保留皮膚乳腺切除聯合一期假體重建在早期乳腺癌應用中的美學分析

楊歐歐 羅 華 何俊玲 胡祖健 徐海濱

保留皮膚乳腺切除聯合一期假體重建在早期乳腺癌應用中的美學分析

楊歐歐 羅 華 何俊玲 胡祖健 徐海濱*

目的 探討如何將乳房美學原則應用于保留皮膚乳腺切除聯合一期假體置入乳房再造的早期乳腺癌，以獲得良好的外觀效果。方法 在實施一期假體植入乳房再造時，將腫瘤重建和美學塑形結合起來。術前設計根據乳房美學原則兼顧腫瘤安全性，選擇合適假體。術中充分分離使假體放置到位，細節操作精確有效，術中需即時評估美學效果。結果 67例乳腺癌患者應用此方法行一期假體置入乳房再造，外觀評價：優53例，良11例，一般2例，差1例。優良率達95.5%。結論 保留皮膚乳腺切除聯合一期假體重建時，從美學的角度和細節控制可實現最佳的美學效果。

早期乳腺癌 乳房重建 假體 美學

現今乳腺癌發病率逐年遞增，發病年齡呈低齡化趨勢，使廣大患者面臨切除乳房的痛苦抉擇，遭受身心極大的創傷。而乳房重建手術的出現，使患者再次擁有乳房成為可能，尤其是術后一期重建的應用使患者免除喪失乳房的創傷體驗。隨著乳腺篩查水平和篩查意識的提高，早期乳腺癌的診斷率逐步提高［1］。尤其對于年輕的早期乳腺癌患者重建手術是必然的選擇。多種重建術式中，假體重建由于創傷小手術簡單，療效佳，在國內外應用比例迅速增高，但實際臨床效果不甚理想。重建屬于乳腺外科與整形外科的交叉范疇，作者認為從美學的角度和細節控制可實現更好的效果。現就本科自2010年1月至2016年12月期間67例早期乳腺癌患者應用保留皮膚乳腺切除聯合假體重建，作者總結相關臨床經驗，分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 早期乳腺癌患者67例中5例雙乳同時重建，1例異時重建，同時健側行對稱性手術3例。年齡26~58歲，中位年齡39歲，原位癌42例，病灶0.8~7cm，平均2.6cm。浸潤性癌（包括局灶浸潤）25例，I期21例，Ⅱ期4例，腫塊0.6~3cm，平均1.8cm；保留皮膚39例，保留乳頭乳暈復合體28例（34只乳房），不下垂61例，輕度下垂5例，重度下垂1例。所有患者均無糖尿病和吸煙史。身體質量指數（BMI）均<25。

