互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)在結(jié)核病患者治療管理中應(yīng)用情況的初步分析

房宏霞 秦玉寶 劉昌偉 陳智聰 嚴(yán)新鳳 余文龍 張明傳 賴鏗

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·論著·

互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)在結(jié)核病患者治療管理中應(yīng)用情況的初步分析

房宏霞 秦玉寶 劉昌偉 陳智聰 嚴(yán)新鳳 余文龍 張明傳 賴鏗

目的 初步分析互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用情況。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，選取深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心2017年1月1日至2017年4月30日登記治療的肺結(jié)核患者為研究對象，共納入182例。收集并分析不同特征患者在視頻督導(dǎo)系統(tǒng)上傳服藥的記錄情況。結(jié)果 182例研究對象，服藥次數(shù)為7841次，在系統(tǒng)中上傳服藥信息6000次(76.5%，6000/7841)，其中5043次(84.1%，5043/6000)是在發(fā)送提醒信息之后上傳。服藥視頻上傳率與性別、年齡、民族和治療種類有關(guān)：女性的上傳率為79.8%(1839/2305)，高于男性的75.2%(4161/5536)(χ2=19.34，P<0.01)；20～39歲組上傳率為77.2%(5205/6745)，高于19歲以下組的71.6%(293/409)(χ2=11.55，P=0.003)；少數(shù)民族患者上傳率為72.4%(870/1201)，低于漢族的77.3%(5130/6640)(χ2=13.15，P<0.01)；復(fù)治患者上傳率為96.6%(28/29)，高于初治患者的76.4%(5972/7812)(χ2=6.50，P=0.011)。結(jié)論 大部分肺結(jié)核患者能接受并按要求配合互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)；需要加強(qiáng)對20～39歲以外人群、男性、少數(shù)民族、初治患者督導(dǎo)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

結(jié)核，肺； 病例管理； 數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)； 視頻督導(dǎo)

結(jié)核病患者對治療的不依從已經(jīng)成為全球結(jié)核病控制工作的一大挑戰(zhàn)[1]，患者治療依從性也成為影響患者治療成功的關(guān)鍵因素[2]。為提高患者治療依從性，WHO建議由醫(yī)務(wù)人員或由被患者認(rèn)可且接受醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和監(jiān)督的督導(dǎo)人員提供直接面視下短程化療(DOTS)[3]。深圳市充分落實(shí)DOTS，對結(jié)核病患者采用電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理的方法，患者可以通過全市聯(lián)網(wǎng)的深圳市慢性病管理系統(tǒng)，持電子服藥卡在市內(nèi)任一社區(qū)健康服務(wù)中心取藥、服藥，未按時(shí)取藥者將由社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生采用電話或上門督導(dǎo)訪視，并在系統(tǒng)中記錄訪視情況。2017年1月1日起，深圳市龍華區(qū)在原有電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理基礎(chǔ)上，采用《關(guān)愛TB結(jié)核病患者信息管理系統(tǒng)》(簡稱“信息管理系統(tǒng)”)，通過手機(jī)應(yīng)用程序(application，App)與微信公眾號，對新登記治療管理的肺結(jié)核患者探索采用手機(jī)視頻錄制服藥過程替代在社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生面視下服藥，即開展互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)(video observed therapy，VOT)的方法。本研究收集并初步分析深圳市龍華區(qū)實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)VOT 4個(gè)月來的患者治療管理情況，探索該方法在提高患者治療依從性方面的作用。

對象和方法

1.對象：采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，以深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心2017年1月1日至2017年4月30日登記治療的肺結(jié)核患者為研究對象。共登記并治療管理肺結(jié)核患者224例，納入研究者182例(81.3%)，未納入者42例(包括無智能手機(jī)11例、年齡超過60歲4例、27例拒絕配合；占18.7%)。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心倫理委員會審核，經(jīng)研究對象知情同意，在研究過程中遵守倫理學(xué)道德法則。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有具備錄像功能的智能手機(jī)；②年齡在60歲以下，能獨(dú)立操作服藥視頻錄像過程和經(jīng)培訓(xùn)能操作上傳服藥信息；③愿意加入研究并配合開展VOT。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①無智能手機(jī)；②年齡在60歲以上；③拒絕配合。患者診斷和治療方法依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》執(zhí)行。患者均采用每日服藥的方法進(jìn)行治療。

