右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛效果

章益平 樓 正

右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛效果

章益平 樓 正*

目的 探討右美托咪定復合羅哌卡因行腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者圍術期鎮痛效果的影響。方法 選取2014年11月至2015年12月擇期于全身麻醉（全麻）下行LC的患者60例，術后均使用靜脈自控鎮痛（PCIA）?；颊唠S機分為三組：未行TAP阻滯對照組（CON組）、右美托咪定復合羅哌卡因TAP阻滯組（DEX組）及單純羅哌卡因阻滯組（TAP組）。術中分別于入室后（T0）、切皮時（T1）、手術開始后30min（T2）、手術結束（T3）四個時間點記錄患者平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）；統計手術時間、麻醉維持所用丙泊酚與舒芬太尼總量。術后記錄2h、6h、12h、24h五個時間點患者Ramsay鎮靜評分、靜息時與咳嗽時VAS評分，并記錄患者PCIA首次按壓時間（T），24h內有效按壓次數（D1）、實際按壓次數（D2）及PCIA裝置內舒芬太尼用量（V）。結果 與CON組比較，DEX組與TAP組患者術中丙泊酚與舒芬太尼的使用量明顯降低，且DEX組降低更明顯（P<0.05）；除DEX組患者術中HR有所減慢外，各組患者血流動力學基本保持穩定。術后2h，DEX組患者Ramsay鎮靜評分高于其他兩組（P<0.05），余時間點無明顯差異；術后2h、6h、12h，DEX組與TAP組患者靜息時與咳嗽時VAS評分均低于CON組（P<0.05）；術后12h、24h，DEX組患者咳嗽時VAS評分低于TAP組（P<0.05）。較TAP組，DEX組患者24h內PCIA有效按壓次數（D1）、實際按壓次數（D2）與舒芬太尼使用總量（V）均顯著降低（P<0.05）。結論 右美托咪定復合羅哌卡因可增強TAP阻滯在LC患者圍術期的鎮痛效果，并降低麻醉與鎮痛藥物的使用量。

右美托咪定 羅哌卡因 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡膽囊切除術

腹橫肌平面（TAP）是腹壁外側腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層，內含T7~T12及L1脊神經根分支，將局麻藥注入TAP可抑制腹壁前外側皮膚的疼痛感覺。近年，隨著超聲可視化技術在麻醉與疼痛領域的不斷普及，超聲引導下TAP阻滯技術成為多種腹部手術圍術期重要鎮痛方式。右美托咪定是目前臨床廣泛使用的新型鎮靜藥物之一，其通過選擇性激動α2受體產生類似自然睡眠的鎮靜效果，易喚醒且具一定鎮痛效果。許多研究已證實右美托咪定復合各類局麻藥可增強多種神經阻滯的效果，表現為縮短感覺神經與運動神經阻滯的起效時間，并延長兩者的持續時間等［1］。右美托咪定與TAP阻滯技術的聯合使用亦有較多研究報道，但此類研究多關注于下腹部手術與術后鎮痛方面［2］。本研究旨在探討右美托咪定聯合TAP阻滯麻醉對腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者圍術期的鎮痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年12月擇期行全身麻醉（簡稱全麻）下LC患者60例，ASAⅠ~Ⅱ級，男38例，女22例，年齡25~60歲，BMI 20~30 kg/m2。排除標準：局麻藥過敏、注射部位感染、凝血功能異常、嚴重肝腎功能不全、既往腹部手術史、拒絕靜脈自控鎮痛（PCIA）和語言溝通障礙者。將入選患者隨機分為三組：未行TAP阻滯對照組（CON組）、右美托咪定復合羅哌卡因TAP阻滯組（DEX組）與單純羅哌卡因阻滯組（TAP組），每組各20例。三組患者年齡、性別比、ASA分級、體重及BMI等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會審核同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁飲食，術前未用藥。入手術室后予常規心電監護，開放上肢靜脈通路，預先輸注乳酸鈉林格注射液6~8ml/kg。麻醉誘導采用依次靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg及羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后行超聲引導下雙側TAP阻滯，方法如下：患者取仰臥位，消毒鋪巾，將無菌手術貼膜包裹6~13MHz高頻探頭緊貼肋緣下平行放置，沿肋緣向外側腋中線方向移動，至獲得清晰TAP圖像；使用20G穿刺針，采用平面內技術，由探頭內側進針，超聲實時引導下將針頭定位于TAP，回抽無氣、血后，DEX組注入0.25%羅哌卡因+右美托咪定20μg共20ml，TAP組注入0.25%羅哌卡因20 ml（均使用0.9% NaCl溶液稀釋）；按同法行對側TAP阻滯。麻醉維持采用丙泊酚4~8mg/（kg·h）持續泵注與舒芬太尼5~10μg單次追加全憑靜脈麻醉。術中CO2氣腹腹內壓控制在<15cm H2O，PETCO2維持于35~45mmHg。所有患者術后均予PCIA，配方：舒芬太尼200μg融入200 ml生理鹽水；參數設置：背景劑量無，單次劑量2ml，鎖定時間5min，1h限量12ml。

