先兆流產住院患者心理調查及危險因素分析

馬 景 金 央 何嘉琳 孫津津 沈 丹 陳 赟

先兆流產住院患者心理調查及危險因素分析

馬 景 金 央 何嘉琳 孫津津 沈 丹 陳 赟

目的 調查先兆流產住院患者的心理狀態，并探討引起心理性亞健康狀態相關危險因素。方法 選用癥狀自評量表（SCL-90）對2013年3月至2015年12月住院的先兆流產患者進行心理訪談，評估心理狀態。根據SCL-90調查結果，對總癥狀指數（GSI）>160患者定義為心理性亞健康狀態，分別對GSI>160及各單項因子分>2分患者采用Logistic回歸分析相關危險因素。結果 共有450例先兆流產住院患者參與調查，有效調查403例。被調查者GSI、軀體化因子、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性因子均高于全國常模，差異具有統計學意義（P<0.05）；通過多因素Logistic回歸分析發現，SCL-90量表中GSI與流產、不孕史、陰道出血存在顯著相關性（P<0.05）；軀體化因子與流產史、不孕史、陰道出血、腹痛存在顯著相關性（P<0.05）；抑郁、焦慮、恐怖因子均與流產史、不孕史存在顯著相關性（P<0.05）；精神病性因子與流產史、不孕史、腹痛、月經失調存在顯著相關性（P<0.05）。結論 先兆流產住院患者存在一定程度心理性亞健康狀態，且陰道出血、不孕史、流產史是主要危險因素，需要加強此類人群的心理健康教育。

先兆流產 SCL-90量表 心理狀態

妊娠期婦女由于生理變化、社會角色轉變等因素影響，心理狀態產生巨大變化。越來越多的證據表明，妊娠期婦女焦慮、抑郁、驚恐等心理性亞健康狀態可能通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感神經-腎上腺-髓質系統影響神經生理、內分泌、免疫、代謝等變化，不但增加妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒生長受限等妊娠并發癥發生率［1］，易造成流產、早產、低體重兒等不良妊娠結局［2-3］，升高產后抑郁癥發生率［4］，甚至會影響子代情緒、行為、學習和記憶等多個方面。Yingchun Zeng等［5］調查發現，中國妊娠晚期產前抑郁癥的發生率高達28.5%。事實上，先兆流產尤其是住院患者焦慮、抑郁發病率可能更高，但目前對這一特殊群體尚缺乏調查研究。本課題組于2013年3月至2015年12月對杭州市中醫院住院的先兆流產患者采用癥狀自評量表（SCL-90）進行訪談式調查，旨在篩查早期先兆流產住院患者心理狀態，并嘗試找出其相關危險因素，為提供更好的孕產期保健提供科學依據。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標準：（1）≥25歲，具有正常的溝通能力，無智力遲鈍。（2）符合早期先兆流產診斷。（3）自愿參與本課題研究。排除標準：（1）先前診斷排除精神疾病之外的抑郁癥。（2）任何直系親屬有精神障礙。（3）依賴抗精神病藥，抗抑郁藥或抗焦慮藥等。（4）不詳細或不可靠的調查數據。本研究經杭州市中醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 由臨床醫師向患者發放知情同意書、基本人口學資料、SCL-90量表。調查前由臨床醫師向患者進行SCL-90測試問題相關說明，并指導患者在30min內根據近1周心理狀態完成SCL-90問題測試，并由臨床醫師進行數據錄入。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。采用方差分析和χ2檢驗對一般人口學資料進行統計分析。與全國常模比較使用t檢驗，對于SCL-90量表中GSI>160病例采用Logistic多重比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本調查收回調查問卷450份，去除47份缺失數據的無效調查問卷，最終有效調查問卷403份，有效率90%。403例早期先兆流產患者平均年齡30.19歲（22~42歲）；低收入105例（26.05%）、中等收入113例（28.04%），高收入185例（45.91%）；吸煙2例（0.50%）。病史分析：婦科手術史286例（70.97%）；獨生女150例（37.22%）；無流產史81例（20.10%）、流產1次200例（49.63%）、流產2次70例（17.37%）、流產3次26例（6.45%）、流產>3次26例（6.45%）；不孕病史52例（12.90%）；子宮腺肌癥5例（1.24%）；子宮肌瘤病史21例（5.21%）；多囊卵巢綜合癥9例（2.23%）；子宮頸炎癥27例（6.70%）；子宮內膜異位癥13例（3.23%）；月經失調73例（18.11%）；試管嬰兒13例（3.23%）、人工授精53例（13.15%）；陰道出血癥狀233例（57.82%）、腹痛癥狀106例（26.30%）、腰酸癥狀107例（26.55%）。2.2 SCL-90量表調查結果及與全國常模比較 SCL-90量表中GSI>160定義為心理性亞健康狀態，403例患者中GSI>160檢出率26.30%，先兆流產住院患者SCL-90量表調查結果與全國常模比較，GSI、單因子（軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性）均高于全國常模，差異具有統計學意義（P<0.05），強迫因子、敵對因子與常模相比無明顯差異（P>0.05）；人際關系、偏執均低于全國常模，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 先兆流產住院患者SCL-90量表評分與全國常模比較［分，（x±s）］