3.信息管理：信息管理系統(tǒng)由北京福樂云數(shù)據(jù)科技有限公司研發(fā)，在系統(tǒng)的組織架構(gòu)層面設(shè)置三級不同功能的督導(dǎo)管理角色，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者和管理者數(shù)據(jù)的共享互通。深圳市龍華區(qū)采用該系統(tǒng)的手機(jī)App+微信公眾號版。該系統(tǒng)具有患者服藥管理、訪視管理、復(fù)診管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4個(gè)核心功能。(1)服藥管理：系統(tǒng)中可設(shè)置用藥方案、服藥時(shí)間、復(fù)查時(shí)間等提醒信息，患者可自行修改提醒時(shí)間；提醒信息通過微信公眾號推送到患者手機(jī)微信。患者服藥時(shí)錄制服藥視頻并將服藥信息上傳到系統(tǒng)(不上傳視頻，只上傳服藥信息)。患者上傳服藥數(shù)據(jù)后該日期為綠色，未上傳為紅色，督導(dǎo)員可以通過顏色了解患者每日服藥情況。患者未按時(shí)上傳信息，則在設(shè)定時(shí)間3 h后系統(tǒng)會再次推送服藥提醒信息給患者，同時(shí)推送到督導(dǎo)員手機(jī)App上。(2)訪視管理：在系統(tǒng)中可設(shè)定患者訪視計(jì)劃，系統(tǒng)按計(jì)劃對三級督導(dǎo)員及患者發(fā)送訪視提醒。訪視后督導(dǎo)員在App中填入訪視記錄。如發(fā)現(xiàn)患者未按時(shí)上傳服藥信息，督導(dǎo)員可自行增加訪視計(jì)劃。(3)復(fù)診管理：系統(tǒng)可設(shè)置患者復(fù)診計(jì)劃(并注明是否需帶痰)，計(jì)劃復(fù)診前1天系統(tǒng)會提醒患者和督導(dǎo)員。復(fù)診后，醫(yī)生可通過系統(tǒng)向患者及其督導(dǎo)員發(fā)送患者復(fù)診情況及醫(yī)囑。如患者未按時(shí)復(fù)診，系統(tǒng)將自動(dòng)向患者及其督導(dǎo)員連續(xù)發(fā)送3 d(1次/d)復(fù)診提醒。(4)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)本轄區(qū)結(jié)核病患者的數(shù)量、服藥、訪視、復(fù)診等管理情況。

4.患者治療管理：(1)治療前準(zhǔn)備：通過培訓(xùn)和宣傳教育，指導(dǎo)患者手機(jī)App和微信公眾號的使用方法、視頻錄制的要素(包括服用的藥品、服藥過程及咽下過程)，并介紹結(jié)核病防治知識。(2)VOT督導(dǎo)：每次服藥時(shí)，患者自己錄制服藥視頻并存儲在手機(jī)或U盤中供復(fù)診時(shí)查驗(yàn)，通過手機(jī)App或微信公眾號上傳服藥信息。督導(dǎo)員通過手機(jī)App管理患者服藥和隨訪、復(fù)診情況，對患者進(jìn)行隨訪并記錄。患者如在規(guī)定復(fù)診日期前不能按時(shí)復(fù)診，可持電子服藥卡臨時(shí)到深圳市任一社區(qū)健康服務(wù)中心刷卡取藥。患者在治療期間出現(xiàn)任何問題，可通過系統(tǒng)向督導(dǎo)員和治療醫(yī)生反饋。(3)常規(guī)電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)：未納入者，仍采用既往的電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)，即患者每天持卡到深圳市內(nèi)任一社區(qū)健康服務(wù)中心刷卡取藥，向發(fā)藥人報(bào)告不良反應(yīng)情況。患者如未按時(shí)取藥，督導(dǎo)員需訪視患者了解其服藥情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究收集資料包括患者一般信息(性別、年齡、民族、治療分類)及信息管理系統(tǒng)中患者上傳的服藥信息。采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩和檢驗(yàn)比較納入與退出患者年齡差異。采用χ2檢驗(yàn)對比分析納入與拒絕患者的性別、民族、治療分類差異；分析不同特征患者上傳服藥信息情況，計(jì)算OR值及其95%CI值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：納入的182例研究對象中包括男130例(71.4%)，女52例(29.6%)，年齡中位數(shù)27.0(24.0～32.0)歲；初治181例(99.4%)，復(fù)治1例(0.6%)；漢族159例(87.4%)，少數(shù)民族23例(12.6%)。42例拒絕者中男25例(59.5%)，女17例(40.5%)；年齡16～81歲，年齡中位數(shù)38.3(26.0～49.3)歲；初治41例(97.6%)，復(fù)治1例(2.4%)；漢族40例(95.2%)，少數(shù)民族2例(4.8%)。納入者與拒絕者性別、治療分類、不同民族間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=2.27，P=0.132；治療分類：χ2=1.29，P=0.255；民族：χ2=2.14，P=0.144)；納入與拒絕者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.34，P=0.001)，納入者中無60歲以上患者。

