空氣支氣管征和空泡征并存對非結節腫塊型肺隱球菌病CT診斷價值的初步觀察

姚克林 胡紅杰 夏瑞明 胡吉波 王 亮

空氣支氣管征和空泡征并存對非結節腫塊型肺隱球菌病CT診斷價值的初步觀察

姚克林 胡紅杰*夏瑞明 胡吉波 王 亮

目的 探討同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存現象在非結節腫塊型肺隱球菌病（PC）CT診斷中的價值。方法 回顧性分析65例經穿刺或手術病理證實PC患者的CT圖像，觀察同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存的PC患者的CT圖像特點。結果 65例PC中非結節腫塊型PC有41例，該組中10例患者的CT圖像上同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征，出現率為24.4%。根據CT影像PC分為3種類型：結節或腫塊型、斑片浸潤型、混合型，其中該現象存在于斑片浸潤型中6例、存在于混合型中4例，未出現在結節或腫塊型；同時存在空氣支氣管征和空泡征的病灶均位于肺的下葉，左右肺下葉各5例。出現空氣支氣管征時含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見局部擴張、狹窄、迂曲；出現空泡時7例為單發，3例為多發空泡，多發空泡的2例散在分布、1例部分融合。兩者位置關系為空泡位于支氣管遠端7例、近端1例、并行2例。兩者均不相通。空泡內徑均大于伴行支氣管內徑。結論 同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征可能是非結節腫塊型PC一個特殊的CT征象，在PC與其它肺部病變的鑒別上可能具有一定的診斷價值。

肺隱球菌病 空氣支氣管征 空泡征 計算機體層成像

肺隱球菌病（PC）是由新型隱球菌感染引起的一種少見的真菌感染性疾病；既往文獻報道PC的臨床表現、影像表現均無明顯特征，臨床上初診時誤診率極高。作者希望能找到一些PC的影像特征，以期提高對PC的診斷水平，因此回顧性分析了1998年1月至2013年12月在浙江大學附屬邵逸夫醫院經病理證實的65例HIV陰性PC患者資料。作者意外發現其中41例非結節腫塊型PC中有10例同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存，這種現象尚未被描述和重視，進而對該現象進行具體研究，來探討同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存在CT診斷該疾病中的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有65例PC患者參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）［1］，均有病理學或病原學檢查確診。65例PC患者中，男38例，女27例；年齡16~72歲，平均年齡（45.05±13.73）歲。33例患者有臨床癥狀，主要表現為呼吸系統癥狀，其次出現胸痛9例；32例患者無癥狀，包括2例是外傷后檢查意外發現。27例有基礎疾病，其余38例無基礎疾病，也未接受長期廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素治療。僅有1例患者有養鳥史，其余患者無明確鳥糞、土壤、發霉物品等相關接觸史。65例PC患者HIV抗體測定均為陰性。非結節腫塊型PC共41例，其中10例PC患者同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征而被納入分析。7例患者有臨床癥狀，主要表現為呼吸系統癥狀，其次出現胸痛3例；3例患者無明顯癥狀。1例有高血壓、糖尿病史；1例有右肺尖陳舊肺結核灶；2例男性有吸煙史，其余6例無明確基礎疾病。

1.2 影像檢查方法 65例患者均行胸部CT掃描（掃描儀：GE hispeed CT/i和SIEMENS sensation 16），CT掃描范圍自肺尖至肺底，層厚和間隔為5~10mm，對病灶局部采用1~3mm薄層掃描。掃描參數：管電壓120kV、 管 電 流140mA、FOV 380mm×380mm、螺 距1.375。 肺 窗（ 窗 位-530~-430HU， 窗 寬1100~1300HU），縱膈窗（窗位35~40HU，窗寬300~350HU）。

1.3 判斷標準 （1）空氣支氣管征：在含氣少的致密肺（高衰減）的背景上見到含氣支氣管（低衰減）的表現，判為空氣支氣管征［2］。由于CT掃描方向與病灶內含氣支氣管長軸方向角度不同，CT橫斷圖像上的空氣支氣管征呈現以下3種形態判為空氣支氣管征：①小管狀氣體密度影；②1個或2個層面以上的類卵圓形氣體密度影；③數個相鄰層面連續的點狀氣體密度影。（2）空泡征：在肺實變、腫塊或結節內的小圓形、類圓形的含氣透光區（低衰減），判為空泡征［3］。同時通過連續層面觀察和對照比較同層面支氣管斷面管徑大小，來排除空泡為擴張支氣管斷面的可能。（3）僅同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存的病例納入分析。（4）由2位高年資的胸部影像醫師在PACS閱片，對CT征象包括病灶的部位、大小、數量、形態、密度、邊緣、與胸膜的關系、縱隔和肺門淋巴結腫大及胸腔積液等情況進行分析。

2 結果

65例中非結節腫塊型PC共41例，其中有10例PC患者的CT圖像上同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征，出現率24.4%。