1.2 手術方法 （1）術前設計：術前標記兩側下皺襞位置，標記患側下皺襞下1.5cm。測量兩側鎖骨中點至乳頭距離，標記腺體內外邊緣及上界。保留NAC手術切口：乳暈切口16例（22只乳房），外上放射狀切口11例，一側蝙蝠翼切口1例。保留皮膚切口：環乳暈切除乳頭乳暈復合體（NAC）。假體選擇：mentor硅凝膠假體毛面，圓形/解剖形。假體寬度=乳房寬度-1/2（內側軟組織厚度+外側軟組織厚度），假體高度=下皺襞至乳房上極折線距離。（2）乳腺癌手術方法：本科遵循的保留NAC的指征：①腫瘤直徑≤3.0，單發，與胸肌及表面皮膚無粘連，或術前病灶不可捫及僅鉬靶表現為彌漫鈣化。②腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離≥2.0cm。③乳頭乳暈無潰爛，無乳頭內陷、 溢液，鉬靶攝片腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。④同側腋窩經前哨淋巴結活檢證實無癌轉移；如病灶距乳頭<2cm，或乳頭溢血，或術中乳頭乳暈下切緣陽性則不保留乳頭乳暈復合體。術前評估皮膚量及彈性可，則行保留皮膚乳腺切除+一期假體重建。前哨淋巴結活檢及切除腺體：先予美蘭皮下注射乳暈周圍，10min后于患側腋前胸大肌外緣切口，找尋藍染的前哨淋巴結，予送活檢。予含1：200000腎上腺素生理鹽水行皮下腫脹注射，刀片或剪刀沿淺筋膜層銳性分離內至胸骨旁線，外至腋前線，上至鎖骨下第二肋，下至下皺襞處。保留胸大肌筋膜切除腺體。如前哨陽性則行腋清，改假體為擴張器，此類病例則不含在討論之列。（3）一期假體重建手術方法：分離胸大肌邊緣，向內側分離至胸骨旁1.5cm，向下分離離斷胸大肌下方及內下肌肉起點，并沿下方筋膜下繼續分離，掀起腹直肌前鞘，過下皺襞后淺出至皮下深層，至下皺襞下1.5cm處，外側分離前鋸肌筋膜至腋中線，如延展度不夠可分至腋后線。擴張器試模，對比兩側對稱性后選擇假體型號。肌下留置引流管后置入假體，前鋸肌筋膜與胸大肌外緣縫合。皮下留置1~2根引流管。逐層縫合，關閉切口。（4）對稱性手術方法：健側乳房根據下垂程度選擇新月形/環乳暈/環乳暈附加垂直切口行上提固定術。術前測量鎖骨中點至乳頭，調整乳頭位置，根據下皺襞中點體表投影（下皺襞水平線以上4cm）確定新乳暈上緣，如乳頭乳暈需上調<1cm，則僅行簡單新月形切口；如乳頭乳暈需上調<3cm，則行環乳暈切口，內外環間去表皮，真皮懸吊，上極折疊固定于胸肌筋膜，形成更好的圓錐狀外形，縮外環，分層縫合。如乳頭乳暈上調>3cm，則需附加垂直切口，下極皮膚V形切除，下極腺體折疊縮小基底。本科有1例患者重度下垂，但拒絕垂直切口，予行環乳暈上提固定。（5）術后處理：術后預防性應用抗生素1~3d，術后3d適型加壓包扎。拔除引流管后佩戴壓力胸衣。2周拆線，1個月內乳房上極加壓固定，術后不按摩乳房。術后根據指南進行化療及內分泌治療。隨訪1次/3個月。（6）術后外觀評價：采用Harris評價標準。優：再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房大小位置相差不多。著裝后雙乳房無明顯差別，患者較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。

2 結果

本組67例患者僅1例患者出現切口壞死，假體外露二次手術取出假體。2例切口皮瓣壞死裂開，二次縫合后愈合良好。28例保留NAC手術（NSM）患者34只乳房中15例（17只乳房）有乳頭乳暈淺表壞死，痂脫落后無色素脫失，無1例喪失乳頭乳暈。術后隨訪3個月至6年，1例患者出現復發轉移后死亡，2例患者出現假體上移，兩側位置相差>3cm，其余患者無明顯包膜攣縮和假體移位。外觀評價：優53例，良11例，一般2例，差1例。優良率達95.5%。典型病例見圖1、2。

圖1 雙乳異時導管內癌重建術

圖2 左乳乳頭旁導管內癌重建術

3 討論

乳腺癌的整體治療趨向精準化個體化，手術方式則趨向兼顧腫瘤安全及外觀美學效果。現今重建方式分自體組織重建和假體重建，自體組織移植美體效果良好，柔軟自然，甚至達到與對側相同的下垂度和移動度，但其缺點亦相當明顯，手術時間長，創傷大，供區的缺損和薄弱，遺留明顯的瘢痕，并且對術者的要求高。

在美國，接受乳房再造的乳腺癌患者比例已占全部乳腺癌患者的30%~50%。且多為保留皮膚的乳腺癌改良根治術并即刻假體重建［2］。國外的研究表明，從腫瘤學角度分析，保留皮膚的全乳切除術（SSM）應用于早期乳腺癌患者是安全的［3-4］。而對遵循適應癥的早期乳腺癌實施保留乳頭乳暈改良根治也安全［5］。保留了皮膚，重建僅需要假體容量的替代，因為手術創傷小，難度低，術后美學效果良好，至今國內外乳腺癌重建手術中假體的應用比例迅速提高。