2.患者服藥信息上傳總體情況：182例研究對象，服藥次數(shù)為7841次，其中在系統(tǒng)中上傳服藥信息6000次(76.5%，6000/7841)，有1841次(23.5%，1841/7841)服藥信息未上傳。在上傳的服藥信息中有957次(16.0%，957/6000)是在發(fā)送提醒信息之前上傳，5043次(84.1%，5043/6000)為提醒后上傳記錄。

3.不同特征患者服藥信息上傳情況比較：治療期間服藥信息上傳率在不同性別、年齡、民族和治療分類間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性的上傳率是男性的1.21倍(1.11～1.32)；20～歲人群是19歲以下的1.02倍(1.00～1.03)；少數(shù)民族患者是漢族患者的0.81倍(0.72～0.91)；復(fù)治患者是初治患者的8.59倍(1.17～63.10)，見表 1。除復(fù)治患者以發(fā)送服藥提醒時(shí)間前上傳服藥信息為主外，其他特征患者上傳服藥信息多為發(fā)送服藥提醒后。

討 論

深圳市充分落實(shí)DOT這種管理方式能夠獲得患者每天服藥情況，同時(shí)解決了流動(dòng)人口結(jié)核病患者因居住地點(diǎn)或工作地點(diǎn)變更，到某一指定社區(qū)健康服務(wù)中心服藥不方便的難題，也方便了治療醫(yī)生通過電子督導(dǎo)系統(tǒng)隨時(shí)了解患者服藥情況。但這種管理方法也有兩個(gè)弊端，一是患者需每天持卡去社區(qū)健康服務(wù)中心取藥，不僅增加社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生和患者負(fù)擔(dān)，還會增加社區(qū)健康服務(wù)中心其他患者感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)；二是患者一旦忘記取藥，或因臨時(shí)外出來不及辦理請假帶藥手續(xù)，就將面臨斷藥風(fēng)險(xiǎn)。為了更好開展結(jié)核病患者督導(dǎo)管理，盡可能避免其他人群感染和患者出現(xiàn)漏服藥風(fēng)險(xiǎn)，深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心利用信息管理系統(tǒng)，采用VOT方法。該方法實(shí)施4個(gè)月來，取得了一定的效果，81.3%的患者愿意接受VOT督導(dǎo)，其中76.5%的患者服藥信息能通過系統(tǒng)獲得。

表1 不同特征研究對象服藥信息上傳情況比較

VOT與DOT一樣，可以直接看到患者服藥全過程，能獲得治療依從性直接證據(jù)。同時(shí)VOT又優(yōu)于DOT，不需要每次服藥時(shí)醫(yī)患雙方直接見面，在節(jié)省醫(yī)患雙方大量時(shí)間和提高工作效率的同時(shí)，也避免患者為了服藥必須外出而導(dǎo)致的對周圍人群傳播結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。此點(diǎn)諸多研究已經(jīng)予以證實(shí)[4-7]。同時(shí)VOT的這一優(yōu)勢，也明顯優(yōu)于醫(yī)務(wù)人員撥打電話提醒、自動(dòng)電話提醒、短信提醒、SIMmed(手機(jī)自動(dòng)記錄)、SIMpill(電子藥瓶+手機(jī))、電子藥盒等只能獲得治療依從性間接證據(jù)的患者管理方法[8]。

