫。結合以上改變，病理學診斷為：克羅恩重度活動期伴穿孔。手術順利，術后患者反復發熱及右下腹疼痛，腹部切口愈合差，局部有膿性分泌物，培養提示屎腸球菌、大腸埃希氏菌，復查腹部CT提示腹腔膿腫形成（圖2）。遂于CT引導下穿刺引流，膿液培養提示大腸埃希氏菌，痰培養提示銅綠假單孢菌，先后予以特治星、泰能、萬古霉素及環丙沙星抗感染、切口局部積極換藥及營養支持治療，體溫逐漸恢復正常，右下腹痛明顯好轉，引流液復查細菌培養陰性。

（三）激素和免疫抑制劑治療

出院后患者繼續使用六合丹濕敷，但右下腹疼痛仍反復，5月前患者感腹痛癥狀較前加重，為右下腹刺痛，惡心，無嘔吐，無膿血，伴發熱，體溫最高達39 ℃，約3天解大便1次，色黃，無黏液膿血便，口服拜復樂效果欠佳，再次于2014年9月5日入院行全腹部CT提示：管壁增厚腫脹，周圍腸管及系膜結構腫脹、紊亂，脂肪間隙模糊、散在條索影及少許積液，鄰近壁腹膜、網膜、腎周筋膜增厚，局部與右側輸尿管下段分界不清，輸尿管管壁增厚、毛糙，以上尿路輕度擴張，多系炎癥粘連所致；右中下腹部分小腸、乙狀結腸遠段腸壁增厚腫脹，周圍脂肪間隙模糊。腸系膜及腹膜后淋巴結顯示，部分增大，中下腹壁瘢痕影，局部與腸管分界不清，不除外與腹壁粘連可能。血常規示三系降低，血沉及CRP升高，治療上給予替硝唑、莫西沙星聯合抗感染，給予灌腸、營養支持治療。腹痛較前緩解并出院。出院后患者腹痛、發熱仍反復發作，腹痛呈牽拉痛，進食后脹痛感明顯并有強烈腸蠕動、腸型蠕動波，體溫最高達38.5 ℃，發熱無明顯規律，伴胸悶、心悸、氣緊不適，大便不規律，1～3天/次，為黃色糊狀便，偶有粘液帶血絲，無惡心、嘔吐。3月余前患者腹痛癥狀明顯加重，疼痛不能忍，隨即于2014年9月底北京某醫院就診，診斷考慮：CD（A2，L3，B3）；小腸穿孔；腹腔膿腫；部分回腸、結腸切除術后；肛瘺愈合期；偽膜性腸炎；血三系降低；慢性丙型肝炎。給予強的松靜滴及對癥治療后，患者發熱腹痛較前緩解，出院后繼續服用強的松（50 mg qd）并逐漸減量，癥狀控制可，后經多學科會診后加用甲氨喋呤（10 mg 肌注qw），患者自訴聯合使用甲氨喋呤后癥狀明顯緩解。3個月后患者出現右季肋部疼痛、雙小腿疼痛，檢測巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒抗體等未見明顯異常，考慮甲氨喋呤藥物反應所致，故停藥。