2.3 先兆流產住院患者SCL-90量表中GSI及單項因子相關危險因素Logistic回歸分析 SCL-90量表中GSI>160，單項因子均分>2分即為陽性因子，通過多因素Logistic回歸分析發現，SCL-90量表中GSI與流產、不孕史、陰道出血存在顯著相關性（P<0.05）；軀體化因子與流產史、不孕史、陰道出血、腹痛存在顯著相關性（P<0.05）；抑郁、焦慮、恐怖因子均與流產史、不孕史存在顯著相關性（P<0.005）；精神病性與流產史、不孕史、腹痛、月經失調存在顯著相關性（P<0.005）。

3 討論

越來越多的證據表明，妊娠期孕婦焦慮、抑郁、恐懼等異常心理狀態對妊娠結局、子代健康等均產生不良影響。在正常孕婦群體中抑郁癥的發病率國外為6.5%~12.9%［6］，國內調查發現，晚孕期間抑郁癥發病率為28.5%。基于如此高的患病率和嚴重的危害，美國、新西蘭、澳大利亞紛紛建議對孕產婦進行心理篩查、識別風險因素，從而進行對應治療［7］。近年來，國內“保胎熱”愈演愈烈，不但表現在婦產科醫生摒棄“優勝劣汰、順其自然”的妊娠理念，選擇中西醫積極治療，而且表現在越來越多的患者選擇費用更高、耗時更多的住院治療方案，以致于“保胎病房”越來越多。這是否和患者心理狀態變化有關，目前國內僅有妊娠晚期孕婦心理調查結果，尚缺乏早期妊娠，尤其是先兆流產住院患者的心理研究。

本研究所采用的SCL-90量表［7］是目前國內外廣泛使用的精神障礙和心理疾病篩選量表，通過與人際關系、生活習慣、飲食睡眠、情感等相關的90個項目調查，檢測心理性亞健康人群，并對其嚴重程度做出定量判斷。SCL-90量表評價指標包括總癥狀指數（GSI）、陽性項目數（PSDI）、陽性癥狀痛苦水平（PST），作者選擇GSI這一較為可靠的指標作為主要觀察指標。作者觀察的病例并非是遭遇車禍、家庭成員去世等強烈的意外心理應激患者，因此SCL-90量表調查結果中GSI總分及單因子（軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性）雖高于全國常模，但僅為心理性亞健康狀態而未達到抑郁癥、精神病等嚴重疾病程度。調查發現，GSI檢出率為26.3%，與Yingchun Zeng等［5］晚期妊娠心理障礙調查結果接近，表明先兆流產患者在妊娠早期即存在心理性亞健康問題，值得我們關注。中國傳統的生育理念導致中國婦女及家庭對于子嗣的渴望程度遠高于其他國家，因此“懷孕”這一過程在給孕婦及家庭帶來喜悅的同時，也帶來較大精神壓力。通過Logistic回歸分析，作者發現，既往史中流產史、不孕史、月經失調史，以及臨床癥狀中陰道流血、腹痛與先兆流產住院患者心理性亞健康狀態存在較密切聯系。多年不孕史或者流產史導致患者在妊娠初期就承受了巨大的心理壓力，加上其孕期知識多數來源于網絡或他人經驗等非正規渠道，若出現陰道出血、腹痛等臨床癥狀，除惡心、嘔吐、腰背酸痛等正常妊娠反應外，常表現抑郁、沮喪、哭泣、煩躁易怒、失眠、食欲下降等一系列精神癥狀［8］。按照疾病的特征及需要的醫療措施，先兆流產本應屬于門診治療范疇，但由于我國先兆流產患者中心理性亞健康狀態問題較為突出，直接導致其期望通過住院獲得“保護”—通過反復檢測血HCG、雌二醇、胎兒超聲檢測等了解胚胎發育，借助醫護人員的專業知識和指導從而降低心理壓力。