本組65例PC患者影像上可分為3型：結節或腫塊型、斑片浸潤型、混合型。其中該現象存在于斑片浸潤型中6例、存在于混合型中4例，結節或腫塊型中未出現該現象；并存空氣支氣管征和空泡征的病灶均位于肺的下葉，左右肺下葉各5例；病灶出現廣基底緊貼胸膜8例；10例患者均未伴發明顯胸腔積液和縱膈淋巴結腫大。

10例PC患者的CT圖像上，出現空氣支氣管征時病灶內含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見局部擴張、狹窄、迂曲；出現空泡時，7例單發，3例多發空泡，多發空泡中2例散在分布（圖1）、1例部分融合（圖2）。兩者的位置關系，空泡位于支氣管遠端7例（圖3）、近端1例（圖4）、并行2例（圖5）；兩者均不相通，空泡內徑均大于鄰近支氣管內徑。

10例PC患者的病理結果均有肉芽腫形成，以單核細胞、多核巨細胞、淋巴細胞增生為主，巨細胞胞漿內見多發透明有折光性的圓形或球形隱球菌體；過碘酸希夫（PAS）等特染呈陽性（圖6）。

3 討論

圖1 女，41歲，反復咳嗽咳痰1個月。俯臥位CT掃描顯示左肺下葉背段團片狀肺實變影，內見空氣支氣管征（白字紅箭頭）和多個小空泡（白字綠箭頭），空泡散在分布

圖2 男，27歲，咳嗽咳痰2個月，發熱3d。兩肺多發團片、結節陰影，較大病灶位于左肺下葉，內見空氣支氣管征（白字紅箭頭）和數個小空泡（白字綠箭頭），空泡部分融合

圖3 男，33歲，反復干咳3月余。右肺下葉外帶多發散在斑片狀密度增高陰影，其內見空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡位于含氣支氣管遠端

圖4 男，50歲，左肺下葉背段團片狀實變影，內見空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡位于含氣支氣管近端

圖5 男，32歲，胸痛咳嗽半月，兩肺多發結節狀、團片狀陰影，抗感染治療7d胸部CT提示右肺病灶進展，內見空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡和鄰近含氣支氣管并行

圖6 蘇木精伊紅（HE×200）染色：肉芽腫形成，以單核細胞、多核巨細胞、淋巴細胞增生為主，巨細胞胞漿內見多發透明有莢膜有折光性的球形隱球菌體

3.1 關于空氣支氣管征 既往文獻［2］定義空氣支氣管征是在含氣少的致密肺的背景上見到含空氣支氣管的表現，可以出現在大葉性肺炎、肺癌、淋巴瘤、結節病等多種疾病影像表現中，但其病理基礎和影像表現有所不同：（1）大葉性肺炎：大葉性肺炎病灶內出現空氣支氣管征，其主要病理基礎是炎性滲出導致肺實變但肺支架結構完整，所以其含空氣支氣管走行自然通暢、管壁光滑。（2）肺癌：肺癌病灶內出現空氣支氣管征，其主要病理基礎是當肺癌伏壁式生長時腫瘤細胞沿肺泡壁、肺泡間隔生長，尚不破壞肺支架結構，瘤細胞及粘液充填肺泡腔而類似炎癥浸潤改變［5］，呈現空氣支氣管征，當腫瘤進一步進展時侵犯支氣管，可引起病灶內支氣管局部狹窄、不規則，甚至截斷。（3）淋巴瘤：淋巴瘤病灶內出現空氣支氣管征，主要病理基礎是瘤細胞向肺泡腔內浸潤，僅累及肺實質，而尚未侵犯血管及支氣管等支架結構時，病灶內有空氣支氣管征同時合并血管造影征；當瘤細胞進一步破壞支氣管基底膜及黏膜上皮層時，則可引起病灶內支氣管局部瘤樣擴張。（4）結節病：結節病影像表現除淋巴結腫大外，肺部病灶出現空氣支氣管征，其病理基礎是由于支氣管內炎性水腫或肉芽腫，或腫大淋巴結壓迫或嵌入支氣管而造成支氣管樹狹窄，導致肺不張或阻塞性支氣管擴張，而呈現空氣支氣管征。

PC為感染性疾病，出現空氣支氣管征的病理基礎可能與大葉性肺炎類似，是在病原體周圍發生炎癥反應，表現為肺泡實變，肺支架結構完整；本組資料65例PC患者中總共有16例出現空氣支氣管征象，PC出現空氣支氣管征時含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見局部擴張、狹窄、迂曲，這和發生在大葉性肺炎時類似，和發生在肺癌、淋巴瘤、結節病時有所不同。因此本組資料中有6例在病灶內單獨出現空氣支氣管征象的PC和大葉性肺炎鑒別困難。