（四）第2次手術治療

患者停用甲氨喋呤1月以來，患者腹痛較前明顯加重，反復低熱，自行服用曲馬多后癥狀緩解不明顯，但仍繼續口服強的松（25 mg qd）。再次入院后行腸道薄層CT提示：腸道CD，升結腸外側壁與右側腹壁間竇道形成；升結腸周圍脂肪間隙模糊，鄰近筋膜增厚，累及同水平輸尿管，致其管壁增厚，狹窄，以上尿路輕度擴張、積水。末段回腸與膀胱右上壁間竇道形成可能性大。腸道彩超提示：右側腹長段腸壁增厚伴腸腔狹窄，右上腹腸瘺伴右上腹壁肌層受累，吻合口近端小腸后壁腸穿孔，瘺管走行于右側髂血管前方，下緣累及膀胱、右側精囊腺及右側輸尿管盆段（圖3）。結腸鏡提示：回結腸吻合術后，吻合口潰瘍伴結節樣隆起及瘺口形成。入院后予以替硝唑、左氧氟沙星抗感染，尤尼芬升白細胞，甲強龍抗炎，腸內外營養支持等治療后效果不佳，患者仍發熱，最高39.5 ℃，考慮腸道復雜瘺保守治療效果差，于2015年1月20日在全麻下行小腸內瘺切除＋腸切除吻合＋腸造瘺＋腸粘連松解術，術中見空腸及回腸多段腸管與腹壁間、腸管與腸管間形成廣泛粘連，回盲部炎癥包裹形成膿腫，原吻合口周圍形成多處穿透性病變，并向下與膀胱壁形成竇道，但未見穿透膀胱；距原吻合口60 cm及距Treitz韌帶50 cm小腸形成內瘺（圖4）。切除回盲部致密腸管剖視見其內多處潰瘍穿孔形成內瘺，周圍組織水腫非常明顯。術中在距Treitz韌帶50 cm切除有瘺口的病變腸管，側側吻合形成近端吻合口；切除原吻合口，側側吻合形成遠端吻合口；在原吻合口近端約60 cm處切除有瘺口的病變腸管，封閉遠斷端，近斷端行單腔造瘺；雙氧水及生理鹽水反復處理右側盆腔竇道，術區放置多根引流管。術后病理提示：（小腸）鏡下見小腸粘膜面多發潰瘍形成，有的呈裂隙樣，深達肌層形成化膿性竇道。粘膜肌層增厚與肌層融合，有透壁性炎。未見肉芽腫。肌間神經叢增生。病變符合CD重度活動期改變。術后患者出現發熱，予以泰能加強抗感染后體溫恢復正常，腹腔引流管引流液逐漸減少后予以拔除。術后半月復查腹部CT后發現右側腹腔殘留一小膿腔，遂在CT引導下穿刺，穿刺出少量濃性液體，后拔管出院。半年后門診復查，給予強的松40 mg qd治療45天，后逐漸減量至停藥，后疾病反復，再次加用甲氨喋呤10 mg，每周2次。后因肝功能及血常規異常，將甲氨喋呤減量至7.5 mg，每周2次，門診隨訪治療。

（五）第3次手術治療

患者于3月余前無明顯誘因出現腹痛進行性加重，以左上腹為甚，伴左腰背部肌肉疼痛，夜間加重，間斷發熱，2016年12月9日行急診腹部CT提示：左上腹小腸管壁明顯增厚，腸系膜根部多發腫大淋巴結，局部回腸系膜聚集粘連，似與膀胱上壁分界不清，周圍脂肪間隙密度稍增高，盆底筋膜稍增厚。膀胱后份見結節狀高密度影。右下腹造瘺口影，周圍脂肪間隙模糊，右腎周筋膜及壁腹膜增厚，鄰近腸管未見確切梗阻征象（圖5）。給予抗感染、營養支持及對癥治療后，腹痛癥狀無明顯緩解，出現絞窄性腸梗阻，遂急診行壞死小腸切除吻合術，術中證實距Treitz韌帶20 cm處見長約30 cm左右病變小腸腸壁明顯增厚，腸腔極度擴張，與左側腹壁致密粘連，導致近端腸管完全性梗阻。術后恢復順利出院。