使用VOT也有一些局限性：一是患者需要有具備錄像功能的智能手機(jī)。在肯尼亞內(nèi)羅畢[9]、美國圣地亞哥和墨西哥蒂華納[10]、美國紐約[7]開展這一研究時(shí)，均給患者提供手機(jī)，這無疑需要大量資金支持，且研究過程中也需對手機(jī)使用情況進(jìn)行管理，增加了工作量。筆者研究中只納入擁有智能手機(jī)的患者，這在一定程度上限制了患者的納入，但同時(shí)也節(jié)約了大量的研究資金和智能手機(jī)配發(fā)及管理工作。二是在VOT督導(dǎo)過程中，需要錄制患者服藥視頻，涉及到患者肖像等隱私信息；且在整個(gè)視頻錄制、傳輸和讀取過程中，尤其是在信息管理系統(tǒng)沒有足夠加密等保護(hù)措施的情況下，服藥視頻都會存在外泄的風(fēng)險(xiǎn)。視頻一旦外泄，可能會引起不必要的問題。在目前國際上已經(jīng)發(fā)表的研究中，還未見到除了制定相關(guān)工作流程或制度保障患者隱私安全外其他更好的解決辦法。筆者采取服藥視頻由患者自己保管(存入手機(jī)或U盤中)，不需要上傳到系統(tǒng)中，但每次復(fù)查時(shí)需要將上次復(fù)查以來的所有服藥視頻交由一級督導(dǎo)員查驗(yàn)，這大大增加了一級督導(dǎo)員的工作量，且不能規(guī)避患者為了交差，復(fù)制既往服藥視頻充數(shù)的情況，在今后的研究中還需要探索更好的解決辦法。三是研究初始階段三級督導(dǎo)員訪視記錄不完整。在研究初期，系統(tǒng)中訪視記錄填寫前提是患者對三級督導(dǎo)員的訪視情況予以確認(rèn)。由于醫(yī)生電話隨訪后患者常不能及時(shí)確認(rèn)督導(dǎo)訪視情況，導(dǎo)致三級督導(dǎo)員無法及時(shí)填入訪視結(jié)果，時(shí)間過長會導(dǎo)致三級督導(dǎo)員忘記補(bǔ)充訪視結(jié)果。發(fā)現(xiàn)這一問題后，研究人員與系統(tǒng)開發(fā)工程師聯(lián)系，于2017年2月底更新了督導(dǎo)管理功能，增加了三級督導(dǎo)員訪視小貼紙，在患者未能及時(shí)確認(rèn)督導(dǎo)訪視時(shí)，三級督導(dǎo)員可以在小貼紙中記錄訪視結(jié)果。由于研究初期訪視記錄不完整，導(dǎo)致無法對未上傳服藥信息患者治療依從性進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)(患者服藥后忘記上傳服藥信息，也會導(dǎo)致系統(tǒng)信息缺失，這種情況只能通過三級督導(dǎo)員電話訪視記錄來判斷患者的治療依從性)。

與國際上已經(jīng)發(fā)表的一些只納入治療依從性好的患者、樣本量不足100例的研究[4-5，11-12]相比，筆者本次研究在納入研究對象時(shí)不考慮其治療依從性情況，治療開始時(shí)就開展VOT督導(dǎo)，對所有符合條件的患者均納入，目前已納入182例患者，且研究對象還在持續(xù)納入中，這種患者納入方法和大的樣本量能更大程度地避免患者的選擇偏倚，為結(jié)果外推提供更有力證據(jù)。

本研究結(jié)果表明，20～39歲、女性、漢族及復(fù)治患者對VOT督導(dǎo)顯示了更高的依從性。這可能是因?yàn)?0～39歲人群是使用智能手機(jī)的最大群體，對微信等新事物的接受程度較高，這種督導(dǎo)方法更易于被其掌握。女性相對于男性來說更細(xì)心，做事更有耐心，這可能是其依從性高的一個(gè)原因。與少數(shù)民族相比，漢族人對漢字材料接受起來更容易，而一些少數(shù)民族患者，尤其是對漢語聽說和漢字讀取不很熟練的少數(shù)民族患者，在使用漢字界面系統(tǒng)程序時(shí)還存在一些困難。復(fù)治患者因既往治療過，再次治療時(shí)會更認(rèn)真，更易于按要求執(zhí)行。20～39歲以外人群、男性、少數(shù)民族、初治患者對VOT督導(dǎo)的依從性略低，對他們進(jìn)行VOT管理時(shí)，需要加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。目前國際上發(fā)表的研究中，未見到關(guān)于使用VOT的影響因素的報(bào)道，本研究結(jié)果中也只采用單因素分析的方法初步分析了不同性別、年齡、民族和治療分類患者對VOT督導(dǎo)的依從性，結(jié)果對加強(qiáng)患者分類指導(dǎo)方面具有一定指導(dǎo)意義，但因單因素分析本身固有缺陷，不能控制混雜因素的干擾，更深入的分析還有待于延長研究時(shí)間和擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行。