通過本研究結果，作者認為先兆流產患者心理性亞健康狀態不但可能增加住院費用，延長住院時間，而且對于患者本人及家庭成員心理造成重大壓力。生理-心理-社會醫學模式是當今醫學的主旋律，因此，在臨床中提倡根據患者身體-心理狀況，建立藥物-情志身心結合綜合治療方案。在應用中西藥物保胎的同時，耐心聆聽患者病情闡述，詳細向患者解釋妊娠過程、病情變化及發展，采用中醫特有的情志療法（勸慰開導法、暗示轉移法、習聞習見法、情志勝法、五音療法等［9］），逐步緩解患者抑郁、焦慮、敵對等心理性亞健康狀況，以最低的費用、最少的時間，獲得最佳的妊娠結局，有助于更好的做好母嬰保健工作。

［1］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofv Preterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growth Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［2］ Wakeel F, Wisk LE, Gee R, et al. The Balance Between Stress and Personal Capital duringv Pregnancy and the Relationship with Adverse Obstetric Outcomes: Findings from the 2007 Los Angeles Mommy andBaby(LAMB)Study. Arch Womens Ment Health, 2013, 16(6): 1-30.

［3］ Coussonsread ME, Lobel M, Carey JC, et al. The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation. Brain Behav Immun, 2012, 26(4): 650-659.

［4］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofPreterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growthv Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［5］ Yingchun Zeng, Ying Cui, Jie Li. Prevalence and predictors of antenatal depressive symptoms among Chinese women in their third trimester: a cross-sectional survey. BMC Psychiatry, 2015, 15(1): 66.

［6］ Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol, 2005, 106(5 Pt 1): 1071-1083.

［7］ 陳樹林, 李凌江. SCL-90信度效度檢驗和常模的再比較. 中國神經精神疾病雜志, 2003, 29(5): 323-327.

［8］ Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci, 2011, 13(1): 89-100.

［9］ 馬景, 張弛, 繆晨韻. 臟象五志論在養胎中的應用. 江蘇中醫藥, 2016, 48(6): 9-10.

Objective To evaluate the psychological status of hospitalized patients with early threatened abortion and to explore the related risk factors. Methods The SCL-90 was used to interview the patients with early threatened abortion who were hospitalized from March 2013 to December 2015 in Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital. The mental state was evaluated. According to the results of the survey，global severity index（GSI）> 160 patients were def i ned as psychological disorders，the GSI>160 and the factor scores> 2 logistic regression analysis of the relevant risk factors. Results A total of 450 hospitalized patients with early threatened abortion were involved in the investigation and 403 cases were investigated. GSI and single factor（somatization，depression，anxiety，phobic anxiety and psychotics）were higher than those of the national norm（P<0.05）. There were signif i cant correlations between GSI and miscarriage，infertility，and vaginal bleeding（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed signif i cant correlation between somatization symptoms and history of abortion，infertility，vaginal bleeding and abdominal pain（P<0.05）. Depression and anxiety were significantly associated with history of abortion and infertility（P<0.05）. There was significant correlation between psychosis and history of abortion，infertility，abdominal pain and menstrual disorders（P<0.05）. Conclusion The patients with early threatened abortion have a certain degree of psychological disorder. The history of vaginal bleeding，infertility and history of abortion is the main risk factor，and it is necessary to strengthen the mental health education of such people.

Early threatened abortion SCL-90 Psychological sStatus

浙江省中醫藥管理局基金項目（2013ZB092）

201203 上海中醫藥大學［馬景（在職博士）］

310007 杭州市中醫院（馬景 金央 何嘉琳 孫津津沈丹 陳赟）