1.3 觀察指標 術中：記錄入室后（T0）、切皮時（T1）、手術開始后30min（T2）、手術結束（T3）四個時間點患者的平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）；并記錄手術時間、麻醉維持所使用的丙泊酚與舒芬太尼總量。術后：記錄術后2h、6h、12h、24h五個時間點患者的Ramsay鎮靜評分（評分標準：1分：焦慮，躁動不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令有反應；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲說話反應敏感；5分：嗜睡，對上述刺激反應遲鈍；6分：嗜睡，對上述刺激無反應）；靜息時與咳嗽時VAS評分（評分標準：0分為無痛；10分為劇痛）。記錄各組患者PCIA首次按壓時間（T），以及24 h內有效按壓次數（D1）、實際按壓次數（D2）與舒芬太尼使用總量（V）。觀察并記錄患者術后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、內臟損傷等并發癥的發生情況。整個試驗過程中，對麻醉實施者與數據采集者間均行設盲處理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-Q檢驗；組內比較采用配對t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術中血流動力學變化情況 見表1。

2.2 各組患者手術時間與術中麻醉藥物使用量的比較 見表2。

表1 各組患者術中血流動力學變化情況（x±s）

表2 各組患者手術時間與術中麻醉藥物使用量的比較（x±s）

2.3 各組患者Ramsay評分與VAS評分的比較 見表3。

表3 各組患者Ramsay評分與VAS評分的比較（x±s）

2.4 各組患者PCIA使用情況的比較 見表4。

表4 各組患者PCIA使用情況的比較（x±s）

2.5 術后情況 術后CON組患者發生惡心5例、嘔吐2例，DEX組與TAP組均僅發生惡心2例，差異有統計學意義（P<0.05）。三組患者均無尿潴留、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、內臟損傷等不良反應發生。

3 討論

TAP阻滯技術最早在2001年由Rafi等提出，其經典入路為petit三角，即由背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰三角，通過穿刺針突破腹外斜肌與腹內斜肌的雙次突破感作為穿刺成功的標志。Lancaster等［3］系統性回顧分析了7個TAP阻滯相關研究，發現其具有更好的術后鎮痛效果且降低術后并發癥發生率。但傳統盲穿法具有以下缺點，如穿刺針易進入腹腔甚至損傷臟器，患者肥胖程度對其成功率影響較大，此外，有研究發現其阻滯平面僅限于T10~L1水平，故難以滿足LC等上腹部手術［4］。近年來，超聲技術在麻醉領域不斷推廣，現已將其廣泛應用神經阻滯、動靜脈穿刺等有創操作，以及術中麻醉監測，如肺超聲、經食管超聲心動圖（TEE）等。在此背景下，Hebbard等［5］首次報道了超聲引導肋緣下TAP阻滯技術，與傳統方法比較，其操作更為簡便快捷，且幾乎可避免穿刺針進入腹腔等的發生，而且，其阻滯平面可達T7水平，故適用于LC的圍術期鎮痛。本研究即采用超聲引導肋緣下TAP阻滯方法，發現較未行TAP阻滯對照組，DEX組與TAP組患者在術中與術后具有更好的鎮痛效果，不僅減少術中麻醉藥物與術后鎮痛藥物的用量，也降低了術后惡心、嘔吐的發生率，利于患者術后快速康復。