3.2 關于空泡征 空泡征出現的病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，也包括未被腫瘤占據的含氣肺組織。空泡征的出現對最大徑≤3cm的早期周圍型小肺癌診斷有重要意義，尤其提示對肺泡癌和腺癌的診斷［3］。空泡征也出現在炎性肉芽腫性病變中，其病理基礎是由于小灶性壞死，當壞死組織少量排出，形成小空腔時，或壞死組織脫水，體積縮小形成真空時才表現為空泡征。PC為感染性疾病，形成隱球菌肉芽腫是PC的病理學特征，其主要沿支氣管周圍分布，不破壞肺支架結構，形狀不規則，灰白色半透明，質地堅韌，內可有干酪樣壞死，并形成小空泡。

作者認為PC出現空泡征的病理基礎可能是PC在肺內形成肉芽腫，內可有干酪樣壞死，并形成小空泡。PC的空泡多數出現在最大徑>3cm的團片狀實變陰影中，這與發生在早期腫瘤的空泡現象不同。本組資料65例PC患者中共有12例出現空泡征，其中有2例單獨出現空泡征象且空泡發生在結節或腫塊型PC中，這種影像表現和肺癌鑒別困難。

3.3 關于同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征象 本資料中有10例非結節腫塊型PC患者在胸部CT上有同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存的現象，作者認為這可能是PC一種特殊的影像征象。PC的影像表現反映病理改變，最終取決于機體免疫狀況和病變的進展。免疫功能健全者，在肺內形成肉芽腫，病灶內可有干酪樣壞死，并形成小空泡。免疫功能抑制或低下者，在病原體周圍發生炎癥反應，肺泡實變，或為肺內病灶播散，表現為廣泛肺泡實變，均可在實變陰影中出現空氣支氣管征。根據PC病變的進展，一般早期是膠樣病變，晚期則為肉芽腫形成及纖維結締組織病灶，均可在病變組織中查見隱球菌病原體。PC患者初始呈現的實變影和結節影經治療后可演變為空洞影、纖維化病灶或支氣管擴張，這種特殊的影像學變化反映了PC病灶從炎性滲出、肉芽腫性增生至壞死液化的病理演變過程。

作者對本組資料影像特點分析時，通過連續層面觀察和對照比較同層面支氣管斷面管徑大小等方面，已經排除空泡為擴張支氣管的掃描斷面的可能。但是本資料中PC的胸部CT影像上同一病灶內并存空氣支氣管征和空泡征現象的病例數量不多，且回顧性分析時對病灶內出現空氣支氣管征和空泡征對應標本的病理學證據研究相對不足；另一方面，作者未檢索和查閱到肺部其它疾病有空氣支氣管征和空泡征并存現象的論述報道，并不能說明肺部其它疾病未出現該種現象，這尚需進一步研究和臨床驗證。

既往文獻［2，6-7］對PC影像中出現暈征、分葉、空氣支氣管征、空泡征、血管強化征等已有描述，但未對同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存的現象進行具體研究；本組10例經病理證實的非結節腫塊型PC在胸部CT影像上同一病灶內空氣支氣管征和空泡征并存，結合其病理學變化，作者認為這可能是非結節腫塊型PC一個特殊的CT征象，在PC與其它肺部病變的鑒別上可能具有一定的診斷價值。

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Objective To investigate the value of air bronchogram and vacuole sign coexistence in CT diagnosis of non-nodular or mass type pulmonary cryptococcosis. Methods The CT images of 65 PC patients were retrospectively analyzed which were conf i rmed by biopsy or surgical pathology，the CT characteristics of PC patients were evaluated，especially air bronchogram and vacuole sign coexistence. Results Of the 65 PC patients，41 cases were non-nodular or mass type，the air bronchogram and vacuole sign coexistence were found in 10 cases in CT images，the occurrence rate was 24.4%.According to the CT images，the PC could be divided into 3 types：nodule or mass type，patchy inf i ltration type，mixed type.The phenomenon were presented in patchy inf i ltration type 6 cases and in mixed type 4 cases，did not appear in the nodule or mass type. These lesions were located in the right lower lobe and the left lower lobe，each had 5 cases（n=5）.When air bronchogram appeared，the bronchial wall was smooth without local expansion，narrow or tortuosity. When vacuole sign appeared，7 cases had single vacuole and 3 cases had multiple vacuoles.2 cases with vacuoles were scattered distributed，1 case with vacuoles was partially fused in the others.The relationship between the two was that the vacuoles were located in the distal end of the bronchus in 7 cases，proximal in 1 case，parallel in 2 cases.The vacuoles and the bronchus were not connected.The diameter of the vacuole was greater than bronchial lumen. Conclusion Air bronchogram and vacuole sign coexistence may be a special CT sign of non-nodular or mass type PC，which may have a great value in differential diagnosis of PC and the other pulmonary lesions.

Pulmonary cryptococcosis Air bronchogram Vacuole sign Computed tomography

312000 紹興文理學院附屬醫院放射科（姚克林 夏瑞明 王亮）

310016 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院影像科（胡紅杰 胡吉波）

*通信作者