圖1 下腹部增強CT顯示右下腹及腸間膿腫形成

圖2 下腹部增強CT顯示術后右下腹腹腔殘留膿腫

圖3 腸道薄層CT顯示升結腸和末段回腸腸壁增厚、腸腔狹窄

圖4 顯示術中小腸內瘺情況。A：原吻合口周圍的穿透性病變；B：小腸-小腸的內瘺

圖5 腹部CT平掃顯示左上腹小腸管壁明顯增厚，腸腔稍狹窄

三、討論

（一）CD與腸結核的鑒別診斷

腸結核和CD雖然是兩種病因完全不同的疾病，但均屬于腸道慢性肉芽腫性疾病，在臨床表現、內鏡下表現、組織學特點及影像學特征等方面均有相似之處。我國是結核病高發國家，腸結核與回結腸型CD的鑒別診斷一直是不容忽視的問題。誤診的原因多與疾病早期表現不明顯、內鏡活檢位置及深度不恰當、病理組織學改變不典型及臨床醫生對兩者的認識不足有關，且臨床缺少特異性和敏感性均高的鑒別診斷方法。最后，治療結果的追蹤是臨床上進行腸結核和CD鑒別診斷不可忽視的環節。治療結果的追蹤是糾正腸結核和CD誤診誤治的最后一道防線，對于病情反復和無改善的患者，不能簡單的調整治療藥物，而應從重新確立診斷入手。因此，2014年《中國炎癥性腸病組織病理診斷共識意見》［3］中明確提出CD的診斷需要結合臨床表現、內鏡檢查、影像學和病理組織學進行綜合分析，在排除腸結核和其他非感染性結腸炎后作出診斷，并隨訪觀察。本例患者初診考慮腸結核，診斷性治療后癥狀未見緩解，同時出現藥物副作用，及時停藥并復查腸鏡，根據結腸鏡表現及病檢結果修正診斷為CD。事實上，該患者在初診時即有肛瘺存在，而肛周病變是CD特征性的改變，CD患者瘺管形成的發生率為17～50%，肛瘺發生率則可達17～43%［4］。因此，在沒有找到尋找臨床可行、有效的鑒別診斷手段之前，還是需要提高臨床醫生嚴格執行診治規程的意識，結合臨床表現、內鏡表現及病理表現綜合診斷。

（二）CD手術時機的正確把握

CD在病程中會從炎癥型逐漸向狹窄型或穿透型轉化，此部分經常需要手術處理。19～38%CD患者在診斷時即存在狹窄或穿透性病變，20年后61～88%的患者出現狹窄或穿透性病變［5］。隨著生物治療的流行和術后免疫抑制劑的積極預防以及腸內營養治療的普及，CD手術治療的時機有所推遲，但對手術治療的需求一直未改變，尤其是當藥物治療無效或病情非常復雜時，手術仍是最主要的治療手段［6］。手術治療總的原則是盡可能行擇期手術，并采取控制性手術，以解決梗阻、穿孔及出血為目標。手術后仍有較高的復發率，大約30%的患者需行二次或多次手術治療［7］。追求一次性徹底根治而行大范圍的手術切除是不可取的，可能會因為反復多次的手術切除而造成短腸綜合征。對多節段的病變，不宜行所有腸段切除。病變輕微或肉芽增生不嚴重的，可以暫時放置。

事實上，對于處于中、重度活動期的CD患者，可能出現不良的預后，手術方式的選擇具有決定性意義。特別是當患者合并腹腔膿腫或腸瘺時，應謹慎對待，術前應詳細了解腸瘺的類型、部位，膿腫波及的范圍以及造成的影響等，綜合各方面的情況決定手術方式。目前普遍認為，術前合并腹腔感染可增加CD術后并發癥發生率，是術后并發腹腔感染性疾病的獨立危險因素［8］。在活動期復雜CD的外科治療中，分期手術即一期腸造口加二期造口還納手術是具有治療性的，可快速誘導臨床緩解，加快機體康復，減少術后并發癥的發生［9］。部分病例需先行簡單的經皮膿腫穿刺引流（而不是切除病變的腸管），以解決腹腔膿腫及感染的問題，再二期行病變腸段切除手術也相對安全。經皮穿刺引流作為克羅恩病合并膿腫的一線治療手段，不僅可以緩解炎性相關的膿毒癥，還可以使患者有機會行擇期手術，且由于炎性反應的緩解，手術中需要切除的腸段可能更少［10］。然而，也有研究表明單純穿刺引流僅能使50%的患者得以緩解，且一旦穿刺引流失敗仍需手術干預，約1/3的經皮穿刺引流患者將在短期接受手術治療［11］。本例患者盡管腹腔感染嚴重，但考慮到患者全身狀況較好，遂在第一次手術時進行了吻合，結果術后出現吻合口的早期復發，盡管后來多次采取CT引導下穿刺引流，但最終還是因炎癥控制不佳、疾病復發而再次手術。因此，對于有手術指征的活動期復雜CD患者，尤其伴有術后并發癥高危因素者，進行分期手術，可顯著降低術后并發癥發生率和早期復發率。