右美托咪定是目前廣泛用于臨床的一種新型鎮靜劑，具有鎮痛、抗交感神經及呼吸抑制輕等諸多優點。近年，有臨床研究將右美托咪定作為局麻藥佐劑使用，發現其可增強各種神經阻滯的效果［2］。其作用機制尚不明確，可能是通過緩解炎癥反應、改善微環境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷痛覺傳導通路及抑制陽離子超極化等多種途徑發揮作用。不同于上述某特定神經或表淺神經叢阻滯，如腰叢神經阻滯，TAP阻滯需通過較大劑量局麻藥在目標腔隙內擴散以發揮其神經阻滯效果。有許多TAP阻滯相關研究所使用的羅哌卡因或布比卡因濃度多>0.375%，且雙側注射總量可達60 ml，換算后局麻藥劑量為225 mg，遠超其安全劑量。Griffiths等將2.5 mg/kg羅哌卡因用于TAP阻滯，發現30例患者中有3例出現口周感覺異常、口齒不清等輕微局麻藥中毒癥狀，通過測定血藥濃度，發現其濃度已達中毒閾值。李露等［6］研究則發現右美托咪定搭配羅哌卡因用于臂叢神經阻滯，可將其半數有效濃度降低27.3%。由此可見，局麻藥復合右美托咪定可在保證其效果的基礎上降低其劑量。本研究中TAP組使用0.25%羅哌卡因每側20ml的劑量，術后12h、24h患者咳嗽時疼痛感較明顯，而DEX組復合使用右美托咪定后TAP阻滯鎮痛效果則較為理想。此外，TAP阻滯不能用于抑制LC術后內臟痛與肩部放射痛等，而右美托咪定通過緩慢吸收入血或許可緩解上述疼痛，加之PCIA與術后非甾體抗炎藥的使用，進一步體現多模式聯合鎮痛的優越性。

［1］ Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study.Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

［2］ 周媛,錢家樹,薛靈芝,等.右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸根治術后恢復的影響.中國康復理論與實踐,2014, 20(12):1171-1174.

［3］ Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Br J Anaesth, 2010, 104(4):509-510.

［4］ Hebbard PD, Barrington MJ, Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: description of anatomy and clinical technique.Reg Anesth Pain Med, 2010, 35(5):436-441.

［5］ Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.Anesth Analg,2008,106(2):674-675.

［6］ 李露,王曉林,周海濱,等.右美托咪定局部用藥對羅銀卡因臂叢神經阻滯半數有效濃度的影響.中華麻醉學雜志,2013, 33(3):328-330.

Objective To investigate the perioperative analgesic effects of transverses abdominis plane（TAP）block with dexmedetomidine and ropivacaine on the patients underwent laparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods Sixty patients underwent LC in our hospital were recruited from November 2014 to December 2015，and the patient-controlled-intravenous-analgesia（PCIA）treatment were used for postoperative analgesia. Patients were randomized into three groups：DEX group was given TAP block by injection of dexmedetomidine and ropivacaine，and TAP group only

ropivacaine for TAP block while Con group did not receive TAP. The mean arterial pressure（MAP），systolic blood pressure（SBP）and heart rate（HR）after entering operation room（T0），incision of abdominal skin（T1），30min post-surgery（T2）and at the end of surgery were recorded respectively. The operation time，dosage of propofol and sufentanil during anesthesia maintenance were counted. Ramsay score and pain visual analog scale（VAS）at rest and during coughing were recorded in 2h，6h，12h and 24h after surgery. The fi rst time of PCIA pressing（T），frequencies of effective pressing in 24h PCIA（D1），actual frequencies for PCIA pressing and dosage of sufentanil for PCIA were recorded. Results Compared with CON group，the usage of propofol and sufentanil during the surgery were signif i cantly decreased in DEX group and TAP group，and it was more obvious in DEX group（P<0.05）. The hemodynamic was stable in every group，except that the patients’heart rates were slightly slow in DEX group. Ramsay scores were higher in DEX group than in other groups two hours postsurgery and there was no difference at other time points；VAS scores were lower in DEX group and TAP group than in CON group either the patients were in rest or in cough 2 hours、6 hours and 12 hours postsurgery（P<0.05）；VAS scores were lower in DEX group than in TAP group when patients coughed 12 hours and 24 hours postsurgery. The effective pressure numbers，actual pressure numbers of PCIA and the usage of sufentanil were all signif i cantly decreased 24 houres postsurgery in DEX group than in TAP group（P<0.05）. Conclusions Dexmedetomidine can increase the perioperative analgetic effect of TAP block in laparoscopic cholecystectomy and decrease the usage of the anesthetics and analgesic.

Dexmedetomidine Ropivacaine Transverses abdominis plane block Laparoscopic cholecystectomy

310003 浙江省人民醫院

*通信作者