對理想乳房形態的認識是帶有主觀意識的，對乳房的手術都要考慮患者的觀點，乳房的大小、對稱性、比例、位置及其在胸壁的界限都會影響乳房的美觀程度，很多學者研究并報道了乳房三維尺度的統計學標準［6］。胸骨切跡至乳頭間距、鎖骨中點至乳頭間距均19~21cm，乳頭至下皺襞距離5~7cm，乳頭至前正中線距離9~11cm，這些數據為乳房整形包括重建提供指導，但具體設計時必須個體化設計。對于重建患者，兩側盡量的對稱才是美學關鍵。

3.1 術前美學設計 術前考慮腫塊位置，穿刺點，鎖乳線，乳頭至下皺襞距離等測量數值設計切口，標記下皺襞位置及乳腺切除的范圍，如下皺襞存在不對稱，則取高的為新下皺襞位置。并標記假體放置的腔隙范圍。（1）重建切口：可選擇乳暈、下皺襞、放射狀、蝙蝠翼切口等。作者認為乳暈切口有其優點：乳暈切口更容易調整乳頭乳暈位置，使假體放置到位后，乳頭乳暈位置位于最凸點并輕度上翹，達到美學標準。乳暈切口的隱秘性最好。經乳暈切口完整切除乳腺腺體最為方便直接，分離胸大肌下腔隙也比較方便，是放置假體比較好的選擇。乳暈切口深面有足夠健康的胸大肌的覆蓋，一旦有皮瓣壞死，不至于假體外露，可以二次縫合。乳頭后方腺體完全切除，甚至“脫髓鞘”處理，理論上乳暈切口對乳頭乳暈血供的影響較大，但臨床上僅出現淺表壞死，給予細致護理，痂脫落后乳頭乳暈外形都能保留，無一例乳頭缺失。對比乳暈切口與放射狀切口假體重建的乳頭乳暈局部淺表壞死的比例明顯較高，但乳頭完全壞死致缺失發生率均為0。如患者病灶位于外上偏腋側，或放射狀分布，則予設計放射狀切口。如位于外下或內下，則可設計下皺襞切口，下皺襞切口對于切除最上極的腺體略困難，但分離假體間隙的下方及外側均是較方便的，下皺襞切口亦是隱蔽的切口選擇。（2）假體的選擇：假體選擇根據患者乳房形態，如患者不下垂，可選擇低凸或中凸圓形假體，如輕度下垂或皮膚松弛腺體假性下垂，則選擇解剖型假體美學效果更佳。關于假體的大小，術前根據上述公式計算，但和單純隆乳區別在術前的軟組織厚度并非切除乳腺后的軟組織厚度，實際應用時可常規減去2~2.5cm。假體高度則以測量下皺襞至乳房上極折痕處的距離減去2cm。術中以擴張器注水量決定最終假體的型號。（3）對稱性手術：對于乳房大小適中且不下垂的患者，一期假體重建是最適合的，且不需對稱性手術，如兩側重建則效果更佳，本科實施6例雙乳假體重建均取得良好效果。但臨床上有更多的患者屬于容量不大但下垂，這類患者如果假體重建，必須附加對稱性手術，即上提固定術。上提固定術更是單純整形范疇手術，如何將一個失去圓潤美學形態的乳房重新塑造出飽滿的乳房，患側又如何設計切口切除多余的皮膚又不至影響血供，這是一個很有挑戰性的設計工作。如果輕度下垂，患側設計新月形切口，健側可行新月形或環乳暈切口，上方腺體折疊固定于胸大肌筋膜。如果中重度下垂，乳頭乳暈上提>3cm者，僅環乳暈切口會造成乳房扁平空虛，美學效果較差，本科有1例患者右乳外上彌漫性鈣化8cm×9cm，乳房中重度下垂，腺體不足并不適合腫瘤整形，患者拒絕自體重建，右乳予設計側蝙蝠翼切口，左乳初始設計環乳暈+垂直切口，患者對垂直切口極顧慮，保守設計為環乳暈切口，術后雖然患者滿意，但美學效果不佳。因此對于上提>3cm，必須附加垂直切口以縮緊乳房基底，加強上提效果。