（三）CD手術方式的合理選擇

在當前CD病因不明的情況下，CD手術的目的僅限于解除內科治療無效的臨床癥狀，無法做到根治CD。手術方案的選擇應基于充分的術前評估、全面的腹腔探查和有針對性的個體化處理。CD腸道切除術后的各種吻合方式（端端、側側、端側吻合）并不增加其內鏡下或臨床復發以及再次手術的風險。與其他方式的吻合方式和技術相比，采用吻合器或手工縫合的側側吻合（包括功能性端端吻合）并不會降低吻合口瘺發生的可能性，但可降低術后總并發癥比率［5］，原因可能在于側側吻合的吻合口較大，復發后可延緩出現梗阻癥狀。因此CD患者進行腸段吻合時建議優先考慮側側吻合的方式，最好使用可吸收縫線或吻合器［12］。本例患者第一次手術即采用端側吻合，術后出現吻合口的早期復發，不能完全排除吻合方式的影響。但是，當慢性腸梗阻引起近端腸壁增厚，則不宜使用吻合器進行吻合。為保留腸管長度和降低復發率，吻合時將吻合口選取在無病變的腸管段，肉眼下腸段無病切緣為2 cm較為合適。

在外科醫生技術允許的情況下，腹腔鏡手術要優于開腹手術。在無內外瘺、腹腔膿腫、嚴重粘連等復雜解剖結構改變時，采用腹腔鏡行腸切除與開腹腸切除相比具有同樣的安全性，不增加手術風險，行廣泛結腸切除時腹腔鏡的優勢更為明顯。對于復雜性的小腸型和回結腸型CD患者，雖然常合并瘺管、膿腫、多發或長節段病變或近端梗阻，局部粘連明顯，分離困難，且術野暴露受限，但在有經驗的臨床中心仍有可能完成腹腔鏡手術。因此，是否采用腹腔鏡手術則應根據患者的腹腔條件以及手術醫生的經驗和技術來權衡。

綜上所述，對于CD的診斷，應強調臨床擬診，病理確診的診斷規程。正確把握外科手術治療時機，選擇最適合的手術方式，重視圍手術期器官功能維護和營養支持，才是提高患者生活質量，取得滿意治療效果的關鍵。

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Experience and lessons of diagnosis and treatment on one case of active complex Crohn disease

Meng Wenjian1, Wang Yufang2, Wang Ziqiang1.1Department of Gastrointestinal Surgery,2Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Wang Ziqiang, Email: wangzqzyh@163.com

The incidence of Crohn disease is on rise year by year in China, and there are still difficulties for the diagnosis and treatment. The diagnosis of Crohn disease is lack of specific markers, and can′t be made unless the other intestinal diseases were excluded. The definite diagnosis depends on comprehensive analysis and follow-up. To transfer the disease to remission stage for definitive surgery, medical treatment or staged surgery would be adopted to control active lesions. This article aims at offering useful guidance for this disease by summarizing the experience and lessons of diagnosis and treatment on one case of active complex Crohn disease.

Surgical procedures, operative; Crohn disease; Intestinal fistula; Abdominal abscess

2017-03-16）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.017

610041 四川大學華西醫院胃腸外科1；四川大學華西醫院消化內科2

王自強，Email：wangzqzyh@163.com

孟文建, 王玉芳, 王自強.活動期復雜克羅恩病患者診治經驗和教訓總結一例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 340-344.