在本研究中也發(fā)現(xiàn)了一些不足：一是系統(tǒng)中的患者復(fù)診管理還沒有使用起來，醫(yī)生接診患者、記錄復(fù)診情況和開具處方均在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行，在本研究的患者管理系統(tǒng)錄入患者隨訪信息，屬于醫(yī)生額外的工作，還沒有得到醫(yī)生更廣泛的認(rèn)可，還需要進(jìn)行兩個(gè)系統(tǒng)整合或進(jìn)一步做醫(yī)生工作；二是目前患者服藥視頻的審核是在其復(fù)診時(shí)由一級督導(dǎo)員進(jìn)行，在審核時(shí)督導(dǎo)員更多地關(guān)注了視頻數(shù)量與服藥次數(shù)是否符合，沒有也很難逐一識別出這些服藥視頻中是否存在復(fù)制既往視頻的情況，如何保證服藥視頻與上傳的服藥信息一一對應(yīng)，是未來要研究的重點(diǎn)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)VOT督導(dǎo)可以獲得患者治療依從性直接證據(jù)，且實(shí)施起來方便、直接、節(jié)省時(shí)間；20～39歲的結(jié)核病患者對VOT的接受和配合程度較高。VOT也許可以替代DOT成為結(jié)核病患者治療管理的最佳方法。

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(本文編輯：李敬文)

Preliminary analysis of video observed therapy for management of tuberculosis patients by internet and mobile phones in Longhua District of Shenzhen City

FANG Hong-xia, QIN Yu-bao, LIU Chang-wei, CHEN Zhi-chong, YAN Xin-feng, YU Wen-long, ZHANG Ming-chuan, LAI Keng.

Department of Tuberculosis Prevent and Control, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

QIN Yu-bao, Email: qyb0033@163.com

Objective To analyze the application of video observed therapy (VOT) for management of tuberculosis patients by internet and mobile phones. Methods In this prospective cohort study, the 182 pulmonary tuberculosis patients who were registered, treated and supervised with VOT in the Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control from January 1st to April 30th, 2017 were enrolled. The medicine record in system of VOT was collected and analyzed. Results The 182 patients in the study had 7841 times of medication administration. The times uploaded in the system were 6000 (76.5%, 6000/7841); however, of which 5043 medication times (84.1%, 5043/6000) were uploaded after sending reminders. The upload medication rates in VOT system were significantly different between the groups of different gender, age, ethnic and kinds of treatment: The upload medication rate in females was 79.8% (1839/2305), higher than 75.2% (4161/5536) of males (χ2=19.34,P<0.01); the rate in 20-39 years age group was 77.2% (5205/6745), higher than 71.6% (293/409) of under 19 years age group (χ2=11.55,P=0.003); the rate in ethnic minority was 72.4% (870/1201), lower than 77.3% (5130/6640) of ethnic Han (χ2=13.15,P<0.01); the rate in retreated patients was 96.6% (28/29), higher than 76.4% (5972/7812) of initially treated patients (χ2=6.50,P=0.011). Conclusion Most pulmonary tuberculosis patients can accept and comply with VOT supervision as required. Additional training and guidance should be given to the patients not aged 20-39 years, males, ethnic minority patients and the initially treated cases undergoing VOT surveillance.

Tuberculosis, pulmonary; Case management; Database management system; Video observed therapy

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.004

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金指令性課題項(xiàng)目(C2016038)

518110 廣東省深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心結(jié)核病防治科(房宏霞、余文龍、賴鏗)，門診部(秦玉寶、張明傳)，中心主任辦公室(劉昌偉、陳智聰、嚴(yán)新鳳)

秦玉寶，Email：qyb0033@163.com

2017-05-17)