3.2 手術細節的控制 （1）腫脹注射后銳性分離可使皮瓣均勻，術野清晰，小切口亦能完整切除乳腺，作者認為術后3d的適型加壓包扎有助于減少出血，且不影響乳頭乳暈的血供。（2）乳頭乳暈血供的保留：乳頭乳暈下必須銳性剝離，減少熱灼傷；乳暈周圍尤其乳暈切口附近盡量避免美蘭皮內注射，可行皮下或腺體內注射，或注射在需切除的范圍內，美蘭皮內注射會明顯引起皮瓣壞死。（3）剝離腔隙和放置假體：假體腔隙的充分剝離使假體放置到位是術后效果的關鍵點，可在術前體表定位好假體腔的邊界，剝離要到位，保留胸大肌筋膜可與下極的筋膜及腹直肌前鞘延續，剝離范圍必須達到下皺襞下1.5cm，腔隙的充分松解有助于假體的到位，外側不需剝離前鋸肌肌束僅剝離筋膜即可，足夠提供有效覆蓋和強度支持。

中國女性的乳房較扁平，且基底偏寬，而假體的形狀多偏凸，所以對胸廓寬的患者容量合適的假體寬度常不夠，那么假體放置時應該首先保證外側的輪廓完美，內下的欠缺經時間的延伸會自我修正，或和上極的凹陷一并應用自體脂肪注射來改善。術中放置假體后半坐位檢查外觀，下皺襞及乳頭平面要盡量對稱，乳頭位于最凸點且略上翹為最佳位置。

在美學角度和細節控制之下，早期乳腺癌保留皮膚乳腺切除聯合一期假體重建在保證腫瘤切除安全的前提下完美保留乳房的外形，一次手術完成，不增加創傷，使患者避免喪失乳房的不良體驗，患者接受度高，加上對稱性手術的實施使患者術后的乳房較術前更符合美體的標準。因此對于有美體和心理康復需求的早期乳腺癌患者，是一個較佳的選擇。

［1］ Duffy SW, Dibden A, Michalopoulos D, et al. Screen detection of ductal carcinoma in situ and subsequent incidence of invasive interval breast cancers: a retrospective population-based study. Lancet oncol, 2016, 17(1): 109-114.

［2］ Sandelin K, WickmanM, Billgren AM, et al. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study. Breast, 2004, 13(3): 210-218.

［3］ GreenwayRM, Schlossberg L, Dooley WC. Fifteen-year series of skin-sparing mastectomy for stage 0 to 2 breast cancer. Am J Surg, 2005, 190(6): 918-922.

［4］ Gerber B, Krause A, Dieterich M, et al. The Oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg, 2009, 249(3): 461-468.

［5］ Rossi C, Mingozzi M, Curcio A, et al. Nipple areola complex sparing mastectomy. Gland Surg, 2015, 4(6): 528-540.

［6］ Liu Yuen-Jong, Thomson James G. MSc. Ideal Anthropomorphic Values of the Female Breast: Correlation of Pluralistic Aesthetic Evaluations With Objective Measurements. Annals of Plastic Surgery, 2011, 67(1): 7-11.

Objective To explore the apply of breast aesthetics to immediate breast reconstruction with implants in the early stage of breast cancer in order to get favorable appearance. Methods The immediately reconstructive breast surgery with implants were carried out with the emphasis on the combination of reconstructive repair and aesthetic analysis.Preoperative design based on the principles of breast aesthetics and In consideration of the safety of the tumor，selected the appropriate prosthesis.The full separation to make the prosthesis could be placed in place，and the details of the operation must be accurate and effective. Immediate assessment of aesthetic effects should be done intraoperative. Results This immediately reconstructive breast surgery was completed in 67 breast cancer patients.Appearance evaluation：excellent in 53 cases，good in 11 cases，general in 2 cases，poor in 1 case. The excellent and good rate was 95.5%. Conclusion The best aesthetic effects can be achieved from the aesthetic point of view and the details of the control during the immediately reconstruction surgery with implants .

Breast cancer Breast reconstruction Implant Aesthetics

杭州市科技局項目（20120533Q20）

310007 杭州市中醫院乳腺外科

*通信作者