雙鋼板治療橈骨遠端C3型骨折療效觀察

何利江 吳有魯 聞鑫高 馬曉飛

雙鋼板治療橈骨遠端C3型骨折療效觀察

何利江 吳有魯 聞鑫高 馬曉飛

目的 觀察掌側鎖定鋼板（LCP）聯合橈側或者背尺側鋼板固定治療C3型橈骨遠端骨折的療效。方法 回顧2011年2月至2013年6月間收治的12例橈骨遠端C3型骨折，分析掌側LCP結合橈側或背尺側鋼板治療，使用Cooney腕關節功能評分評價其臨床療效。結果 術后1年隨訪時，按Cooney腕關節功能評分評定功能：優5例，良6例，一般1例。結論 對于C3型橈骨遠端骨折，雙鋼板固定具有復位容易、固定確切、并發癥發生率低的優點。

橈骨遠端骨折 骨折內固定術 雙鋼板

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6［1］。治療關鍵在于恢復橈骨遠端解剖、維持復位，減少并發癥，加強腕、手關節早期功能鍛煉，能獲得最大功能恢復。對于C3型橈骨遠端骨折通常由于關節面粉碎、塌陷、移位，要恢復關節面的平整、獲得穩定固定比較困難。數十年來使用外固定架聯合克氏針治療C3型橈骨遠端骨折已有較多報道，但是常有釘道感染、關節面復位較差、骨折二次移位，甚至有外固定架固定針處骨折等情況發生。C3型橈骨遠端骨折常存在橈骨莖突或者背尺側骨折塊粉碎的情況，作者使用掌側鎖定鋼板（LCP）結合橈側或者背尺側鋼板輔助固定，獲得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年6月本院收治的12例橈骨遠端C3型骨折，男6例，女6例；年齡25~67歲。高處墜落傷4 例，交通傷3 例，摔傷5例。

1.2 術前準備 所有患者均在急診室行手法復位石膏固定，復查X線片及CT了解骨折移位、粉碎情況。根據骨折形態，將骨折分為橈側柱粉碎組和背尺側粉碎組。手術指征為：背側移位的橈骨遠端骨折，閉合復位失敗或復位后再移位，殘留移位達以下標準者：（1）掌傾角丟失>15°或負角（即背傾角）；（2）尺傾角丟失>15°或負角；（3）關節面不平整，臺階>2mm；（4）橈骨短縮>2mm。

1.3 手術方法 橈側柱粉碎組采用臂叢麻醉，取前臂遠端擴展的Henrry切口（Orbay［2］），沿橈側腕屈肌腱與橈動脈之間切開皮膚。在橈側腕屈肌腱橈側解剖、保護橈動脈并牽向橈側，銳性剝離部分肱橈肌橈骨止點，將橈側腕屈肌腱及正中神經牽向尺側，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈側切斷肌纖維并向尺側牽開，骨膜下剝離后即可顯露骨折斷端。使用骨折窗技術［3］，將骨折遠端旋后，近端旋前，從骨折端向遠側推頂移位的關節面，克氏針固定于關節面下維持復位。反向旋轉骨折端將干骺端復位，干骺端克氏針交叉固定，必要時行同種異體骨植骨。C型臂X線機熒屏透視確認骨折復位滿意后依次固定中柱、橈側板及掌側LCP橈側柱螺釘。背尺側粉碎組在臂叢麻醉后，取前臂遠端Henrry切口及背尺側切口，運用骨折窗技術恢復塌陷的大部分關節面后，克氏針臨時固定。從背尺側切口進一步復位塌陷、粉碎的關節面，選用合適形狀掌骨板固定于背尺側。再行掌側LCP固定。

1.4 術后處理及康復 術后常規應用抗生素24h，術后第2天開始囑患者行患肢主動伸曲功能鍛煉，不行外固定。4周后加強前臂旋后、旋前鍛煉。

2 結果

本組12例均獲隨訪，隨訪時間12~24個月，平均17個月。骨折全部愈合。根據末次隨訪的腕關節功能及X線片測量指標進行綜合評定。所有患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關節面臺階較術前均有明顯改善。術后腕關節的活動度平均掌屈 60°，背伸 65°，尺偏30°，橈偏 20°，旋前75°，旋后 75°。腕關節功能按Cooney［4］腕關節功能評分評定：優5例，良6例，一般1例，優良率91.7%。未出現骨折移位、內固定松動或斷裂。有1例出現橈側疼痛，考慮內固定激惹，于術后10月取出內固定后疼痛消失。典型病例圖見圖1。

圖1 女性，35歲，左橈骨遠端骨折X線片（A，B：術前正側位X線片；C，D：術后正側位X線片）

3 討論

3.1 雙鋼板的必要性 肱橈肌的收縮會導致橈骨莖突復位困難，或者導致再次移位［2］。背側雙鋼板治療橈骨遠端骨折因肌腱激惹等并發癥基本無人使用，但是其良好的生物力學特性值得肯定。Jacobi［5］和Helmerhorst等［2］運用掌橈側雙鋼板治療橈骨莖突明顯移位的橈骨遠端骨折取得了良好的治療效果。雖然單純橈骨遠端掌側LCP成功治療橈骨遠端骨折有較多報道，但是其用于治療C3型骨折的報道不多。當橈骨莖突或者背尺側骨塊嚴重粉碎時，單純橈骨遠端掌側LCP難以滿足堅強固定的要求。由于肱橈肌的牽拉，粉碎的橈骨莖突骨塊常難以復位，且固定后容易再次移位。粉碎的背尺側骨折塊用掌側螺釘固定時，如果螺釘太短容易再次移位，太長容易損傷背側肌腱。橈骨遠端C3型骨折常存在骨折塊的內外側、前后方爆裂，使用雙鋼板固定能夠產生三明治樣效應，利于恢復橈骨遠端的橫徑、前后徑。因此作者通過使用Orbay入路或Henrry入路聯合背尺側切口，在不明顯增加創傷的情況下完成了堅強的固定，降低了骨折再次移位率，獲得了較好的治療效果。

3.2 術中注意點 掌側板固定引起肌腱激惹已有不少報道［6-8］。避免肌腱激惹，作者的方法是：（1）掌側板遠端不超過分水線。（2）術前CT測量確定螺釘長度。（3）通過背尺側切口直接觸摸。術中中柱螺釘的放置需要尤其小心，容易進入關節腔。橈背側輔助鋼板盡量選擇低切跡的，作者的選擇是掌骨板，既方便塑形，也不增加過多費用。

3.3 內固定的取出及植骨 橈背側鋼板的存在出現肌腱激惹的可能性，因此作者常規于術后1年行內固定取出術。本組中有1例出現橈側疼痛，術中取鋼板時發現肌腱未見明顯磨損，考慮鋼板塑形不足、軟組織激惹所致。對于復位后關節面下缺少支撐的患者行同種異體骨植骨。

［1］ 陳曉東.橈骨遠端骨折的內固定治療.哈爾濱:2007.

［2］ Helmerhorst GT,Kloen P.Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with an associated radial column fracture via a single volar approach.Injury,2012,43(8):1307~1312.

［3］ Orbay JL,Badia A,Indriago IR,et al.The extended flexor carpi radialis approach:a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg,2001,5(4):204~211.

［4］ Uzel A P,Bulla A,Tchero H,et al.Intra-articular distal radial fracture with lunate fossa rotated,about 4 cases:interest of surgical procedure by volar medial approach.Chir Main,2013,32(1):37~43.

［5］ Jacobi M.Repositioning and stabilization of the radial styloid process in comminuted fractures of the distal radius using a single approach the radio-volar double plating technique.Journal of orthopaedic surgery and research,2010,5:55.

［6］ Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate.J Orthop Trauma,2007,21(5):316~322.

［7］ Maschke SD,Evans PJ,Schub D,et al.Radiographic evaluation of dorsal screw penetration after volar fixed-angle plating of the distal radius:a cadaveric study.Hand(NY),2007,2(3):144~150.

［8］ Cross AW,Schmidt CC.Flexor tendon injuries following locked volar plating of distal radius fractures.J Hand Surg Am,2008, 33(2):164~167.

Objective To evaluate the outcomes of treatment of AO type_C3 distal radius fractures with Volar locking compression plates（VLCP）and Radialis plate or Dorsoulnar plate. Methods From February 2011 to June 2013，12 cases of AO type_C3 distal radius fractures were treated with VLCP and Radialis plate or Dorsoulnar plate the results of wrist functional status were assessed using the Cooney’s wrist scoring system. Results One year after the operations，5 cases were graded as excellent，6 cases as good and 1 case as fair according to Cooney’s wrist scoring system. Conclusions VLCP combined with Radialis plate or Dorsoulnar plate showed many advantages：easier to reduction，f i rmer fi xation and lower rates of complication，in the treatment of C3 distal radius fractures.

Distal Radius Fracture Internal fi xation Double plates

311121 杭州市余杭區第二人民醫院